劉鷹，張瑜

（中南大學湘雅醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410008）

腹腔鏡和開腹手術(shù)對卵巢良性腫瘤患者免疫功能相關(guān)指標的影響

劉鷹，張瑜

（中南大學湘雅醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410008）

目的探討腹腔鏡和開腹手術(shù)對卵巢良性腫瘤患者免疫功能相關(guān)指標的影響。方法以該院2015年1月-2016年1月收治的86例卵巢良性腫瘤患者為研究對象，按照隨機數(shù)值表分組法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各43例。對照組進行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組則進行腹腔鏡手術(shù)。記錄兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后免疫功能相關(guān)指標變化，分別測定手術(shù)前1天、術(shù)后第1天以及術(shù)后第3天的外周血白細胞數(shù)量（WBC）、中性粒細胞比率（NGR）、免疫球蛋白A（IgA）水平、免疫球蛋白G（IgG）水平、免疫球蛋白M（IgM）水平、C反應蛋白（CRP）含量以及T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值）分布情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并進一步進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果術(shù)前兩組患者IgA、IgG和IgM相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后兩組僅IgG含量較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組患者的WBC、NGR、CRP在術(shù)后第1和3天均較術(shù)前有明顯上升，而觀察組僅CRP較術(shù)前呈現(xiàn)增高狀態(tài)；對照組與觀察組的組間比較均有明顯差異（P＜0.05）；術(shù)前兩組之間CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值無差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但術(shù)后兩組均出現(xiàn)下降，且對照組下降更為明顯，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，對照組為16.28%。結(jié)論臨床使用腹腔鏡技術(shù)治療卵巢良性腫瘤相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，能有效減少對患者免疫系統(tǒng)的影響，具有較高的安全性，有助于患者的恢復，值得推廣應用。

腹腔鏡；開腹手術(shù)；卵巢良性腫瘤；免疫功能

近年來女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，尤其以卵巢良性腫瘤最為常見[1-2]。臨床多以手術(shù)治療為主，隨著醫(yī)療技術(shù)尤其是微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，相比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因具有切口小、并發(fā)癥少和患者恢復快等優(yōu)點，在婦科疾病的診斷與治療領(lǐng)域上的應用日趨廣泛和成熟。但不論何種類型的臨床手術(shù)，都必然會使患者出現(xiàn)應激反應，對患者機體的免疫功能產(chǎn)生一定的影響[3-4]。本研究通過追蹤患者的臨床數(shù)據(jù)，分別比較腹腔鏡與開腹手術(shù)在卵巢良性腫瘤患者之間的療效以及患者免疫功能相關(guān)指標的變化，從而評價兩種手術(shù)方式對卵巢良性腫瘤患者的作用差異。

1 資料與方法

表1 兩組患者的臨床一般資料Table 1 Clinical data of two groups

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年1月在我院確診的86例卵巢良性腫瘤患者為研究對象，采集患者病史，進行婦科常規(guī)檢查，并通過抽取患者外周血進行腫瘤標志物檢測、B超檢查以及活體組織病理檢查等確診。納入標準：①無腹部手術(shù)史；②凝血功能無異常；③3個月內(nèi)未服用免疫抑制劑者；且排除患有嚴重心肝腎等疾病者、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者以及孕婦或哺乳期者。所有患者均被告之且簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為觀察組和對照組各43例，兩組患者在平均年齡、卵巢腫瘤平均體積、腫瘤類型和平均病程等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組患者取仰臥位，氣管插管以及靜脈復合麻醉后，在下腹部行橫切口或正中切口。探查下腹部及盆腔，找到卵巢腫瘤與正常卵巢組織的分界，根據(jù)腫瘤大小弧形切開卵巢皮質(zhì)，提起邊緣，以手指或刀柄進行分離，將腫塊完整剔除，將剩余的正常卵巢及其包膜用2-0華力康可吸收線連續(xù)縫合，檢查無誤后關(guān)閉腹腔并根據(jù)出血情況是否放置盆腔引流管，一般不放置盆腔引流管，術(shù)畢。手術(shù)前30 min使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，1次/12 h，共48 h。

1.2.2 觀察組取患者頭低臀高仰臥位，氣管插管以及靜脈復合麻醉后，于臍輪上緣或下緣切開1.5 cm橫行切口，垂直進行氣腹針穿刺成功后，注入二氧化碳CO2形成氣腹，維持氣腹壓力12～14 mmHg，常規(guī)進行三點穿刺、置鏡、探查。暴露卵巢腫瘤表面，于最薄弱處，電開卵巢皮質(zhì)，深達腫瘤包膜，鈍、銳性分離卵巢皮質(zhì)與腫瘤壁間間隙，完整剝除腫瘤，將剩余的正常卵巢及其包膜用2-0華力康可吸收線連續(xù)縫合。檢查無誤后縫合穿刺點，術(shù)畢。手術(shù)前30 min使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，1次/12 h，共48 h。

