蔡文靜，接傳紅，嚴京，王建偉，胡元春

糖尿病性前部缺血性視神經(jīng)病變 （diabetic anterior ischemic optic neuropathy）是因糖尿病造成神經(jīng)遞質(zhì)的軸性傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致視盤供血不足，使視盤急性缺氧而水腫的病變。其發(fā)病機制較為復(fù)雜，與糖尿病患者的血糖、血壓、血脂和心腦血管疾病等密切相關(guān)。據(jù)文獻報道其在糖尿病性視神經(jīng)病變（diabetic optic neuropathy,DON）的發(fā)病率中約占20.4%[1]，在合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者中發(fā)病率更高[2]。導(dǎo)師接傳紅主任醫(yī)師長期從事糖尿病相關(guān)眼底病的臨床及科研工作，擅長運用中醫(yī)中藥治療復(fù)雜的糖尿病眼底病，在治療糖尿病性視神經(jīng)病變方面亦積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師對糖尿病性前部缺血性視神經(jīng)病變的診治經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機認識

糖尿病性前部缺血性視神經(jīng)病變是消渴病的眼部并發(fā)癥之一。中醫(yī)將其歸屬為“視瞻昏緲”或“暴盲”的范疇。《靈樞·天年篇》記載“五十歲……肝氣始衰，目始不明?！薄秾徱暚幒分性疲骸按蟮帜坎?，由肝腎之本虛，而后標(biāo)病始發(fā)于目”，“精生氣，氣生神，腎精一虛……令人目暗”。年過五十，陰氣自半，臟腑功能衰退，肝腎精血虧虛，目失濡養(yǎng)是本病的主要病因病機?，F(xiàn)代醫(yī)家則認為該病主要是氣機逆亂，氣不行血，脈絡(luò)瘀滯而發(fā)[3]；或氣虛生化不足，目絡(luò)失養(yǎng)而致病[4]。

導(dǎo)師通過多年的臨床觀察，認為本病是虛、瘀、痰相兼為患，病屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。本病與消渴病病程密切相關(guān)，病久入絡(luò)，血脈瘀滯，血瘀是消渴病的重要病機之一，與多種并發(fā)癥相關(guān)。消渴以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，日久氣陰兩傷，痰濕內(nèi)生，脈絡(luò)瘀滯，氣陰兩虛兼血瘀，血瘀又致氣虛、痰凝，氣陰兩虛與血瘀、痰凝形成惡性循環(huán)，均可致目絡(luò)瘀滯，目中陰陽不能相維系而發(fā)病，其局部證候以氣滯血瘀為主。臨床中糖尿病性前部缺血性視神經(jīng)病變更常見到氣陰兩虛兼有目絡(luò)瘀滯證。

2 證治經(jīng)驗

2.1 標(biāo)本兼顧

老師運用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法，結(jié)合患者眼局部表現(xiàn)和全身情況辨證用藥以治病求本。常用補陽還五湯加養(yǎng)陰潤燥之品治療糖尿病患者的前部缺血性視神經(jīng)病變。重用生黃芪，意在大補元氣以治病求本，且黃芪亦有補氣活血之效[5]，實為氣虛血瘀之佳品；赤芍、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀通絡(luò)以治標(biāo)，合而用之，標(biāo)本兼顧，氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，諸證向愈。消渴日久，氣陰兩虛，活血化瘀藥多辛溫燥熱可致氣陰進一步耗損，脈道鼓動無力，加重血瘀或出血，常酌加生地黃、麥冬、五味子、白芍等益氣養(yǎng)陰之品以顧其本，既可佐制活血化瘀藥傷津耗氣之弊，又可充養(yǎng)脈道，鼓動血行，使活血化瘀藥更好的發(fā)揮其作用。臨床應(yīng)用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法治療糖尿病性前部缺血性視神經(jīng)病變十余年，療效較好。若患者氣虛明顯，重用生黃芪，加白術(shù)、茯苓等；陰虛更甚，加生地黃、玄參、麥冬、五味子等；陰虛火旺者，加黃柏、知母、梔子；陽虛加制附子、干姜、淫羊藿等；脈絡(luò)瘀滯者加雞血藤、丹參、絡(luò)石藤等。

2.2 助脾運，散瘀結(jié)

“百病皆由脾胃衰而生也”，臨證常用生山楂和雞內(nèi)金，兩藥藥性平和，歸脾胃經(jīng)，使脾氣健運，氣血充盛，正氣得復(fù)。生山楂《日用本草》記載“能化食積，行結(jié)氣，健胃寬膈，消血痞氣塊”。近代名醫(yī)張錫純認為：“無論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之?！w以其能助歸、芍以通經(jīng)，又能助健補脾胃之藥，多進飲食以生血也。”藥理研究發(fā)現(xiàn)山楂對胃腸功能紊亂有明顯的調(diào)整作用，此外還有降壓，降脂及保護視網(wǎng)膜等作用。雞內(nèi)金能降低血糖、血脂[6]，保持機體代謝穩(wěn)定，現(xiàn)已有學(xué)者將其用于糖尿病的治療[7]。生山楂還入肝經(jīng)，行氣散瘀，雞內(nèi)金軟堅散結(jié)，二者合用既可助脾運扶正氣，又可消滯散瘀，在合并非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變見視網(wǎng)膜微血管瘤、滲出者，兩藥能促其消散，保護視網(wǎng)膜功能。

