鄶國虎，金勝昔，周 游，劉 磊，陳 勇，王 鵬

重型顱腦損傷致死率和致殘率較高，患者常合并高血壓、糖尿病等，營養(yǎng)需求較大，自身代謝較快，且治療后常遺留意識和吞咽功能障礙，易發(fā)生營養(yǎng)不良，會嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。因此，對重型顱腦損傷患者予以營養(yǎng)支持治療具有重要的臨床意義。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液是重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持治療的常用藥物，應用效果較好[3]。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片是由嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽孢桿菌組成的復方制劑，可改善腸道吸收功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收。復方谷氨酰胺腸溶膠囊是一種腸道黏膜修復劑，具有保護腸黏膜、促進腸黏膜修復、增強腸道免疫屏障功能等作用。本研究旨在觀察雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊在重型顱腦損傷患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年1月武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者180例，均符合《神經(jīng)外科學》[4]中的重型顱腦損傷診斷標準，并經(jīng)顱腦CT檢查確診。納入標準：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分3～8分；(2)預計生存時間時間>15 d。排除標準：(1)雙側(cè)瞳孔散大并固定；(2)復合傷；(3)休克；(4)合并頑固性低氧血癥；(5)發(fā)病至入院時間>12 h；(6)臨床資料不完整；(7)存在消化系統(tǒng)疾病或嚴重心、肺、腎功能不全。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組與觀察組，每組90例。兩組患者性別、年齡、行手術(shù)治療者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(雅培制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20050453)治療，參照《中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(2016)》[1]中的能量標準(25～30 kal·kg-1·d-1)計算每天所需基本能量，第1天予以基本能量的1/4，后每天遞增1/4，采用胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，首次泵入速度為30 ml/h，次日改為80 ml/h持續(xù)泵入，第3天改為100 ml/h持續(xù)泵入，治療期間每4 h或每次中斷泵入給藥期間予以30 ml溫水沖管。觀察組患者在對照組基礎上予以雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(吉林天三奇藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字S20000035)聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊(地奧集團成都藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H51023598)治療，其中雙歧桿菌四聯(lián)活菌片3片/次，3次/d，鼻飼；復方谷氨酰胺腸溶膠囊2粒/次，3次/d，鼻飼，治療期間床頭抬高30°。兩組患者均連續(xù)治療30 d。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.3 觀察指標 (1)采集兩組患者治療前后清晨空腹肘靜脈血3 ml，采用邁瑞6800血分儀檢測血紅蛋白(Hb)水平、白細胞計數(shù)；采用西門子1800生化分析儀檢測清蛋白(ALB)水平；采用貝克曼庫爾特IMMAGE800蛋白儀檢測C反應蛋白(CRP)水平。(2)采用GCS評估兩組患者治療前及治療7 、21 d神經(jīng)功能，GCS評分越高表明神經(jīng)功能越好。(3)隨訪3個月，采用格拉斯哥預后量表(GOS)評估兩組患者預后，GOS評分越高表明預后越好。(4)觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 Hb、ALB水平 治療前兩組患者Hb、ALB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者Hb、ALB水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 白細胞計數(shù)、CRP水平 治療前兩組患者白細胞計數(shù)、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者白細胞計數(shù)、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

Table2 Comparison of Hb and ALB between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)HbALB治療前治療后治療前治療后對照組90110.51±12.52102.37±10.6333.36±2.1531.25±2.83觀察組90108.56±11.23112.81±9.3233.05±2.2833.77±3.05t值1.1007.0060.9385.746P值0.273<0.0010.349<0.001

注：Hb=血紅蛋白，ALB=清蛋白

Table3 Comparison of WBC and CRP between the groups before and after treatment

組別例數(shù)白細胞計數(shù)(×109/L)CRP(mg/L)治療前治療后治療前治療后對照組9015.57±1.4310.48±1.87210.76±22.8878.46±9.52觀察組9015.46±1.54 9.45±0.65 208.55±21.5420.43±3.38t值0.4978.2770.66754.495P值0.620<0.0010.506<0.001