1.3 觀察指標

免疫功能指標的測定：分別在手術(shù)前1天、術(shù)后第1天以及術(shù)后第3天，采集患者外周血，用全自動四分類血細胞計數(shù)儀（MEK6318K，日本產(chǎn)）檢測血液白細胞數(shù)量（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比率（neutrophil ratio，NGR）；采用散射比濁法檢測外周血免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）及C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）水平；采用流式細胞術(shù)（CoulterEpics-XL，美國產(chǎn)）并對術(shù)后第1天外周血的T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值）進行分析。所有儀器均由經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員嚴格按照說明書完成操作流程。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，進行配對t檢驗，計數(shù)資料用率表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白的比較 （g/L，±s）Table 2 Comparison of immunoglobulin before and after surgery in two groups （g/L，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白的比較 （g/L，±s）Table 2 Comparison of immunoglobulin before and after surgery in two groups （g/L，±s）

注，1）為術(shù)后第3天與術(shù)前1天相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2）為術(shù)后第3天與術(shù)后第1天相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

組別 IgA IgG IgM術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對照組（n=43） 2.7±0.6 2.6±0.7 2.6±0.21）2） 13.6±1.6 10.1±1.1 10.3±0.6 1.8±1.1 1.6±1.4 1.6±1.11）2）觀察組（n=43） 2.6±0.5 2.5±0.4 2.5±0.41）2） 13.2±1.7 9.2±1.3 7.7±1.2 1.6±1.1 1.5±1.3 1.5±1.41）2）t值 0.84 0.81 1.47 1.12 3.47 12.71 0.84 0.34 0.37P值 0.202 0.209 0.073 0.132 0.000 0.000 0.201 0.366 0.357

表3 兩組患者WBC、NGR和CPR比較 （±s）Table 3 Comparison of WBC，NGR and CPR in two groups of patients （±s）

表3 兩組患者WBC、NGR和CPR比較 （±s）Table 3 Comparison of WBC，NGR and CPR in two groups of patients （±s）

注：?與本組術(shù)前1天相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

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2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白的變化比較

術(shù)前兩組患者免疫球蛋白IgA、IgG和IgM相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組僅IgG含量較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后第1和3天的IgG含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者WBC、NGR和CPR比較

術(shù)前兩組WBC、NGR和CPR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但對照組患者的WBC、NGR和CRP在術(shù)后第1和3天均較術(shù)前有明顯上升；而觀察組僅CRP較術(shù)前呈現(xiàn)增高狀態(tài)；上述差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而組間比較，術(shù)后1和3天WBC、NGR和CPR均低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值進行對比

術(shù)前兩組之間CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但術(shù)后兩組均出現(xiàn)下降，且對照組下降更為明顯，組間差異顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

術(shù)后觀察組僅出現(xiàn)2例尿頻、尿急的尿路感染和1例下腹部墜脹的盆腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%（3/43）；而對照組并發(fā)癥出現(xiàn)2例盆腔粘連，表現(xiàn)為下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛；2例切口局部出現(xiàn)紅腫熱痛，并伴有少量膿性分泌物的切口感染；3例尿路感染；并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%（7/43）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者T淋巴細胞亞群對比 （%，±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets in two groups of patients （%，±s）

表4 兩組患者T淋巴細胞亞群對比 （%，±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets in two groups of patients （%，±s）

注：?與本組術(shù)前1天相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

組別 CD3+CD4+CD3+/CD4+術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對照組（n=43） 64.8±8.6 50.4±6.2? 48.1±4.7? 44.7±6.2 37.3±4.9? 33.6±4.1? 1.4±0.9 1.3±0.6? 1.1±0.5?觀察組（n=43） 64.6±8.7 57.8±6.7? 60.4±6.5 44.6±6.2 42.1±5.8 42.7±5.9 1.5±0.3 1.4±0.6 1.4±0.4t值 0.11 5.32 10.06 0.08 4.15 8.31 0.69 5.46 3.07P值 0.458 0.000 0.000 0.470 0.000 0.000 0.246 0.000 0.001

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況Table 5 the occurrence of complications in two groups of patients

3 討論

卵巢良性腫瘤雖然屬于女性生殖系統(tǒng)的常見疾病，但由于其早期無特征性臨床癥狀或者體征而不能及時就診，或待腫瘤生長到一定體積，才會出現(xiàn)相應臨床癥狀，嚴重者轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤甚至威脅患者的生命[5-6]。目前臨床多以手術(shù)治療為主，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于切口大、創(chuàng)傷嚴重，應激反應顯著，嚴重影響患者免疫功能從而導致患者預后差，并發(fā)癥多。而微創(chuàng)技術(shù)的進步使得腹腔鏡在臨床各科室得到廣泛應用，并以切口小、創(chuàng)傷輕、恢復快以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢越來越受到醫(yī)生和患者的青睞。

