訾蘭紅

摘要：隨著社會保障制度的全面推行，醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴大，醫(yī)保結算中相關會計處理直接影響著醫(yī)院運行和資金的周轉情況。

關鍵詞：謹慎性原；則醫(yī)保結算；醫(yī)?？劭?/p>

中圖分類號：R197.3

文獻識別碼：A

文章編號：lOOl-828x（2016）036-000231-Ol

一、前言

目前我國的醫(yī)療保險主要分為新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。其中新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金構成主要是個人繳費、集體出資和國家資助相結合。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金則由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；基本醫(yī)療保險費的利息；基本醫(yī)療保險費的滯納金；依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金等五部分構成。隨著我國經濟的發(fā)展和社會保障制度的不斷進步，醫(yī)保宣傳力度的加大，全社會參保意識近年也有了大幅度的提高，這樣情況下住院的大多數病人都是購買過醫(yī)療保險的，那么出院病人的醫(yī)保結算就成了醫(yī)院的大事，是形成醫(yī)療收入的主要環(huán)節(jié)。我們在這里主要討論城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)療保險的結算情況。

二、醫(yī)保結算

上文提到過在現行的醫(yī)療保險管理制度下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是個人繳納和國家補貼共同構成社會統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同繳納，其小部分劃入個人賬戶，剩余部分構成社會統(tǒng)籌基金。個人賬戶基金和社會統(tǒng)籌基金是分開管理，區(qū)別使用范圍支付。

醫(yī)保結算中心會與當地的定點醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，協(xié)議規(guī)定當醫(yī)保病人辦理住院費用結算時只需負擔其醫(yī)療保險報銷后剩余的個人負擔部分金額即可，個人負擔部分包括病人支付的現金和個人的醫(yī)保賬戶余額。而醫(yī)療保險報銷的部分由收治醫(yī)院在病人出院結算時先行墊付，月末由醫(yī)院的醫(yī)療保險管理科室根據當地社會保障局醫(yī)保中心的要求，整理相關病人住院的的結算材料和匯總結算的月報表，報送當地醫(yī)保結算中心審核。審核后會從社會統(tǒng)籌基金內劃撥病人出院結算時醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分返還給墊付醫(yī)院。但是醫(yī)保中心同時還會制訂一些指標考核分配給各定點醫(yī)療機構。，如果該醫(yī)療機構達不到考核標準就會被扣除相應的金額，所以通常醫(yī)院墊付的醫(yī)保結算金額是不能全額收回的，這樣就形成了醫(yī)保結算扣款。

三、醫(yī)保結算扣款的形成原因

第一。現行醫(yī)療管理制度下，醫(yī)保結算中心對定點醫(yī)院進行總額預付、定額結算、單病種結算和?？撇》N定額結算等。醫(yī)保中心上一年末會根據當年的同一級別的醫(yī)院醫(yī)療保險基金使用情況對下一年形成的醫(yī)療保險基金進行分配，分配到每家醫(yī)院一個年定額，年定額預留10%后再平均到每個月份中形成月定額。醫(yī)院每月報送的醫(yī)保結算報表中醫(yī)院墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額就是從這個月定額中撥發(fā)，通常這個定額的遠遠的不夠支付醫(yī)院墊付的醫(yī)保結算金額的，這個差額就是醫(yī)院醫(yī)保結算扣款的主要構成部分嗍。

第二，醫(yī)保結算中心會對醫(yī)院上報的病人的結算材料進行人工審核和電子系統(tǒng)監(jiān)控，如果病人在住院期間存在重復的檢查、不合理的用藥（抗菌素濫用，止血藥濫，藥物選擇不當，超說明書用藥等），15天內重復住院；不符合住院指征（門診能看好的病，也收治入院）等等，這些不合理的醫(yī)療費用都要從定點醫(yī)療機構的月定額中扣除的，這也組成是醫(yī)保結算扣款的一部分。

