張 明 朱信強 丁 闖 孔令永 陳 焰

結直腸癌患者術后預后營養(yǎng)指數(shù)在預后評估中的應用

張 明 朱信強 丁 闖 孔令永 陳 焰

目的 評估結直腸癌患者術后的預后營養(yǎng)指數(shù)(Postoperative prognostic nutritional index，p-PNI)在預后評估中的應用價值。方法 回顧性分析2009年8月—2012年8月間南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院收治的經病理確診為結直腸癌并行結直腸癌根治術的89例患者的臨床資料。根據(jù)患者出院后第一次復診的血常規(guī)及生化檢查結果計算p-PNI。采用受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)計算Youden指數(shù)，以最佳敏感度和特異度組合的PNI值作為PNI分組的分界值。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Cox回歸模型篩選研究p-PNI對結直腸癌患者術后預后的影響。結果 89例結直腸癌患者p-PNI為25.18～60.74(43.81±6.47)?；颊咧心挲g小于70歲、淋巴結轉移數(shù)目小于4個、術前CEA小于5 ng/mL、術中出血量小于150 mL的p-PNI顯著增高(P<0.05)。p-PNI值為43時，Youden指數(shù)最大。數(shù)據(jù)分析顯示p-PNI與患者年齡、淋巴結轉移數(shù)目、術中出血量及術前CEA值具有相關性(P<0.05)。高p-PNI組患者生存率高于低p-PNI組(χ2=15.639，P<0.001)。單因素及多因素分析證實，p-PNI是影響結直腸癌患者預后的獨立因素(HR=2.179，95%CI：1.057～3.561，P<0.001)。結論 p-PNI在結直腸癌患者中是一個獨立的預后影響因素，與結直腸癌患者術后的長期預后相關。

結直腸癌；術后預后營養(yǎng)指數(shù)；預后

結直腸癌是全球癌癥相關死亡的第三大原因[1]。雖然外科手術治療和化療方案都得到了改善，但仍有大量的患者在根治性切除術后復發(fā)，結直腸癌患者的死亡率仍然很高。因此，我們希望找到一種新的檢測方式，可以預測患者的預后。腫瘤的相關因素在以往的報道中受到很多的關注，但討論的焦點還是患者的自身因素為主[2]。其中，預后營養(yǎng)指數(shù)(Prognostic nutritional index，PNI)得到的關注較多，其與患者的營養(yǎng)和免疫狀況相關，在胃腸道手術后用來預測術后并發(fā)癥的風險[3-4]，并與多種類型癌癥的生存率相關[5-6]。然而，大多數(shù)的報告只調查了PNI，對于結直腸癌患者p-PNI與長期預后之間的關系鮮有報道。本文回顧性研究的目的是評估結直腸癌患者p-PNI與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月—2012年8月間南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院收治的經病理確診為結直腸癌并行結直腸癌根治術患者的臨床資料。納入標準：病理診斷確診結直腸癌；入院前未經手術治療；接受結直腸癌根治術R0切除。排除標準：伴有不可切除或遠處轉移病例；出血、穿孔、腸梗阻等急診手術患者；無隨訪記錄患者；入院后未行手術治療僅行化療患者。篩選后共有89例患者納入研究，其中男52例，女37例，年齡35～83(62.74±15.86)歲。本研究獲得南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

資料采集采用專人電話采集及調閱住院病例資料查閱方式，患者從入院開始至2016年5月直至死亡或失訪，生存數(shù)據(jù)來自患者醫(yī)療隨訪記錄。切除標本根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)聯(lián)合制訂的TNM分期系統(tǒng)對患者進行臨床分期。腫瘤相關病理資料：腫瘤位置(結腸、直腸)，腫瘤浸潤深度(T分期)，淋巴結轉移數(shù)目(N分期)。術前CEA含量，術中出血量。

1.3 p-PNI計算方法

根據(jù)患者出院后第一次復診的血常規(guī)及生化檢查結果計算p-PNI=血清白蛋白濃度(g/L)+5×淋巴細胞計數(shù)(×109/L)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。采用ROC曲線獲得PNI值的最佳截斷值并計算敏感性及特異性。Kaplan-Meier法繪制生存曲線并采用Log-rank檢驗比較組間差異。采用Cox比例風險模型進行單因素分析和多因素分析，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料及p-PNI值的分布

