王希龍，趙玲芳，劉建軍，李玉玲，劉 東

·論 著·

血栓彈力圖聯(lián)合凝血指標對早期急性胰腺炎嚴重程度評估的臨床意義

王希龍，趙玲芳，劉建軍，李玉玲，劉 東

目的 探討血栓彈力圖(thrombelastograph,TEG)聯(lián)合常規(guī)凝血指標在急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)發(fā)病早期臨床救治中對病情嚴重程度評估的意義。 方法 選取 2015年8月至2016年8月蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院發(fā)病24 h內收治的急性胰腺炎患者73例為研究對象。依據(jù)中華醫(yī)學會急性胰腺炎診治指南(2014版)將患者分為輕癥組33例(MAP組)、中重癥組26例(MSAP組)和重癥組14例(SAP組)。完善相關檢查，檢測常規(guī)凝血功能指標[活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)]，描繪TEG[血凝時間(R)、血塊成型時間(K)、α角、血塊強度(MA)]。記錄24 h急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and shronic health evalu- ationⅡ,APACHEⅡ)及48 h改良Marshall評分，分析監(jiān)測指標在3組中的變化。 結果 中重癥組較輕癥組PT、APTT、FIB、DD的水平輕度升高(P>0.05)；與中重癥組及輕癥組比較，重癥組PT、APTT、FIB和D-D均顯著升高(P<0.05)。3 組R值、K值、α角和MA值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0. 05) ; 其中，重癥組R值、K值較中重癥組和輕癥組縮短，重癥組α角、MA值大于中重癥組和輕癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中重癥組R值、K值較輕癥組縮短，中重癥組α角、MA值大于輕癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TEG和APACHⅡ及Marshall評分系統(tǒng)相關性分析：APACHⅡ及Marshall評分和R值及K值呈負相關(r=-0.127，-0.238，-0.459，-0.213)；和α角、MA值呈正相關(r=0.439，0.267，0.379，0.136)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 結論 TEG聯(lián)合凝血指標可較真實地判斷AP患者早期凝血纖溶狀態(tài)，更準確地預測AP發(fā)病早期的嚴重程度，對臨床救治有一定的指導意義。

早期急性胰腺炎；血栓彈力圖；凝血指標

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床常見的急腹癥，具有病情兇險、進展快、病死率高等特點；其發(fā)病機制較為復雜，病理生理過程有多種因素參與，確切發(fā)病機制尚未明確。臨床工作中常見AP患者尤其是重癥急性胰腺炎(SAP)患者發(fā)生凝血功能障礙，從而引起我們的思考：凝血纖溶系統(tǒng)可能參與AP的發(fā)病，能否通過改善凝血功能來改善AP患者的預后？常規(guī)凝血功能檢測反映機體凝血狀態(tài)存在一定的缺陷，血栓彈力圖(thrombelastograph，TEG)是通過測定血栓形成速度、強度及溶解的過程，能實時反映患者凝血過程全貌的檢測系統(tǒng)。本研究通過分析TEG聯(lián)合常規(guī)凝血功能檢測在AP早期的凝血纖溶變化情況，探討凝血纖溶系統(tǒng)在AP發(fā)病機制中的作用，提高AP患者病情評估的準確性，探索AP患者早期凝血功能干預的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月至2016年8月我院收治AP患者254例，選取發(fā)病24 h內入院符合診斷標準者73例作為研究對象，男40例，女33例；年齡20～76歲，平均(45.6±7.2)歲。納入標準：①與AP相符合的腹痛; ②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像學檢查符合AP影像學改變。排除標準：①既往有血栓及出血性疾??；②肝病及惡性腫瘤；③服用過抗凝藥物的患者；④資料不全者。

1.2 分組 依據(jù)急性胰腺炎診治指南(2014版)[1]分為3組：①輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)組33例(輕癥組)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。②中重癥急性胰腺炎(moderately severe acutepancreatitis, MSAP)組26例(中重癥組)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性 (<48 h) 的器官功能障礙。③重癥急性胰腺炎(severely acute pancreatitis, SAP)組14例(重癥組)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有持續(xù)的器官功能衰竭(>48 h)。器官功能衰竭的診斷標準依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)[1], 任何器官評分≥ 2 分可定義存在器官功能衰竭。見表1。

1.3 方法 患者收住后完善相關檢查，行心電監(jiān)護、床旁TEG描繪及動脈血氣分析，并于第24小時、48小時空腹抽取靜脈血重復監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功電解質、凝血四項、TEG并行動脈血氣分析，進行改良Marshall評分及急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and shronic health evalu ationⅡ,APACHEⅡ)。各項指標記錄選取最差值。觀察并分析TEG[血凝時間(R)、血塊成型時間(K)、α角、血塊強度(MA)]及常規(guī)血凝指標[活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)]在 3 組中的變化。

2 結 果

2.1 一般情況比較 各組患者的性別、年齡和BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 常規(guī)凝血功能指標比較 與輕癥組比較，中重癥組PT、APTT、FIB、DD的水平輕度升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與中重癥組及輕癥組比較，重癥組PT、APTT、FIB和DD水平均顯著升高(P<0.05)。Marshall評分比較中，重癥組明顯高于中重癥組及輕癥組(P<0.05)，同時中重癥組較輕癥組增高(P<0.05)。見表3。

