苗大壯 佟金學(xué) 賈云鶴

·臨床應(yīng)用·

加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值

苗大壯 佟金學(xué) 賈云鶴

目的 探討加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2015年11月—2016年7月我院結(jié)直腸外科收治的86例結(jié)直腸癌患者，分為ERAS組和常規(guī)治療組，分別行腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)和和開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，比較兩組患者一般資料、臨床指標(biāo)、術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果 ERAS組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量與常規(guī)治療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，ERAS組術(shù)后排氣、排便時(shí)間早于后者，術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評(píng)分均低于后者，術(shù)后并發(fā)癥比率低于后者(P<0.05)。結(jié)論 ERAS理念指導(dǎo)下的經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)有助于患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，其進(jìn)一步應(yīng)用需多學(xué)科共同努力。

結(jié)直腸癌；加速康復(fù)外科；圍手術(shù)期；腹腔鏡

近年來，隨著加速康復(fù)外科理念(Enhanced recovery after surgery，ERAS)的不斷發(fā)展，其在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸廣泛。ERAS是指在圍手術(shù)期應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化措施，減少病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)[1]。本研究選取了2015年11月—2016年7月我院結(jié)直腸外科收治的結(jié)直腸癌患者共86例，分為ERAS組和常規(guī)治療組，通過對(duì)比初步探討ERAS理念的優(yōu)劣及臨床應(yīng)用中面臨的問題。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2015年11月—2016年7月我院結(jié)直腸外科收治的結(jié)直腸癌患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表分別納入兩組，ERAS組和常規(guī)治療組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸單發(fā)占位性病變，經(jīng)纖維電子結(jié)直腸鏡取病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌；(2)年齡≤75歲；(3)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查排除腸道局部及全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前無需且未行放療、化療；(5)無嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病；(6)發(fā)育健全，無精神、心理疾病史，能配合完成臨床研究者。該研究由我院倫理委員會(huì)審核通過，所有入選患者均簽署知情同意書并可遵患者意愿隨時(shí)退出研究。

1.2 方法

所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，兩組不同處理方法見表1。疼痛評(píng)分按照VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。研究方法主要參考結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)(2015版)[1]。

表1 兩組患者詳細(xì)處理方法

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的一般情況，包括疾病、性別、年齡、既往疾病史、生化等，手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用，術(shù)后疼痛評(píng)分，術(shù)后第七日白蛋白、前白蛋白水平，術(shù)后并發(fā)癥情況，包括吻合口瘺、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、腸梗阻等的發(fā)生情況。

1.4 研究終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)

患者出院指標(biāo)：(1)體溫正常范圍；(2)已經(jīng)口進(jìn)固體食物，已排氣排便，無需補(bǔ)液治療；(3)應(yīng)用非甾體類止痛藥可控制疼痛；(4)可自行下床活動(dòng)；(5)患者及家屬同意出院。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入選患者一般情況

86例結(jié)直腸癌患者中ERAS組44例，常規(guī)治療組42例，所有患者均采用腹腔鏡下Dixon術(shù)式。ERAS組中，入選患者年齡40～68歲，常規(guī)治療組年齡42～68歲。兩組患者的一般情況見表2，其中，兩組患者的性別、年齡、病種、術(shù)前化驗(yàn)白蛋白、前白蛋白水平、術(shù)前合并不全腸梗阻情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 研究對(duì)象一般情況

2.2 兩組患者各項(xiàng)情況比較

兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比顯示，手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量無明顯差異，而在術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間方面，ERAS組均早于常規(guī)手術(shù)組(P>0.05)，在術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用方面、術(shù)后疼痛評(píng)分方面，ERAS組也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，均優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較顯示，采用ERAS方法均不增加各并發(fā)癥的發(fā)生情況，ERAS組整體并發(fā)癥發(fā)生情況低于常規(guī)治療組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

Note：One patient from group 2 was admitted to hospital due to intestinal obstruction.

2.4 出院前蛋白水平情況

兩組患者均于術(shù)后第七日復(fù)查生化指標(biāo)，兩組蛋白水平比較顯示，術(shù)前白蛋白水平、前白蛋白水平無顯著差異，術(shù)后兩組的指標(biāo)均較術(shù)前下降，而ERAS組出院前的前白蛋白水平均顯著高于常規(guī)治療組(P<0.0001)(表5)。

表5 兩組患者蛋白水平比較

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著人們生活水平的提高，結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，外科手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的主要手段之一。圍手術(shù)期的處理是整個(gè)治療過程的重要組成部分。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡、機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)的陸續(xù)開展，患者對(duì)圍手術(shù)期的生活質(zhì)量要求也不斷提高。ERAS外科治療理念主要包括以下幾個(gè)方面：術(shù)前宣教、改變以往禁食水時(shí)間、不常規(guī)腸道準(zhǔn)備、備皮，微創(chuàng)手術(shù)、溫度調(diào)控、合理液體治療、合理引流，術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛、早期恢復(fù)進(jìn)食、早期活動(dòng)等[2]。本研究初步探討了在ERAS理念指導(dǎo)下的結(jié)直腸癌圍手術(shù)期處理措施與常規(guī)傳統(tǒng)處理方法對(duì)手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥方面的不同影響。

