張 群 李多杰

·個 案·

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌2例病例報道并文獻復習

張 群1李多杰2

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌是一種臨床罕見的甲狀腺惡性腫瘤，其惡性程度高，侵襲力強，臨床上早期診斷困難，根治手術難度較大，預后極差，中位生存期約6個月。治療上以手術為主。對于不能行手術治療的患者，可行放射治療，放射治療在一定程度上可提高局控率，化療方面沒有顯示明顯的優(yōu)勢。

甲狀腺；癌；鱗狀細胞

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌(Primarry squamous cell carcinoma of thyroid gland，PSCCT)臨床較罕見，根據(jù)文獻報道其占甲狀腺惡性腫瘤的0.2%～1.1%左右，多發(fā)于女性，男女發(fā)病比約1∶2[1]。由于PSCCT患者早期無特異性癥狀及體征，診斷較困難，所以大多數(shù)患者就診時已發(fā)展為中晚期。而且PSCCT惡性程度高，進展迅速，易侵犯臨近組織器官，根治手術難度較大，預后極差。目前無公認的標準治療方案。近期，我科收治PSCCT患者2例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1，女，35歲。因左頸腫塊兩月，聲嘶伴頸部疼痛1周，于2015年10月27日收住入院。患者于2015年8月發(fā)現(xiàn)左頸部無痛性腫塊，約鴿子蛋大小，未予特殊診治，后出現(xiàn)左頸部疼痛伴聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無呼吸困難，KPS評分80分。體格檢查：左頸部觸及直徑約4 cm腫塊，質地中等，邊界不清，較固定，壓痛明顯。頸部彩超示緊貼甲狀腺左側葉下方見3 cm×4 cm的以實質為主的混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，部分區(qū)域與氣管環(huán)分界不清，左側頸根部見0.5 cm×1.0 cm的淋巴結，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，皮髓質分界欠清。頸部+胸部增強CT示(圖1A)甲狀腺左側葉甲狀腺癌影像，并向下生長，突入上縱隔，氣管及食管受壓移位，肺部無明顯異常。電子鼻咽喉鏡提示左側聲帶麻痹。支氣管鏡示氣管可見多個結節(jié)樣肉芽，考慮腫瘤侵犯可能。胃鏡未見明顯異常，患者甲狀腺功能正常。腫塊細針穿刺病理檢查示鱗狀細胞癌(Squamous cell carcinoma，SCC)(圖1C)。因不可切除的氣管和大血管的受侵，無手術指征。于2015年11月起行根治性調強放療：PGTV：66 Gy/33F；PCTV：54 Gy/33F，“多西他賽+奈達鉑”方案同步化療3周期。放療后1月余復查頸部CT腫塊較前明顯縮小(圖1B)，患者聲嘶癥狀較強改善明顯，隨后行“多西他賽+奈達鉑”方案輔助化療3周期，末次化療結束時間為2016年6月8日。放療后6個月患者出現(xiàn)進行性吞咽困難伴聲嘶及飲水嗆咳，頸部CT示食管受侵，無明顯遠處轉移。并于2個月后死亡，生存期11個月。

圖1 頸部CT及穿刺組織病理結果Figure 1 The neck CT and pathological results of tissue biopsyNote：A.Before radiotherapy；B.One month after radiotherapy；C.Pathologic findings of the thyroid mass.

病例2，女，53歲。健康體檢時頸部彩超發(fā)現(xiàn)左側甲狀腺區(qū)占位，于2015年12月25日收住入院?；颊邿o咽部不適，無聲嘶及嗆咳，無吞咽困難，無呼吸困難。體格檢查：甲狀腺左葉中下極可觸及一直徑約4 cm大小腫塊，質稍硬，活動度尚可，邊界清。術前頸部彩超示緊貼甲狀腺左側葉下極探及3.5 cm×4.7 cm實質性低回聲，外形規(guī)則，界欠清，血流信號不豐富；雙側頸部未探及明顯腫大淋巴結。后擬行甲狀腺腫塊切除術，術中見腫塊位于左甲狀腺下極，直徑約7 cm×6 cm×5 cm大小，質硬，界欠清，延伸至胸骨后。完整切除左甲狀腺葉快速冰凍切片提示左甲狀腺低分化癌，繼續(xù)行“對側腺葉近全切+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術”。術后病理(圖2A)：(左側甲狀腺)低分化癌，傾向為SCC；(VI)區(qū)淋巴結陰性(0/3)。進一步免疫組化標記結果(圖2B)：瘤細胞p63(+)、p40(+)、MC(-)、CAL-3(+)、Tg(-)，證實為甲狀腺低分化SCC。術后增強CT(圖2C)示無明顯腫瘤殘留。術后3周行三維適型調強放療，PGTVtb：60 Gy/30F；PCTV：50 Gy/30F，未行術后化療，現(xiàn)隨訪8個月，未見局部復發(fā)及遠處轉移，一般情況良好。