2.3 TEG檢測結果比較 重癥組R值、K值較中重癥組和輕癥組明顯縮短(P<0.05)，而重癥組α角、MA值明顯大于中重癥組和輕癥組(P<0.05)；中重癥組R值、K值較輕癥組明顯縮短(P<0.05)，中重癥組α角、MA值明顯大于輕癥組(P<0.05)。見表4。

2.4 TEG參數(shù)和APACHⅡ及改良Marshall評分相關性 APACHⅡ及Marshall評分和R值及K值呈負相關；和α角、MA值呈正相關。見表5。

表1 改良Marshall評分系統(tǒng)

器官系統(tǒng)評分01234呼吸(PaO2/FiO2)400300～400201～300101～200101腎[(肌酐(μmol/L)]134134～169170～310311～439439心血管[(收縮壓(mmHg)]*>90<90,輸液有反應<90,輸液無反應<90,pH<7.3<90,pH<7.2*為未使用正性肌力藥物;1mmHg=0.133kPa

表2 各組急性胰腺炎患者的一般情況比較

組別n性別(男/女)年齡(x±s,歲)BMI(x±s,kg/m2)輕癥組3321/1244.81±16.7921.62±4.05中重癥組2616/1044.52±16.9321.93±4.21重癥組149/543.68±17.0922.26±3.85

組別nPT(s)APTT(s)FIB(g/L)DD(mg/L)Marshall輕癥組3312.14±0.8228.23±4.822.54±0.680.35±0.120.37±0.46中重癥組2613.06±2.3030.85±5.322.95±0.980.46±0.275.09±4.36*重癥組1416.74±4.53*#39.36±4.96*#5.12±1.59*#1.35±0.57*#7.82±2.79*#與輕癥組相比,*P<0.05;與中重癥組相比,#P<0.05

組別nR(min)K(min)α角(°)MA(mm)APACHⅡ 輕癥組336.14±1.352.95±1.3459.23±6.6854.35±6.1212.43±3.37中重癥組264.21±1.58*2.07±0.72*67.45±7.97*67.36±9.35*2356±5.68*重癥組142.94±1.79*#1.49±0.91*#76.12±8.59*#74.55±7.57*#29.38±6.18*#與輕癥組相比,*P<0.05;與中重癥組相比,#P<0.05

表5 TEG參數(shù)和APACHⅡ及改良Marshall評分系統(tǒng)相關性分析

指標R值K值α角MA值r值P值r值P值r值P值r值P值APACHⅡ-0.127<0.05-0.459<0.050.439<0.050.379<0.05Marshall-0.238<0.05-0.213<0.050.267<0.050.136<0.05

3 討 論

AP確切發(fā)病機制尚未十分明確，公認的“自身消化”學說認為胰酶過度激活是AP發(fā)病的重要始動機制。有研究證明[2]，發(fā)生AP時胰腺的微循環(huán)障礙是一關鍵性的早期事件，而凝血、纖溶系統(tǒng)參與了這一過程。AP發(fā)生時胰酶過度激活產(chǎn)生大量的炎癥介質，過度的炎癥反應使得血管內皮細胞受損，誘導活化血小板大量的聚集，進而內外源凝血途徑被全面激活，使得患者血液呈高凝狀態(tài)，甚至形成血栓。血栓的形成導致胰腺細胞的缺血，進一步加重了炎癥反應，如不及時有效的治療，嚴重者會出現(xiàn)出血或多器官功能障礙綜合征(MODS)等危重癥候群[3]。AP早期即伴發(fā)機體凝血系統(tǒng)的異常，積極地糾正和改善微循環(huán)可以明顯減輕AP的病變程度、改善預后[4]。臨床研究中已有AP患者早期應用抗凝治療的報道，但仍缺乏大樣本的隨機對照研究來支持。

本研究結果顯示AP發(fā)病48 h內重癥組PT、APTT、FIB、DD值明顯高于中重癥組和輕癥組，中重癥組PT、APTT、FIB、DD值較輕癥組輕度升高但無明顯差異。TEG指標監(jiān)測中重癥組R值、K值較中重癥組和輕癥組明顯縮短，重癥組α角、MA 明顯大于中重癥組和輕癥組；中重癥組R值、K值較輕癥組明顯縮短，中重癥組α角、MA值明顯大于輕癥組。常規(guī)凝血試驗PT、APTT、FIB、DD的升高或延長表明急性胰腺炎早期凝血纖溶系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，同樣TEG檢測中R值、K值縮短及α角、MA值的增大也提示AP患者早期處于高凝尤其是SAP患者。APACHⅡ及Marshall是目前判斷AP病情嚴重程度可靠的評分系統(tǒng)，本組研究結果顯示重癥組較中重癥組和輕癥組顯著增高，中重癥組較輕癥組也顯著增高；提示常規(guī)凝血試驗及TEG指標均隨著AP患者病情的加重，凝血功能的異常更顯著，血栓形成的風險增大。因此我們認為AP患者尤其是SAP早期即存在凝血功能紊亂，凝血功能在AP發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用，并且與病情嚴重程度密切相關。有研究證實微循環(huán)障礙貫穿于 AP 的整個病程，既參與了始動過程也參與了演變、惡化過程[5]。隨著凝血的激活和纖溶系統(tǒng)的啟動，血液中大量的凝血因子被消耗，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，血液從高凝狀態(tài)轉為低凝狀態(tài)，導致凝血功能紊亂[6]。