本組共89例患者接受了根治性手術治療，其中直腸癌患者50例，結腸癌患者39例。所有患者p-PNI值最小25.18，最大值60.74，平均值43.81±6.47。按照性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移數(shù)目、術前CEA值、術中出血量進行分組比較p-PNI值的差異?；颊吣挲g小于70歲、淋巴結轉移數(shù)目小于4個、術前CEA小于5 ng/mL、術中出血量小于150 mL p-PNI顯著增高(P<0.05)(表1)。

2.2 ROC曲線

以患者5年生存率為指標，繪制p-PNI值的ROC曲線，曲線下面積0.727，以p-PNI值=43為最佳截斷值時，Youden指數(shù)為最大值，敏感度為89.3%，特異度為63.7%(圖1)。最終將89例患者按照p-PNI值=43劃分為p-PNI高值組51例(57.3%)及p-PNI低值組38例(42.7%)。

圖1 p-PNI的ROC曲線分析Figure 1 Analysis of p-PNI ROC curve

ClinicalpathologicaldataNp-PNItPSex0.710.46Male5244.32±8.16Female3743.46±6.27Age(years)7.36<0.01≤705548.67±7.21>703441.37±5.79Locationoftumor-4.52<0.01Colon3941.64±7.13Rectum5046.21±5.98Tumordepth2.86<0.01≤T23147.29±6.75≥T35842.53±7.26Thenumberoflymphnodemetastases2.81<0.01<45644.52±6.35≥43341.26±6.42PreoperativeCEA(ng/mL)3.12<0.01≤56245.30±7.46>52742.57±7.15Theamountofbloodlost(mL)1.85<0.05≤1506743.35±7.47>1502241.76±6.56

2.3 p-PNI與患者臨床病理指標間的關系

本研究共有89例結直腸癌患者行根治性手術，分析p-PNI與89例根治性手術病例臨床病理特征的相關性，結果顯示p-PNI與患者性別、腫瘤位置無相關性(P>0.05)，而與患者年齡(P<0.01)、淋巴結轉移數(shù)目(P=0.04)、腫瘤浸潤深度(P<0.01)、術中出血量(P<0.01)及術前CEA值(P=0.03)相關(表2)。

2.4 兩組患者術后生存曲線比較

p-PNI高值組患者中位生存期45.6個月，p-PNI低值組患者中位生存期29.8個月，采用Kaplan-Meier法構建生存曲線，Log-rank檢驗顯示p-PNI高值組患者生存率顯著高于p-PNI低值組患者(P<0.01)(圖2)。

圖2 兩組患者術后生存曲線Figure 2 Survival curves of patients in two groups

FeatureNp-PNILow(38)p-PNIHigh(51)χ2PSex0.740.35Male522131Female371720Age(years)23.18<0.01≤70551342>7034259Locationoftumor1.260.42Colon391623Rectum502228Tumordepth7.86<0.01≤T2311021≥T3582830Numberoflymphnodemetastases5.590.04<4562135≥4331716PreoperativeCEAng/mL5.170.03≤5622240>5271611Amountofbloodlost(mL)22.39<0.01≤150672443>15022148

2.5 影響結直腸癌患者總生存時間的Cox回歸分析

將變量納入Cox回歸模型分別進行單因素及多因素分析。單因素分析結果顯示：患者年齡、淋巴結轉移數(shù)量、術前CEA值及p-PNI值與結直腸癌患者術后生存相關。多因素分析顯示：患者淋巴結轉移數(shù)量、術前CEA值及p-PNI值是結直腸癌術后總生存時間的獨立影響因素(表3)。