2.3 常用藥對

目為肝竅，肝氣可直接通達于目。肝氣調(diào)暢，氣血津液上輸于目，目得所養(yǎng)而能辨色視物。常用柴胡配枳殼，柴胡入肝膽經(jīng)，疏通少陽，并引活血化瘀通絡(luò)等藥入少陽經(jīng)化瘀而行氣，少陽樞機通利則瘀血易散；同時配以益氣養(yǎng)陰藥，使活血無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊。藥理學(xué)研究[8]證實柴胡可以減少肥胖大鼠因高脂飲食導(dǎo)致的體質(zhì)量增加和脂肪累積，對糖尿病患者減重降脂，更好的控制血糖具有重要意義?！侗静菥V目》記載：“枳殼其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除?！爆F(xiàn)代藥理分析枳殼能雙向調(diào)節(jié)胃腸道運動[9]，幫助糖尿病患者改善植物神經(jīng)功能紊亂，提高機體免疫力和降低血脂等作用。枳殼歸脾胃經(jīng)，為破氣消積，化痰除痞之佳品。目為清陽之竅，惟清陽之氣易達之。柴胡配枳殼，二者一升一降調(diào)理中焦氣機，使清陽得升，濁陰自降，氣血和調(diào)，目竅自通。

2.4 強調(diào)患者自我管理

《素問·上古天真論》曰：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”，“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。提示了生活方式和調(diào)攝精神在疾病防治過程中的作用。本病除了藥物治療以外，患者健康規(guī)律的生活方式和心理疏導(dǎo)也很重要。導(dǎo)師強調(diào)糖尿病患者應(yīng)學(xué)會自我管理，堅持糖尿病飲食，適量運動，把血糖控制在相對平穩(wěn)的水平；同時多做自我心理疏導(dǎo)，消除過多顧慮及不良情緒，從而達到更好的治療效果。導(dǎo)師每每臨證都很溫和、耐心的詢問病情，認真聽患者訴說病況，取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者更好的配合治療。

3 驗案舉隅

患者王某，女，62歲，主因“左眼視力下降伴黑影遮擋1周，加重2 d”于2017年10月27日就診。既往糖尿病病史10年余，血糖控制不平穩(wěn)，糖化血紅蛋白7.9%?；颊呔驮\前1周無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清，伴黑影遮擋，未予重視及治療。2 d前左眼視物不清加重，無眼紅痛等不適。全身伴有乏力、困倦，偶有頭暈，夜眠差，潮熱盜汗，煩躁，舌暗紅，少苔，脈弦細。專科檢查：左眼視力0.06，矯正不提高；眼前節(jié)未見明顯異常。眼底：視盤水腫，邊界模糊，隆起約3 D，未見視網(wǎng)膜血管瘤及滲出，黃斑中心凹反光未見，眼壓正常。右眼視力0.5，矯正0.8，未見異常。視野檢查：左眼可見與生理盲點相連的上半部視野缺損（圖1A）。熒光素眼底血管造影提示：左眼前部缺血性視神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：左眼糖尿病性前部缺血性視神經(jīng)病變，2型糖尿病。中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰通絡(luò)為法，具體方藥：生黃芪50 g，生白術(shù)15 g，柴胡10 g，生地黃 10 g，麥冬 10 g，五味子 10 g，赤芍 10 g，川芎 6 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，炒枳殼10 g，地龍10 g，夜交藤 30 g，路路通 10 g，石菖蒲 10 g，14 劑，水煎服，日1劑，早晚2次分服。囑患者堅持糖尿病飲食，適量運動，調(diào)暢情志，規(guī)律作息。2017年11月10日復(fù)診，左眼視力0.15，自訴視物較前清晰，眼底：視盤水腫較前減輕，余同前，眼壓正常。復(fù)查視野較前好轉(zhuǎn)（圖1B）。乏力困倦、手腳心熱、煩躁等亦均較前改善，舌暗紅，少苔，脈弦細?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，效不更方，繼服14劑。2017年11月28日三診，左眼視力0.4，視物較前明顯改善，眼底視盤水腫明顯減輕，隆起約1 D，眼壓正常。復(fù)查視野：左眼視野缺損范圍較發(fā)病時明顯縮小（圖1C）。患者病情明顯改善，生黃芪改為30 g，余同前，又服14劑。隨后每個月復(fù)診，血糖控制可，視力及視野較前改善，病情穩(wěn)定。

【按語】本病患者糖尿病史，血糖長期控制不佳，發(fā)病1周并很快加重，結(jié)合全身癥狀符合氣虛血瘀之證?；颊咭暳ο陆得黠@，加用路路通、石菖蒲、枳殼、柴胡，以增強疏通經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀的藥力。眠差，潮熱盜汗，煩躁，配伍生地黃、麥冬、五味子、夜交藤等，酸甘養(yǎng)陰以治陰虛之本，使陰液得復(fù)，燥熱自消。諸藥合用，使氣能攝血而不外溢，目得濡養(yǎng)而能視，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)之功。

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圖1 左眼糖尿病性前部缺血性視神經(jīng)病變視野圖?；颊吲?，62歲。1A.首診（2017年10月27日），發(fā)病1周，視力0.06，矯正不提高；1B.二診（2017年11月10日），視力0.15，視野較前改善；1C.三診（2017年11月28日），視力0.4，視野較前顯著改善