江樂(lè)盛　金志英　王業(yè)鴻

摘要：健康風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性、多變性和頻發(fā)性，容易造成人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失。健康保險(xiǎn)作為化解健康風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，其本身面l晦信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。而加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)管理水平、注重參?？蛻?hù)的健康管理、建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制等舉措，將有效控制健康保險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)、高賠付率，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：信息不對(duì)稱(chēng)；健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)因素；風(fēng)險(xiǎn)管理

中圖分類(lèi)號(hào)：DF8

文獻(xiàn)識(shí)別碼：A

文章編號(hào)：1001-828X（2016）036-000042-02

人類(lèi)對(duì)健康的不斷追求，體現(xiàn)自身對(duì)生命質(zhì)量和價(jià)值的關(guān)注。為保障并增進(jìn)世界所有人民的健康，1978年國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)訂立的《阿拉木圖宣言》倡導(dǎo)：“健康是基本人權(quán)，達(dá)到盡可能高的健康水平，是世界范圍的一項(xiàng)最重要的社會(huì)性目標(biāo)?！苯】碉L(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性、多變性和頻發(fā)性，容易引起個(gè)人或群體的人身健康損害，導(dǎo)致勞動(dòng)能力的下降和難以預(yù)測(cè)的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。為轉(zhuǎn)移和化解健康風(fēng)險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)應(yīng)時(shí)而生。但健康保險(xiǎn)自身特征決定了逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)將伴隨其經(jīng)營(yíng)的全過(guò)程。如何對(duì)健康保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，促進(jìn)健康保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，無(wú)疑是擺在健康保險(xiǎn)學(xué)界和業(yè)界的一道難題。

一、信息不對(duì)稱(chēng)理論與健康保險(xiǎn)

1.信息不對(duì)稱(chēng)理論。信息不對(duì)稱(chēng)，簡(jiǎn)而言之，就是由于相關(guān)信息在交易雙方的不對(duì)稱(chēng)分布從而影響其市場(chǎng)交易行為和市場(chǎng)運(yùn)行效率，導(dǎo)致市場(chǎng)失靈和效率損失。信息不對(duì)稱(chēng)理論增進(jìn)了人們對(duì)市場(chǎng)行為與市場(chǎng)參加者的經(jīng)濟(jì)關(guān)系等一系列問(wèn)題的理解，對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生了十分重要的推動(dòng)作用。2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)授予了斯蒂格利茨、阿克爾洛夫、斯彭斯等三位美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家，以表彰他們?cè)凇笆褂貌粚?duì)稱(chēng)信息進(jìn)行市場(chǎng)分析”領(lǐng)域所作出的杰出貢獻(xiàn)。其中，斯蒂格利茨對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)、信貸市場(chǎng)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行了分析，并提出缺乏信息的交易方獲取更多信息的方式。

2.健康保險(xiǎn)。十八屆三中全會(huì)提出“健康中國(guó)”，醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展理念從“以疾病治療為中心”向“以健康促進(jìn)為中心”轉(zhuǎn)變。對(duì)社會(huì)群體而言，健康風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)不有、無(wú)處不在。作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，健康保險(xiǎn)的多重保障功能不可小覷。《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：“健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。引。”與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相比，健康保險(xiǎn)的覆蓋面廣、保障程度高。同時(shí)，健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)、個(gè)性化設(shè)計(jì)、多樣化產(chǎn)品，更容易貼近客戶(hù)個(gè)體的保障需求。達(dá)到轉(zhuǎn)移和化解健康風(fēng)險(xiǎn)，減輕患病個(gè)人及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上緩解“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。

二、健康保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱(chēng)