圖2 組織病理結果、免疫組化及頸部CTFigure 2 Pathologic findings，immunohistochemistry and CTNote：A.Postoperative pathological results；B.Immunohistochemistry；C.CT of Postoperation.

2 討論

甲狀腺組織內無鱗狀上皮細胞成分，故PSCCT組織來源存在很大爭議，目前主要有三種理論：(1)甲狀腺濾泡上皮的鱗狀化生惡變；(2)甲狀腺胚胎發(fā)育過程中舌管、腮弓等殘體組織中殘留的鱗狀上皮惡變；(3)甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡狀癌等去分化形成。大部分專家及學者比較傾向于前兩種理論。

該病的初始癥狀多為頸部單發(fā)無痛性腫塊，質硬、邊界不清，生長迅速，易侵犯鄰近組織器官，早期可出現(xiàn)淋巴結轉移，遠處轉移多發(fā)生于腫瘤晚期，該病主要以局部癥狀為主。由于腫瘤的無痛性，常不易發(fā)現(xiàn)，當出現(xiàn)聲嘶、飲水嗆咳、呼吸困難等癥狀時，已是腫瘤侵犯周圍組織器官的晚期表現(xiàn)。本病患者的甲狀腺功能檢查一般正常，放射性核素檢查見冷結節(jié)或涼結節(jié)。甲狀腺彩色超聲可見低回聲結節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，界限不清，結節(jié)內可見點狀鈣化灶，CDFI可見明顯血流信號。CT檢查可明確腫塊大小、邊界及淋巴結轉移情況，對甲狀腺內微小結節(jié)，細小鈣化的診斷均有較高的靈敏度[2]，MRI檢查可清楚顯示腫瘤與周圍軟組織關系。

繼發(fā)性甲狀腺鱗癌的發(fā)生率是原發(fā)性甲狀腺鱗癌的10倍，大多來源于其他器官轉移[3]。所以診斷PSCCT，首先要排除全身其他部位SCC的轉移及其鄰近臟器的直接浸潤，還需要與甲狀腺內胸腺癌、胸腺樣甲狀腺癌相鑒別。胸腺樣甲狀腺癌CD5通常表達陽性，而PSCCT表達陰性。甲狀腺B超、CT、MRI檢查可明確病變的部位、范圍、周圍鄰近器官侵犯情況，PET-CT檢查有助于了解局部與全身受累情況，指導后續(xù)治療方案的選擇。影像學檢查只是輔助診斷，最后的確診尚需細針穿刺細胞學和組織病理學來明確，必要時加做免疫組化，CK7、CK9、TTF、p53等有助于鑒別和確診。

對于本病的治療，目前尚無標準的治療方案，但多數(shù)學者認為單一治療手段很難達到根治腫瘤的目的，積極的外科手術加術后放射治療是最為有效的治療方案[4-5]。首先，手術是治療PSCCT的基石，但由于本病侵襲性生長，患者很少能獲得根治性切除，文獻報道大多患者主要死于局部氣道的并發(fā)癥，因此有學者建議，即使對于廣泛期病例，只要技術上可行，仍應行腫瘤切除及受累氣道重建術[6]。相關文獻報道PSCCT患者術后給予腫瘤區(qū)60 Gy/30F，選擇性淋巴引流照射54 Gy/30F能顯著提高患者局部控制率[7]。同時另一篇文獻報道一例PSCCT患者因侵及周圍大血管給予單純放療30 Gy/10F，患者生存期在1年以上，局部一直未復發(fā)，最后因遠處轉移而死亡[8]。所以個人建議對于喪失手術機會而沒有遠處轉移的患者應首選放射治療，根據(jù)腫瘤大小及淋巴結轉移情況，酌情化療。目前PSCCT放療有兩種方式，常規(guī)分割放療60 Gy/30F和大分割放療30 Gy/10F，但多傾向于選擇常規(guī)分割放療。患者一般狀況允許的條件下放療前應行胃腸造瘺，保正營養(yǎng)，以提高患者放療耐受性。對于腫瘤較大侵及氣管的患者，放療前應行氣管造瘺，防止放療過程中窒息。而在化療方面，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)阿霉素、博來霉素、順鉑、5-Fu、氮芥、長春新堿、AB-132、阿霉素或環(huán)磷酰胺對于本病收效甚微，并未顯示出明顯生存優(yōu)勢[9]。對于EGFR表達陽性的PSCCT患者，靶向藥物可能是一種潛在的治療方式[10]。