筆者通過本次研究，著重探討開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對患者免疫功能的影響。其中WBC最基本的功能即吞噬異物，當機體急性感染、組織損傷，尤其是大型創(chuàng)傷性開放性手術(shù)后，WBC的含量將出現(xiàn)明顯升高。而本研究中兩組患者的WBC較手術(shù)前增加，但是觀察組并無明顯差異，而對照組升高幅度顯著，這說明腹腔鏡手術(shù)所造成的創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。另外CRP作為人體重要的急性反應蛋白，其含量的高低在臨床上用來反應手術(shù)創(chuàng)傷對機體造成影響的嚴重程度。本研究中兩組術(shù)后的CRP均出現(xiàn)了升高，但是觀察組的幅度明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，這同樣說明作為創(chuàng)傷性的腹腔鏡和開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡的手術(shù)創(chuàng)傷更低，這與劉健等[7]以及熊巍等[8]的研究結(jié)果也相一致。

此外，臨床手術(shù)創(chuàng)傷的嚴重程度與抑制機體免疫程度是呈正相關(guān)，可以通過測定T淋巴細胞的改變來進行評價[9]。這是由于手術(shù)創(chuàng)傷所造成的應激狀態(tài)下會使得機體免疫功能出現(xiàn)明顯變化，這是由于T細胞是人體細胞免疫最重要的構(gòu)成基本單位，而且所有的淋巴細胞的亞群都有CD3+存在；而CD4+主要由輔助T淋巴細胞進行表達，是免疫反應中識別和提呈抗原必不可少的表面標志物[10]。本研究中觀察組的患者在術(shù)后的CD3+以及CD4+的值均高于對照組，這就表明，腹腔鏡手術(shù)對患者免疫功能的損傷較開腹手術(shù)要小，對患者造成的應激反應和并發(fā)癥的出現(xiàn)都有很好的控制和減少能力[11-12]。

本研究選擇作為反應機體免疫功能的重要表達的免疫球蛋白IgA，IgG和IgM作為觀察指標，這是因為分泌型免疫球蛋白（secretory immunoglobulin A，sIgA）主要存在于外分泌液，在應對機體的局部感染時起重要作用；IgM不僅是免疫球蛋白中分子量最大的，而且是最早出現(xiàn)的抗體，臨床上應對感染早期診斷；IgG主要存在于血清和細胞外液中，不僅含量第一，而且是機體重要的再次免疫應答抗體，其水平的高低直接反應了機體的抗感染能力[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的IgG含量明顯優(yōu)于對照組，這說明通過腹腔鏡手術(shù)的觀察組患者的發(fā)生感染的概率較低。術(shù)后兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況也恰好證實了筆者的分析：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.98%，遠低于對照組的16.28%，這充分說明腹腔鏡手術(shù)對患者的免疫功能的影響要小于傳統(tǒng)開腹組，劉晶晶等[14]的研究中也有相近的結(jié)果。

綜上所述，臨床使用腹腔鏡技術(shù)治療卵巢良性腫瘤相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)能有效減少對患者機體免疫系統(tǒng)的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率.具有較高的安全性，有助于患者術(shù)后的盡快恢復。

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（曾文軍 編輯）

Effect of laparoscopy and laparotomy surgery on immune function related indicators in ovarian benign tumor patients

Ying Liu, Yu Zhang
(Department of Gynecology and Obstetrics, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

ObjectiveTo explore the effect of laparoscopy and laparotomy surgery on immune function related indicators in ovarian benign tumor patients.MethodsFrom January 2015 to January 2016, 86 cases of ovarian benign tumor patients were set as study objects. All the patients were randomly divided into control group and observation group, 43 cases in each. Patients in control group were given traditional laparotomy surgery, while patients in observation group were given laparoscopic surgery. The changes of immune function related indexes before and after operation were recorded, before operation, day 1 and day 3 postoperative, number of peripheral white blood cells (WBC), neutrophil ratio (NGR), immunoglobulin (IgA, IgG, IgM) levels, C reactive protein (CRP) content and the distribution of T lymphocyte subsets (CD3+, CD4+and CD3+/CD4+ratio) distribution were respectively determined, and the incidence of postoperative complications was recorded, and were further statistical analyzed.ResultsThere was no significant difference in immunoglobulin IgA, IgG and IgM between the twogroups before operation (P＞ 0.05). Postoperative, only the IgG content of the two groups was signi fi cantly lower than that before the operation (P＜ 0.05 ); The levels of WBC, NGR and CRP in the control group patients in the fi rst day and the third day after surgery were signi fi cantly increased compared with preoperative period, while CRP in the observation group was higher than that before the operation, there was signi fi cant difference between the two groups (P＜ 0.05). There was no signi fi cant difference in CD3+, CD4+and CD3+/CD4+ratios between the two groups before operation (P＞ 0.05), the difference between the two groups was significant (P＜ 0.05). The complication rate of the observation group after operation was 6.98%, the control group was 16.28%.ConclusionClinical use of laparoscopic treatment of benign ovarian tumors relative to the traditional laparotomy can effectively reduce the immune system of patients with immune function, with high safety, contribute to the recovery of patients, it is worthy of clinical promoting.

laparoscopy; laparotomy; benign ovarian tumor; immune function

R737.31

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.006

1007-1989（2017）04-0030-05

2016-12-30

張瑜，E-mail：cszhangyu@126.com