表3 影響結直腸癌患者總生存時間的單因素及多因素分析

3 討論

術前PNI最初是作為一個預測消化外科手術后并發(fā)癥的因素，反映了患者的營養(yǎng)和免疫狀態(tài)[3，7]，據(jù)報道與食管、胃、胰腺、結直腸癌患者的長期預后相關[8]。目前術前PNI已經被用于多種腫瘤術后的預后判斷，有學者發(fā)現(xiàn)術前PNI可有效預測肝癌患者的生存概率與小細胞肺癌化療預后密切相關[9-11]。PNI可從血清白蛋白濃度和淋巴細胞計數(shù)中計算，這是臨床評估中的標準參數(shù)。雖然低PNI與患者預后較差的關系目前仍不十分清楚，但其機制認為包括以下內容：低蛋白血癥反應患者較差的營養(yǎng)狀態(tài)[12]、營養(yǎng)不良與患者免疫抑制相關[13]。很多報道中指出低蛋白血癥本身即是惡性腫瘤患者預后不良的相關因素[14-15]，淋巴細胞減少也是惡性疾病患者預后較差的影響因素[16]。低淋巴細胞計數(shù)預示著患者處于免疫抑制狀態(tài)，提示宿主的抗腫瘤免疫不足[17]。因此，淋巴細胞的減少為腫瘤的復發(fā)創(chuàng)造了有利的微環(huán)境[18]。結直腸癌患者往往營養(yǎng)狀態(tài)較差，術后并發(fā)癥較多，手術風險較高。準確的術前營養(yǎng)評估對合理的把握手術時機、降低手術風險均有重要的作用。但是p-PNI與預后的意義卻鮮有報道，根據(jù)我們目前的研究表明，患者術后的營養(yǎng)狀態(tài)也與患者的長期預后密切相關。

M?rner等[19]的研究中指出，術中失血量是影響患者術后長期生存的因素之一。本研究中，術中失血量與p-PNI相關，較低的p-PNI與患者的低生存率相關。本研究結果支持了這一理論即增加術中失血量可能會對預后產生負面的影響。Kwag等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PNI<45與年齡≥65歲、腫瘤的TNM分期等臨床病理特征密切相關。本研究中p-PNI與患者年齡、腫瘤位置、TNM分期等臨床病理特征也密切相關，高p-PNI組患者生存率顯著高于低p-PNI組，并且p-PNI是影響結直腸癌預后的獨立因素，提示p-PNI有望成為預測結直腸癌患者預后的新臨床指標。

p-PNI可以較好的反應結直腸癌患者的術后營養(yǎng)狀態(tài)以及預后，是一個比較有價值的結直腸癌術后評估及預后分析指標。同時p-PNI計算方法簡便，適于臨床工作中推廣應用。在本研究結果顯示結直腸癌患者的p-PNI是一個獨立的預后影響因素。但本研究仍有不足，首先患者評估數(shù)量較少，其次本研究為回顧性研究，患者離開醫(yī)院后的第一次回訪標準不統(tǒng)一，對此我們將在接下來的研究中進一步驗證我們的研究成果。

1 Parkin DM，Bray MF，F(xiàn)erlay MJ，et al.Global cancer statistics，2002[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians，2005，55(2)：74-108.

2 Mcmillan DC.Systemic inflammation，nutritional status and survival in patients with cancer[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2009，12(3)：223-226.

3 Shibutani M，Maeda K，Nagahara H，et al.The prognostic significance of the postoperative prognostic nutritional index in patients with colorectal cancer[J].BMC Cancer，2015，15(1)：1-10.

4 Migita K，Takayama T，Saeki K，et al.The prognostic nutritional index predicts long-term outcomes of gastric cancer patients independent of tumor stage[J].Ann Surg Oncol，2013，20(8)：2647-2654.

5 曹祥龍，趙剛，余濤，等.預后營養(yǎng)指數(shù)在結直腸癌預后評估中的應用[J].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(3)：266-271.

6 Mohri Y，Inoue Y，Tanaka K，et al.Prognostic nutritional index predicts postoperative outcome in colorectal cancer[J].World J Surg，2013，37(11)：2688-2692.

7 Kanda M，F(xiàn)ujii T，Kodera Y，et al.Nutritional predictors of postoperative outcome in pancreatic cancer[J].Br J Surg，2011，98(2)：268-274.

8 Nozoe T，Kohno M，Iguchi T，et al.The prognostic nutritional index can be a prognostic indicator in colorectal carcinoma[J].Surg Today，2012，42(6)：532-535.

9 Pinato DJ，North BV，Sharma R.A novel，externally validated inflammation-based prognostic algorithm in hepatocellular carcinoma：the prognostic nutritional index(PNI)[J].Br J Cancer，2012，106(106)：1439-1445.

10 Hong S，Zhou T，F(xiàn)ang W，et al.The prognostic nutritional index(PNI)predicts overall survival of small-cell lung cancer patients[J].Tumour Biol，2015，36(5)：3389-3397.

11 李洲.預后營養(yǎng)指數(shù)在胃癌患者術后預后判斷中的應用[J].腫瘤預防與治療，2015，28(5)：249-252.

