王 靜，平付敏，陳 杰，郭永澤

食管胃黏膜異位癥(HGMUE)是一種少見的先天性胚胎發(fā)育異常性疾病，屬于先天性胚胎殘余病變，是指食管上段存在胃黏膜，但因病變位于頸段食管，普通胃鏡觀察異位胃黏膜有時不清晰，退鏡過快，加之食管上段蠕動快，易出現(xiàn)漏診、誤診[1]。染色內鏡通過胃鏡下噴灑色素而使病灶與正常黏膜顏色對比更加明顯，但其診斷HGMUE的準確率較低。窄帶成像(narrow band imaging,NBI)內鏡是近年來逐漸成熟的新型內鏡檢查技術，其可清晰地觀察消化道黏膜表面微細腺管及微血管形態(tài)[2]。本研究旨在探討不同內鏡檢查方法對HGMUE的診斷價值，以提高HGMUE的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2016年在河北工程大學附屬醫(yī)院消化科門診行內鏡檢查的疑似HGMUE患者45 618例，患者主訴為上腹部不適、胸骨后不適、吞咽困難或咽痛及反酸等，肉眼觀察食管黏膜局部充血、糜爛、粗糙、微隆起或凹陷等。門診醫(yī)生向患者介紹3種內鏡檢查方法，按照患者及其家屬意愿將所有患者分為普通內鏡組(n=10 510)、染色內鏡組(n=31 481)和NBI內鏡組(n=3 627)。

1.2 排除標準 (1)合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；(2)合并腦血管疾病、精神疾病、血壓控制不良者；(3)合并上消化道大出血、穿孔等需行急診內鏡者；(4)進展期食管癌者；(5)因食管癌行外科手術、因胃癌行胃全切手術者。

1.3 檢查方法

1.3.1 檢查前準備 (1)對患者做好解釋工作，爭取醫(yī)、患配合，并簽署內鏡檢查知情同意書；(2)檢查當天需禁食5～8 h，以免胃內食物影響檢查結果。

1.3.2 內鏡檢查方法 普通內鏡：由麻醉醫(yī)師進行麻醉處理，麻醉滿意后采用日本MORITEX公司生產的ASRAM-E200/Q280/XQ210型電子內鏡進行檢查[4]，由內鏡師通過纖維管將冷光送入，記錄病變部位、大小、顏色及距門齒距離，周圍黏膜情況等。染色內鏡：由麻醉醫(yī)師進行麻醉處理，麻醉滿意后采用日本Olympus公司生產的ARE-V1700/E20/R50型染色內鏡，染色液為盧戈染色液，染色后觀察黏膜顏色變化，記錄不變色黏膜部位、大小、顏色及距門齒距離，周圍黏膜情況等。NBI內鏡：由麻醉醫(yī)師進行麻醉處理，麻醉滿意后采用日本Olympus公司生產的具有NBI功能的內鏡進行檢查，退鏡時轉換為NBI模式觀察食管，記錄病變情況。對可疑病變通過內鏡鉗取標本進行病理學檢查以明確診斷。

1.4 HGMUE診斷標準 普通內鏡和NBI內鏡：可見食管上段出現(xiàn)邊界清楚的紅色黏膜，直徑為0.5～3.0 cm，多為單發(fā)，也可多發(fā)或呈對吻狀分布，常位于食管右壁及后壁，與周圍鱗狀上皮形成紅色-灰白色的鮮明對比。染色內鏡：正常黏膜遇盧戈染色液呈棕褐色，異位黏膜不變色。病理學檢查：病灶中除見到鱗狀上皮外，還可見到柱狀上皮，含壁細胞。

2 結果

2.1 組織病理學 普通內鏡下異位胃黏膜位于食管上段括約肌下方，病灶呈與周圍食管黏膜分界清晰的橢圓形橘紅色或紅色斑塊，和周圍食管鱗狀上皮形成鮮明對比，見圖1。NBI內鏡下異位胃黏膜與周圍正常食管黏膜的淡青色對比顏色更明顯，邊界更清晰，見圖2。病理學檢查示病灶中除見到鱗狀上皮外，還可見到柱狀上皮，含壁細胞，見圖3。