1.健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源。首先，健康風(fēng)險(xiǎn)本身的復(fù)雜多變是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)來(lái)源?，F(xiàn)代社會(huì)，與人類(lèi)行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖癥、結(jié)腸癌、AIDS等疾病迅速上升，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康。其次，健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率高且損失難以估量。頻發(fā)的自然災(zāi)難、惡化的生存環(huán)境和難以預(yù)測(cè)的疾病發(fā)生，都可能造成機(jī)體結(jié)構(gòu)破壞、功能障礙，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)賠付率上升。再次，健康風(fēng)險(xiǎn)具有廣泛的社會(huì)蔓延性。與慢性病對(duì)健康的威脅不斷增加相比，傳染病的威脅有所下降。但傳染病譜的不斷變化，常常引起蔓延流行，導(dǎo)致廣泛的人身?yè)p害和社會(huì)危害。此外，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的投保人的不誠(chéng)信行為、保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)缺乏、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)消費(fèi)，以及人口的老齡化、平均壽命的延長(zhǎng)和醫(yī)療技術(shù)的提高等多重因素，無(wú)形之中促使健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。

2.健康保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱(chēng)。根據(jù)信息不對(duì)稱(chēng)理論，有關(guān)交易的信息在交易雙方之間分布不對(duì)稱(chēng)，即一方比另一方占有更多的信息。這種信息不對(duì)稱(chēng)狀況容易在交易過(guò)程中引發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。就健康保險(xiǎn)而言，逆向選擇是指健康保險(xiǎn)合同訂立之前，處于信息優(yōu)勢(shì)的一方傾向于作出使自己利益最大化的選擇。而道德風(fēng)險(xiǎn)是指健康保險(xiǎn)合同訂立以后，被保險(xiǎn)人對(duì)自身健康狀況的關(guān)注松懈、過(guò)度醫(yī)療以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療、甚至醫(yī)患合謀。逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重降低了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)行效率，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)理論上發(fā)展空間巨大，實(shí)際上卻屢遭賠付率居高不下、發(fā)展舉步維艱的困境。在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。從健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，信息不對(duì)稱(chēng)對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的利益影響顯著。

信息不對(duì)稱(chēng)對(duì)保險(xiǎn)人的不利影響。健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大小與被保險(xiǎn)人的健康狀況、職業(yè)和生活環(huán)境、生活習(xí)慣和嗜好以及財(cái)務(wù)狀況等眾多因素相關(guān)。在投保環(huán)節(jié)，被保險(xiǎn)人擔(dān)心若如實(shí)告知自身的健康狀況，會(huì)導(dǎo)致在承保時(shí)提高保費(fèi)甚至拒保的可能。于是選擇隱匿病史、帶病投保。由于信息不對(duì)稱(chēng)，保險(xiǎn)人盡管對(duì)合同條款、法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)有自己獨(dú)到的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，但對(duì)被保險(xiǎn)人的健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)卻知之甚少，甚至無(wú)從取證。被保險(xiǎn)人的逆向選擇導(dǎo)致大量不良保單流入公司，為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的高賠付率埋下隱患。另一方面，被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病需要接受治療，而被保險(xiǎn)人的治療方案、檢查項(xiàng)目、住院時(shí)間等醫(yī)療要素完全取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在理賠環(huán)節(jié)，健康保險(xiǎn)的賠付與被保險(xiǎn)人的發(fā)病率、殘疾發(fā)生率、費(fèi)用率等直接關(guān)聯(lián)，具體理算時(shí)須對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查與認(rèn)定。由于被保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利益共同點(diǎn)，于是掛床現(xiàn)象、過(guò)度檢查、誘導(dǎo)醫(yī)療，甚至醫(yī)患合謀屢見(jiàn)不鮮。這些道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，加劇了健康保險(xiǎn)的賠付風(fēng)險(xiǎn)，也對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