12 Laky B，Janda M，Bauer J，et al.Malnutrition among gynaecological cancer patients[J].Eur J Clin Nutr，2007，61(5)：642-646.

13 Gao Y，Zhou S，Jiang W，et al.Effects of ganopoly(a ganoderma iucidum polysaccharide extract)on the immune functions in advanced-tage cancer patients[J].Immunol Invest，2003，32(3)：201-215.

14 Gupta D，Lis CG.Pretreatment serum albumin as a predictor of cancer survival：A systematic review of the epidemiological literature[J].Nutr J，2010，9：39.

15 Li G，Gao J，Liu ZG，et al.Influence of pretreatment ideal body weight percentile and albumin on prognosis of nasopharyngeal carcinoma：Long-term outcomes of 512 patients from a single institution[J].Head Neck，2014，36(5)：660-666.

16 Saroha S，Uzzo RG，Plimack ER，et al.Lymphopenia is an independent predictor of inferior outcome in clear cell renal carcinoma[J].J Urol，2013，189(2)：454-461.

17 Ray-Coquard I，Cropet C，Van GM，et al.Lymphopenia as a prognostic factor for overall survival in advanced carcinomas，sarcomas，and lymphomas[J].Cancer Res，2009，69(13)：5383-5391.

18 Hong CY，Peng J，Wei YS，et al.The impact of chemotherapy-associated neutrophil/lymphocyte counts on prognosis of adjuvant chemotherapy in colorectal cancer[J].BMC Cancer，2013，13(1)：177.

19 M?rner ME，Gunnarsson U，Jestin P，et al.The importance of blood loss during colon cancer surgery for long-term survival：an epidemiological study based on a population based register[J].Ann Surg，2012，255(6)：1126-1128.

20 Kwag SJ，Kim JG，Kang WK，et al.The nutritional risk is a independent factor for postoperative morbidity in surgery for colorectal cancer[J].Ann Surg Treat Res，2014，86(4)：206-211.

(收稿：2016-09-02)

Application of postoperative nutritional index in prognosis evaluation of colorectal cancer patients

ZHANGMing，ZHUXinqiang，DINGChuang，KONGLingyong，CHENYan

Department of General Surgery，Nanjing Gulou Hospital Group Suqian People's Hospital，Suqian 223800，China

Objective The objective of this study was to evaluate the prognostic value of postoperative prognostic nutritional index(p-PNI)in the prognosis of colorectal cancer patients.Methods Retrospective analytical cases came from 89 patients with radical resection of colorectal cancer confirmed by the pathological section in Nanjing Drum Tower Hospital Suqian City People′s Hospital from August 2009 to August 2012.The p-PNI was calculated based on the results of blood routine and biochemical tests after the first visit to the hospital.The Youden index was calculated using the receiver operating characteristic curve(ROC)，and the PNI value combined with the best sensitivity and specificity was used as the threshold for the PNI packet.Kaplan-Meier method was used to study the effect of p-PNI on postoperative prognosis of patients with colorectal cancer.Cox regression model was selected to study the effect of p-PNI on the prognosis of colorectal cancer patients after surgery.Results The p-PNI of 89 cases of colorectal cancer patients was 25.18～60.74(43.81±6.47).The p-PNI in patients(less than 70 years old)was significantly increased when the number of lymph node metastases was less than 4，the preoperative CEA was less than 5ng/mL，and the intraoperative hemorrhage was less than 150 mL(P<0.05).When the p-PNI value was 43，the Youden exponent was the largest.Data analysis showed that p-PNI was correlated with age，lymph node metastasis，intraoperative blood loss and preoperative CEA(P<0.05).The survival rate of patients with high p-PNI was higher than that of low p-PNI group(χ2=15.639，P<0.001).Single factor and multivariate analysis confirmed that p-PNI was an independent factor in the prognosis of patients with colorectal cancer(HR=2.179，95%CI：1.057～3.561，P<0.001).Conclusion p-PNI is an independent prognostic factor in patients with colorectal cancer，which is associated with long-term prognosis after surgery.

Colorectal cancer；Postoperative prognostic nutritional index；Prognosis

江蘇省宿遷市南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院普外科(宿遷 223800)

張明，男，(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，從事胃腸外科工作的研究。

陳焰，E-mail：zhangmingwhere@hotmail.com

R656.9

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.02.007