PSCCT好發(fā)于老年女性，青年女性也可見，且后者預后較差，本文中病例1患者較病例2患者預后差。PSCCT患者確診后中位生存期在6個月左右，對于預后的預測，p53和Ki-67的陽性表達可能是預后不良因素，其與低分化甲狀腺癌及術后局部復發(fā)的風險增加有關[11]。張永俠等[4]對28例PSCCT回顧性分析顯示：影響患者生存的獨立危險因素為原發(fā)灶的直徑及治療方式，而與腫瘤是否侵犯食管無關。

綜上所述，PSCCT是一種罕見的惡性腫瘤，病情發(fā)展迅速，預后極差。如能盡早發(fā)現(xiàn)行擴大根治性手術，并輔以足量精確放療，提高局部控制率，從而能最大限度提高患者生存率。本文例2患者早期發(fā)現(xiàn)給予根治性手術，術后給予放療未化療，目前隨訪13個月未見局部復發(fā)及遠處轉移。

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2 Jang JY，Kwon KW，Sang WK，et al.Primary squamous cell carcinoma of thyroid gland with local recurrence：ultrasonographic and computed tomographic findings[J].Ultrasonography，2014，33(2)：143-148.

3 Syed MI，Stewart M，Syed S，et al.Squamous cell carcinoma of the thyroid gland：primary or secondary disease?[J].J Laryngol Otol，2011，125(1)：3-9.

4 張永俠，張彬，昊躍，等.原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌28例臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(2)：143-147.

5 Tunio MA，Al Asiri M，F(xiàn)agih M，et al.Primary squamous cell carcinoma of thyroid：a case report and review of literature[J].Head Neck Oncol，2012，4：8.

6 Booya F，Sebo TJ，Kasperbauer JL，et al.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid：report of ten cases[J].Thyroid，2006，16(1)：89-93.

7 Merica Shrestha MD，Sridhara SK，Do LJL，et al.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland：A case report and review[J].Head Neck，2013，35(10)：299-303.

8 Sushmita G，Tapesh B，Ashwani S，et al.Palliative radiation in primary squamous cell carcinoma of thyroid：A rare case report[J].Indian Journal of Palliative Care，2013，19(19)：192-194.

9 Makay O，Kaya T，Ertan Y，et al.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid：report of three cases[J].Endocrine Journal，2008，55(2)：359-364.

10 Bonetti LR，Lupi M，Trani M，et al.EGFR polysomy in squamous cell carcinoma of the thyroid.Report of two cases and review of the literature[J].Tumori，2010，96(3)：503-507.

11 Shrestha M，Sridhara SK，Leo LJ，et al.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland：a case report and review[J].Head Neck，2013，35(10)：299-303.

(收稿：2016-06-110)

Primary squamous cell carcinoma of thyroid gland：two cases report and literature review

ZHANGQun1，LIDuojie2

1.Bengbu Medical College，Bengbu 233000，China；2.Department of Radiotherapy，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College

Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland is a rare malignant tumor with strong invasive ability and high malignancy.It is difficult to early diagnose and the radical surgery is hard.The prognosis is very poor with the median survival of six months approximately.The surgery is a primary treatment.For patients who can not be treated by surgery radiotherapy which is a feasble way.Respectively at a certain extent can improve the control rate，however chemotherapy does not show obvious advantages.

Thyroid；Carcinoma；Squamous cell

1.蚌埠醫(yī)學院(蚌埠 233000)；2.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科

張群，女，(1991-)，碩士研究生，從事胸部腫瘤放療的研究。

李多杰，E-mail：liduojie@163.com

R736.1

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.02.012