圖1 HGMUE患者普通內鏡檢查結果

圖2 HGMUE患者NBI內鏡檢查結果

2.2 HGMUE檢出率 普通內鏡組患者檢出HGMUE 103例，檢出率為0.98%；染色內鏡組患者檢出HGMUE 77例，檢出率為0.24%；NBI內鏡組患者檢出HGMUE 78例，檢出率為2.15%。不同內鏡檢查患者HGMUE檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=251.795，P<0.01)；普通內鏡組和NBI內鏡組患者HGMUE檢出率高于染色內鏡組，NBI內鏡組患者HGMUE檢出率高于普通內鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 不同內鏡檢查確診的HGMUE患者臨床特征比較 不同內鏡檢查確診的HGMUE患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病變距門齒距離、病灶直徑、病灶位置、病灶形態(tài)及病灶形狀比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 不同內鏡檢查方法確診的HGMUE患者臨床特征比較

Table1 Comparison of clinical features of HGMUE patients diagnosed by different endoscopic examination methods

臨床特征普通內鏡組(n=103)染色內鏡組(n=77)NBI內鏡組(n=78)χ2(F)值P值性別(男/女)54/4943/3439/390.190.91年齡(x±s,歲)45.6±15.249.8±15.644.1±19.12.49a0.85臨床表現(xiàn)〔n(%)〕 上腹部不適69(67.0)48(62.3)52(66.7)0.330.85 胸骨后不適22(21.4)15(19.5)17(21.8)0.140.93 吞咽困難或咽痛10(9.7)8(10.4)7(9.0)0.090.96 反酸6(5.8)5(6.5)7(9.0)0.720.70 咳嗽6(5.8)2(2.6)4(5.1)1.090.58 聲音嘶啞4(3.9)3(3.9)4(5.1)0.200.91 口水增多3(2.9)1(1.3)3(3.8)0.980.61病變距門齒距離(x±s,cm)17.8±2.318.4±3.117.6±2.42.02a0.13病灶直徑(x±s,mm)15.6±8.716.4±6.917.2±7.80.91a0.40病灶位置(例)1.130.41 食管右側壁504140 食管后壁302524 食管左側壁15913 食管前壁821病灶形態(tài)(例)4.770.31 平坦型875861 隆起型968 凹陷型7139病灶形狀(例)1.440.96 橢圓形584648 圓形241618 島狀1276 條索狀986

注：a為F值；NBI=窄帶成像

3 討論

HGMUE的發(fā)病機制目前尚未完全明確，大多數(shù)學者認為其與先天發(fā)育異常有關，胚胎發(fā)育過程中胎兒食管開始為柱狀上皮，一般至6個月完成食管黏膜鱗狀上皮化，如轉化不完全則可造成柱狀上皮殘留。目前，國內外HGMUE檢出率報道不一，國內報道HGMUE檢出率為0.25%～1.26%，國外報道HGMUE檢出率為0.10%～13.80%[3]。既往研究結果顯示，HGMUE患者常無明顯臨床癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為吞咽困難或吞咽痛、咽喉部反流癥狀等[4]，故對出現(xiàn)食管和咽喉部癥狀者應警惕HGMUE[5]。

HGMUE惡變率較低，但漏診率較高，應引起臨床重視。目前，胃鏡結合病理學檢查是診斷HGMUE的主要手段，其中普通胃鏡最常用，但由于HGMUE位于食管上括約肌下方，該部位常處于收縮狀態(tài)，普通內鏡檢查時鏡頭在此停留易導致惡心、嘔吐、管腔擴張差等，不利于觀察，故易發(fā)生漏診[6-8]。染色內鏡通過胃鏡下噴灑色素而使病灶與正常黏膜顏色對比更加明顯，從而辨別病變，其利于早期診斷微小病變。NBI內鏡是一種新型光學技術，其利用濾光器過濾掉內鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜用于診斷消化道疾病。與傳統(tǒng)光源相比，窄帶光譜可極大地提高黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度。CHENG等[9]研究結果顯示，食管上段異位的胃黏膜在傳統(tǒng)光源下呈現(xiàn)與周圍灰色黏膜分界明顯的橘紅色黏膜斑片，在 NBI內鏡下呈褐色，與周圍正常食管黏膜的淡青色對比更明顯，邊界更清晰，更易識別；NBI內鏡對HGMUE的檢出率高于普通內鏡(8.3%比4.7%，P=0.007)。AL-MAMMARI等[10]進行的一項大樣本量研究顯示，NBI內鏡對HGMUE的檢出率為3.33%(17/510)，高于普通內鏡的1.11%(10/897)。本研究結果顯示，普通內鏡組和NBI內鏡組患者HGMUE檢出率高于染色內鏡組，NBI內鏡組患者HGMUE檢出率高于普通內鏡組，提示NBI內鏡對HGMUE檢出率高于普通內鏡和染色內鏡。

綜上所述，與普通內鏡和染色內鏡相比，NBI內鏡對HGMUE的檢出率較高，值得臨床推廣應用。

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