信息不對(duì)稱(chēng)對(duì)被保險(xiǎn)人的不利影響。保險(xiǎn)合同的格式化、條款內(nèi)容的晦澀難懂、保險(xiǎn)法規(guī)的專(zhuān)業(yè)性等諸多原因，使被保險(xiǎn)人難以理解自己所購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍、責(zé)任免除、現(xiàn)金價(jià)值等保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)。此外，在重大疾病保險(xiǎn)條款中，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，保險(xiǎn)金的給付條件也相對(duì)苛刻。如急性心肌梗塞，要求必須滿(mǎn)足下列至少三項(xiàng)條件：“典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左室功能降低的，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%?！庇捎诨颊呓邮芘R床治療、醫(yī)學(xué)檢查完全取決于經(jīng)治醫(yī)生的判斷與決策，保險(xiǎn)理賠要求的心電圖、心肌酶譜或心功能等醫(yī)學(xué)指標(biāo)可能在患者就醫(yī)時(shí)并未進(jìn)行檢查，由此導(dǎo)致客戶(hù)索賠時(shí)因關(guān)鍵證據(jù)不足而遭遇拒賠的不公平境況。

三、健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的路徑

1.加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)涉及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)、核保理賠等諸多環(huán)節(jié)，對(duì)專(zhuān)業(yè)人才的技術(shù)水平要求很高，如健康保險(xiǎn)的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率和疾病平均費(fèi)用，而非壽險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)的生命表。目前，健康保險(xiǎn)發(fā)展的阻力之一是缺乏健康大數(shù)據(jù)。保險(xiǎn)公司可以進(jìn)行廣泛的行業(yè)合作，通過(guò)信息加密傳輸，建立客戶(hù)健康信息共享機(jī)制，以稀釋被保險(xiǎn)人逆向選擇給保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，為健康保險(xiǎn)的精算定價(jià)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參考。同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)的提高必須加強(qiáng)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)亟需大批高級(jí)精算技術(shù)人才；而核保與理賠環(huán)節(jié)則需要眾多精通現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、理賠法規(guī)、金融財(cái)會(huì)等多學(xué)科知識(shí)的復(fù)合型技術(shù)人才。

2.實(shí)行健康管理、做到未病先防，減少醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。過(guò)量飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、不足睡眠等現(xiàn)代生活方式，引發(fā)人體多臟器相關(guān)的慢性非傳染性疾病。這些慢性病雖不具有傳染性，但發(fā)病率高，如進(jìn)展加劇，可導(dǎo)致心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙，從而危及生命。慢性疾病往往耗費(fèi)巨大的醫(yī)療費(fèi)用，如慢性阻塞性肺疾病（cOPD），根據(jù)我國(guó)近年來(lái)的調(diào)查，患病率占40歲以上人群的8.2%。因患者肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。據(jù)世界銀行，世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。再如糖尿病，2008年我國(guó)調(diào)查顯示，20歲以上的成人中糖尿病的患病率為9.7%。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥威脅著患者的生命，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理，就是從健康風(fēng)險(xiǎn)的源頭著手，通過(guò)健康信息采集、健康檢測(cè)、健康評(píng)估和健康干預(yù)等手段，防控疾病的發(fā)生與發(fā)展，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、提高生命質(zhì)量。包括對(duì)參?？蛻?hù)建立健康信息電子檔案，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；定期開(kāi)展體格檢查、健康養(yǎng)生指導(dǎo)；積極倡導(dǎo)健康的生活方式，如合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、平衡心態(tài)、充足睡眠。

3.建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司根據(jù)技術(shù)力量、醫(yī)療設(shè)備、社會(huì)信譽(yù)等方面，遴選出客戶(hù)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院，甚至可以采取出資的方式，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成自身的利益共同體。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，保險(xiǎn)公司為其輸送了源源不斷的就醫(yī)對(duì)象，直接增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)收入；而且，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用控制合作協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用控制合理，還可以獲得額外的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切合作，可以減少道德風(fēng)險(xiǎn)，化解過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)患勾結(jié)的堅(jiān)冰，遏制健康保險(xiǎn)高醫(yī)療費(fèi)、高賠付率的勢(shì)頭。