第三，醫(yī)保結算中心會對定點醫(yī)療機構當年病人住院發(fā)生地費用進行一些指標的考核。這些指標主要包括住院次均住院費用，藥品比例，耗材比例等。次均住院費用是指定點醫(yī)療機構全年醫(yī)所有醫(yī)保病人發(fā)生費用的平均數。當地醫(yī)保結算中心會以上級醫(yī)保中心規(guī)定的次均費用為依據，結合定地同一級別醫(yī)療機構上年的次均住院費用情況制定一個標準，如果醫(yī)院地年次均費用高于這個標準，那么醫(yī)保中心僅支付標準內的費用，超過的部分，醫(yī)院將自行承擔。同理藥品費用比例。耗材比。也是按標準考核，超出的部分將對醫(yī)院進行相應比例的扣款懲罰。

第四，城鎮(zhèn)居民和職工的特殊慢性病門診的統(tǒng)籌支付部分也是從醫(yī)院分配醫(yī)保定額中劃撥的。特慢病門診是指患有國家規(guī)定的23種重大疾病的患者，通過向一醫(yī)保中心申請，經審核批準后，病人在門診開的需要長期服用的藥物和相應的檢查等可以直接報銷的門診費用，醫(yī)保中心也會重點對慢性病開藥，檢查進行審核，常見的是跨病中開藥，不符合其申請?zhí)芈》秶鷥乳_藥，超期開藥等等，這些不合理的費用，經醫(yī)保中心審核后都是要從醫(yī)院的定額中扣除的。

四、醫(yī)保結算扣款的會計處理

每年醫(yī)院都會形成數額巨大的醫(yī)保扣款，遵循著會計謹慎性原則，醫(yī)院每年都應該根據上年的應收醫(yī)療款和扣款情況，計提相應的壞賬準備。年底醫(yī)保結算中心進行年終決算，根據醫(yī)保基金當年的收支情況，在返還年初預留的10%和一定的超定額扣款，但是在除去這些二次返還的扣款后，醫(yī)院還是要承擔相當大額的要不回來的扣款。

在實際操作中有把醫(yī)?？劭钪苯記_減醫(yī)療收入的，也有記作當期費用的，還有長期計入應收醫(yī)療款的，這些做法都是不規(guī)范的會計處理方式，不符合權責發(fā)生制原則而且不能正確反映醫(yī)院經營成果，不利于醫(yī)院的醫(yī)療管理規(guī)避經營風險。既然扣款每年都必然形成，筆者認為就應該建立壞帳準備帳戶，年初時參照上年的醫(yī)保最終扣款占應收醫(yī)療款的比例，從應收醫(yī)療款中按比例計提壞賬準備，計入管理費用，等到醫(yī)保中心年終決算后，除去返還預留款和超定額扣款后最終形成的醫(yī)保扣款，就是實際發(fā)生的壞賬，按照程序確認后，可以沖減剛開始計提的壞賬準備。

五、結語

現行的醫(yī)療管理制度既要求保障病人的住院醫(yī)保病人的報銷比例，減輕住院病人的經濟負擔，同時醫(yī)?；鹩趾芫o張，不能全額的支付醫(yī)保統(tǒng)籌金額，而醫(yī)保結算是醫(yī)院經營中極為重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)保扣款直接影響著醫(yī)院的經營狀況和流動資金的周轉，如果處理得不恰當，會導致醫(yī)院出現明盈時虧的情況。所以從會計謹慎性的角度出發(fā)，醫(yī)院財務還是應該在計提壞賬準備，在財務報表中反映出來醫(yī)保結算扣款的真實數字，正確的反映出醫(yī)院的經營成果，醫(yī)院的管理者也可以以此、對醫(yī)院的管理提出依據和方向，這樣既可以減醫(yī)?；鸬膲毫?，也可以減少病人的住院費用，更能有利于醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。