ERAS組術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教告知，并進(jìn)行圍手術(shù)期心理護(hù)理，詳細(xì)介紹快速康復(fù)外科護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)及圍手術(shù)期各個(gè)時(shí)間段需要患者及家屬配合的具體內(nèi)容和方法，減少患者的術(shù)前恐懼及焦慮心理。ERAS的處理方法打破了傳統(tǒng)治療理念，本研究結(jié)果顯示，采用ERAS方法能顯著降低住院費(fèi)用，縮短術(shù)后住院時(shí)間，縮短術(shù)后排氣、排便時(shí)間，且不增加各并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于病人的術(shù)后恢復(fù)。ERAS組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的2例均為超低位吻合，且患者及家屬的保肛意愿十分強(qiáng)烈。常規(guī)治療組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的3例中2例亦為超低位位吻合，1例為低位吻合并伴有糖尿病。研究顯示在病人的營養(yǎng)方面ERAS也表現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)[3]。本研究中ERAS組在術(shù)前按照NRS-2002評(píng)分系統(tǒng)篩查病人，根據(jù)PG-SGA對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)。對(duì)處于營養(yǎng)不良的病人及時(shí)調(diào)整糾正病人的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究中ERAS組術(shù)后第二日開始按照個(gè)體每日所需把腸內(nèi)營養(yǎng)粉配制成液體提供給病人口服，其更貼近自然狀態(tài)下的營養(yǎng)吸收，病人的依從性更好。雖然出院前兩組的白蛋白水平?jīng)]有明顯差異，但是ERAS組出院前的前白蛋白水平明顯高于常規(guī)治療組，其營養(yǎng)儲(chǔ)備功能更好。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時(shí)還注重了患者的體能訓(xùn)練，良好的體能訓(xùn)練不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥的可能[1]，而且與營養(yǎng)支持可能協(xié)同促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)。我國也在2015年公布了ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)的專家共識(shí)[1]。無論是ERAS組還是常規(guī)治療組，均應(yīng)嚴(yán)格的執(zhí)行出院指標(biāo)。對(duì)于懷疑可能存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的病例，一定延遲出院。

腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)近年來得到廣泛認(rèn)可，Meta分析顯示，經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌的ERAS圍手術(shù)期管理能顯著降低住院天數(shù)，并加速術(shù)后恢復(fù)，不論開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，ERAS圍手術(shù)期管理(預(yù)防低溫、無腸道準(zhǔn)備、不留置引流管)較傳統(tǒng)的處理方法均在術(shù)后恢復(fù)方面有顯著優(yōu)勢(shì)[4]。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS圍手術(shù)期處理能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥情況同時(shí)不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[5]。ERAS理念同樣適用于高齡患者，一項(xiàng)針對(duì)高齡患者結(jié)直腸癌手術(shù)ERAS圍手術(shù)期處理研究顯示，對(duì)于年齡>65歲的患者(平均76.18歲)與低年齡組(<65歲，平均55.74歲)在術(shù)后恢復(fù)方面未見顯著差異，ERAS方法同樣能縮短住院天數(shù)，同時(shí)不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。分子研究的結(jié)果顯示，ERAS能減少結(jié)直腸癌手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)，ERAS組的免疫反應(yīng)程度優(yōu)于對(duì)照組[7]。目前國內(nèi)關(guān)于ERAS理念腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌圍手術(shù)期管理的研究較少，而本研究采用了腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的方法，研究結(jié)果表明，ERAS組患者的術(shù)后恢復(fù)方面顯示出了優(yōu)勢(shì)，該理念同樣適用于腹腔鏡下手術(shù)。

此外，我們還應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到ERAS理念涉及到圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)，需要醫(yī)療、麻醉、護(hù)理、患者本人共同參與，相互配合，才能逐步實(shí)現(xiàn)臨床路徑化。結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療是治療的重要組成部分，而后續(xù)的治療、隨訪亦不容忽視，需進(jìn)一步進(jìn)行長期的隨訪觀察，探討ERAS對(duì)患者后續(xù)治療、遠(yuǎn)期的影響情況。

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(收稿：2016-12-03)

The application value of enhanced recovery surgery in perioperative period of Laparoscopic assisted colorectal cancer surgery

MIAODazhuang，TONGJinxue，JIAYunhe

Department of Colorectal Cancer Surgery，Harbin Medical University Cancer Hospital，Harbin 150081，China

Objective The objective of this study was to explore the value of enhanced recovery surgery(ERAS)in perioperative period of laparoscopic assisted colorectal cancer surgery.Methods From November 2015 to July 2016，86 patients with colorectal cancer treated with colorectal surgery were divided into ERAS group and routine treatment group.All patients underwent laparoscopic radical resection of colorectal cancer.The operative situation，postoperative recovery and complications were analyzed in this study.Results There was no difference in the operation time and bleeding volume between the operation group and the conventional treatment group(P>0.05).The postoperative ventilation and defecation time in the ERAS group were earlier than those in the routine treatment group.The postoperative hospital stay and the postoperative pain score were lower than those in the routine treatment group.The rate of postoperative complications was lower than that in the routine treatment group(P<0.05).Conclusion The operation of laparoscopic colorectal cancer under the guidance of ERAS can help patients to recover from hospital，shorten the hospitalization time and reduce the cost of hospitalization.The further application of ERAS should be combined with various disciplines.

Colorectal cancer；Accelerated recovery surgery；Perioperative period；Laparoscope

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科(哈爾濱 150086)

苗大壯，男，(1988-)，碩士，住院醫(yī)師，從事結(jié)直腸癌基礎(chǔ)與臨床相關(guān)的研究。

賈云鶴，E-mail：13945676987@126.com

R735.3+4

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.02.008