注：CRP=C反應蛋白

2.3 GCS評分 治療前對照組患者GCS評分為(7.1±0.8)分，觀察組患者為(7.1±0.8)分；治療7 d對照組患者GCS評分為(8.3±2.5)分，觀察組患者為(8.5±3.5)分；治療21 d對照組患者GCS評分為(9.6±2.8)分，觀察組患者為(11.3±1.5)分。治療前、治療7 d兩組患者GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為1.000、0.441，P>0.05)；治療21 d觀察組患者GCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.077，P<0.05)。

2.4 GOS評分 隨訪3個月，對照組患者GOS評分為(2.9±0.7)分，觀察組患者為(3.7±0.8)分；觀察組患者GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.139，P<0.05)。

2.5 不良反應 治療期間對照組患者出現(xiàn)便秘20例、腹瀉18例、嘔吐12例，不良反應發(fā)生率為55.6%；觀察組患者出現(xiàn)便秘7例、腹瀉8例、嘔吐4例，不良反應發(fā)生率為21.1%。治療期間觀察組患者不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.585，P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷患者常伴有高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)及脂肪的分解代謝加速，糖異生增加，導致血糖升高、體質(zhì)量下降；另外，顱腦損傷患者常因下丘腦、垂體等自主神經(jīng)受累而導致全身代謝異常，能量消耗增加，腦水腫加重，免疫功能降低[5-6]。REINTAM BLASER等[7]研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷患者具有積極作用。MAZAHERPUR等[8]研究表明，重型顱腦損傷患者超早期(<24 h)予以營養(yǎng)支持會加重肺部感染，而早期(24～48 h)予以營養(yǎng)支持的效果較好。

對重型顱腦損傷患者予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持可維持和改善腸道屏障功能，減少腸源性并發(fā)癥的發(fā)生，降低致死率和致殘率，改善患者預后。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片是一種微生態(tài)制劑，其進入腸道后可在腸黏膜表面形成屏障，進而改善腸道微生態(tài)環(huán)境失衡，減少腸內(nèi)細菌和內(nèi)毒素易位，促進腸蠕動恢復，降低腸黏膜通透性，有利于胃腸道營養(yǎng)吸收，抑制腸黏膜局部炎性反應，增強腸道局部免疫功能[9-10]。復方谷氨酰胺腸溶膠囊具有促進蛋白質(zhì)合成、增強巨噬細胞功能、減輕過度炎性反應、抑制肌肉過度分解、保護腸道黏膜等作用，同時可增強營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫功能[11-12]。

張紀蘭[13]研究結(jié)果顯示，治療4周后觀察組患者GCS評分、ALB、淋巴細胞計數(shù)(LYM)、氮平衡(NB)高于對照組，白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)低于對照組(P<0.05)。大量臨床研究表明，益生菌可抑制腸道致病菌繁殖，調(diào)節(jié)宿主微生態(tài)平衡紊亂，抑制IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的產(chǎn)生，降低炎性反應，改善胃腸道功能[14-17]。KONDRUP等[2]研究表明，免疫增強添加劑(如谷氨酰胺、精氨酸、ω- 3脂肪酸等)可增加前清蛋白水平，提高免疫功能。KALLWEIT等[18]研究表明，谷氨酰胺可抑制熱應激和氧化應激反應時腸上皮細胞凋亡。

Hb、ALB是臨床評估營養(yǎng)狀況的常用指標，白細胞計數(shù)、CRP是反映炎性反應的指標。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者Hb、ALB水平高于對照組，提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊可有效改善重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀況；治療后觀察組患者白細胞計數(shù)、CRP水平低于對照組，與既往研究結(jié)果一致[19-21]，提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊可有效減輕重型顱腦損傷患者炎性反應；治療21 d觀察組患者GCS評分高于對照組，提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊可有效改善重型顱腦損傷神經(jīng)功能；隨訪3個月觀察組患者GOS評分高于對照組，與既往研究結(jié)果一致[22-23]，提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊可有效改善重型顱腦損傷患者預后；治療期間觀察組患者不良反應發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊在重型顱腦損傷患者中的應用效果良好，可有效改善患者營養(yǎng)狀況和預后，減輕患者炎性反應，提高患者神經(jīng)功能，且不良反應較少，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，未探討營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷患者中的具體作用機制，有待進一步進行深入研究。

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