本研究示APACHⅡ及Marshall評分與TEG各指標均有顯著相關性。說明TEG參數(shù)與AP患者病情嚴重程度密切相關。同樣的研究發(fā)現(xiàn)TEG參數(shù)與常規(guī)凝血試驗指標存在明顯相關性[7-9],但兩者不能相互替代[8-9]，結果判讀需要綜合考慮各種因素，AP時凝血系統(tǒng)的功能紊亂與病情有密切關系[10]。本組研究表明二種檢測方法在AP患者早期凝血纖溶監(jiān)測方面具有相似性，比較而言，在中重癥組常規(guī)凝血指標無明顯顯著異常時，TEG指標中R值、K值、α角及MA值已出現(xiàn)顯著差異，說明TEG在AP患者早期更真實的反映凝血功能的變化。TEG能床旁實施快速監(jiān)測，Jeger等[11]報道TEG 能在10 min左右得到主要參數(shù)結果，及時指導臨床醫(yī)師快速有效地進行凝血異常的處理。AP患者死亡率高尤其SAP高達30%～40%，并發(fā)腹腔大出血的患者處理困難預后及差[12-13]。我們在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)AP患者如出現(xiàn)出血性并發(fā)癥尤其是消化道出血預后較差，因此AP患者凝血功能紊亂中出血傾向的判斷也要重視，常規(guī)凝血指標診斷臨床患者有出血傾向的效能略高于TEG。而TEG監(jiān)測凝血形成的時間、速率和凝血形成的硬度、穩(wěn)定性以及纖溶過程中血液性狀的改變，對血栓性疾病判斷方面更為及時可靠，在AP早期高凝狀態(tài)對凝血纖溶監(jiān)測方面是對常規(guī)凝血試驗及時可靠的補充，因此兩種方法的結合對AP患者早期凝血功能的評估具有更重要的臨床意義。

綜上所述，AP患者早期凝血功能的異常提示凝血功能可能在AP發(fā)生及進展中起著重要作用，且與病情嚴重程度密切相關。TEG聯(lián)合常規(guī)凝血功能監(jiān)測能更真實的評估早期AP患者的凝血功能，可用于指導臨床AP患者的救治，判斷病情變化及預后。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Clinical significance of TEG combined coagulation testsin evaluating severity of illness in early acute pancreatitis

WANG Xi-long, ZHAO Ling-fang, LIU Jian-jun,LI Yu-ling, LIU Dong

(IntensiveCareMedi-cine,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegion,PLA,Lanzhou730050,Gansu,China)

Objective To investigate the value of thrombelastograph (TEG) combined coagulation test in evaluating severity of illness in early acute pancreatitis (AP). Methods From August 2015 to August 2016, 73 cases of acute pancreatitis with onset less 24 hours were studied. The patients were divided into three groups according to the guidelines for the diagnosis and treatment of AP in Chinese medical association: mild acute pancreatitis (MAP,n=33), moderately severe acute pancreatitis (MSAP,n=26) and severely acute pancreatitis (SAP,n=14). All patients were determined by coagulation tests [activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin (PT), fibrinogen (FIB) and D-Dimmer (D-D)] and TEG (reaction time (R)，kinetics of clot development (K)，α angle and maximum amplitude (MA) simultaneously. While recording acute physiology and shronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) of the patient admitted in 24 hours and Mashall score of the patient admitted in 48 h. The difference and relativity of monitoring index in the three groups were analyzed. Results The value of PT, APTT, FIB and DD in MSAP group were larger than those in MAP group, but there was no significant differences (P>0.05). While the value of PT, APTT, FIB and DD in SAP group were much larger than those in MAP and MSAP groups (P<0.05). Compared with MSAP and MAP groups, the value of R and K in SAP group significantly decreased, and the value of a angle and MA obviously increased (P<0.05). The value of APACHⅡ and Marshall had the negative correlation with R and K (r=-0.127,-0.238, -0.459, -0.213), and had positive correlation with α angle and MA (r=0.439, 0.267, 0.379, 0.136). Conclusion TEG combined conventional coagulation test could comparatively accurately eval- uate the coagulation and fibrinolysis state of patients with AP, and assess the severity in early stage. It’s helpful to clinical care for AP.

Early acute pancreatitis; Thrombelastograph; Coagulation test

730050蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院重癥醫(yī)學科

王希龍，趙玲芳，劉建軍，等.血栓彈力圖聯(lián)合凝血指標對早期急性胰腺炎嚴重程度評估的臨床意義[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(2):141-144.

R576

A

1672-271X(2017)02-0141-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.007

2016-11-07；

2016-12-24)