蘇 建，程燕雯，杜辛歌，倪吉祥，王迎難

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的慢性疾病，發(fā)病率和病死率較高，居全世界因病死亡原因第4位，是一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球COPD患者約有6億，我國(guó)約有4 200萬(wàn)，且每年因COPD死亡患者約有100萬(wàn)[2]。COPD急性加重期(AECOPD)是指患者急性起病并出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，如胸悶、喘息、咳嗽加劇、痰量增多及發(fā)熱等，需改變基礎(chǔ)治療方案。AECOPD患者常出現(xiàn)心電圖(ECG)異常，如伴R波遞增不良的明顯順時(shí)針轉(zhuǎn)位、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)QS波型、電軸右偏、電軸左偏、竇性心動(dòng)過速、房性期前收縮(PAC)和室上性心動(dòng)過速(SVTs)等[3]。研究表明，ECG檢查有助于判定AECOPD患者病情[4-5]。本研究旨在分析AECOPD患者ECG表現(xiàn)及其與患者生存狀況的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2016年三峽大學(xué)人民醫(yī)院收治的AECOPD患者181例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥18歲；就診時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤者；(2)臨床資料不完整者。根據(jù)生存狀況將所有患者分為生存組140例與死亡組41例。本研究經(jīng)三峽大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過查找電子醫(yī)學(xué)資料和出院記錄的方法收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、合并癥(冠心病、腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病)、慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)氣流受限分級(jí)、心率、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)。累積吸煙>100支、每周至少1 d吸煙>15 min、吸入香煙燃燒產(chǎn)生的煙霧>3年定義為吸煙。GOLD氣流受限分級(jí)：Ⅰ級(jí)為輕度，F(xiàn)EV1%>80%；Ⅱ級(jí)為中度，F(xiàn)EV1%為51%～80%；Ⅲ級(jí)為重度，F(xiàn)EV1% 為0%～50%；Ⅳ級(jí)為極重度，F(xiàn)EV1%<30%。患者出院后進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2017年6月，記錄所有患者生存狀況。

1.2.2 ECG檢查 所有患者行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，ECG走紙速度25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mV，結(jié)果經(jīng)兩位研究人員獨(dú)立分析，參與研究的人員均不清楚研究對(duì)象情況；采用ECG測(cè)量尺手動(dòng)測(cè)量，P波高度是指從基線上緣或下緣垂直測(cè)量至P波頂點(diǎn)或底端；P波最大寬度是指最早的P波起點(diǎn)至最晚的P波終點(diǎn)，QRS波群寬度為最早的QRS波起點(diǎn)至最晚的QRS波終點(diǎn)；PR間期應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的P波起點(diǎn)測(cè)量至最早的QRS波起點(diǎn)；QT間期是QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間，當(dāng)存在U波時(shí)，QT間期終點(diǎn)是T波和U波之間的切跡，采用Bazett公式計(jì)算心率校正的QT間期(QTc)，QT間期離散度(QTd)是指同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)ECG中最長(zhǎng)QT間期與最短QT間期的差值，以相同方法計(jì)算校正QT間期離散度(QTcd)；P波離散度(PWd)為測(cè)定的P波最大時(shí)限與P波最短時(shí)限的差值[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和ECG表現(xiàn)比較 兩組患者性別、吸煙史、冠心病發(fā)生率、腦血管疾病發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率、GOLD分流受限分級(jí)、心率、FEV1%、P波高度、P波最大寬度、QRS波群寬度、PR間期、QT間期、QTc、PWd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；生存組患者年齡及QTd、QTcd小于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 AECOPD患者生存狀況的影響因素分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量(QTcd是QTd的校正值，均反映心室肌復(fù)極異常的差異，且QTcd更能全面反映心室肌復(fù)極電活動(dòng)的不穩(wěn)定性及不同步，故僅將QTcd納入模型)，將生存狀況作為因變量(變量賦值見表2)進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡、QTcd是AECOPD患者生存狀況的影響因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

表3 AECOPD患者生存狀況影響因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型

Table3 Cox proportional hazard regression model analysis on influencing factors of survival status in patients with AECOPD

變量βSEWaldχ2值P值HR(95%CI)年齡-0.8460.3645.3950.0200.429(0.210,0.876)QTcd-0.9560.3457.6890.0060.384(0.195,0.755)

2.3 不同QTcd患者生存率比較 參考文獻(xiàn)[5]將所有患者分為QTcd<48 ms者95例與QTcd≥48 ms者86例。QTcd<48 ms者生存率為85.2%，高于QTcd≥48 ms者的61.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankχ2=9.164，P<0.05，見圖1)。

注：QTcd=校正QT間期離散度

圖1 不同QTcd的AECOPD患者的Kaplan-Meier生存曲線

Figure1 Kaplan-Meier survival curve for AECOPD patients with different QTcd

表1 兩組患者一般資料和ECG表現(xiàn)比較

注：GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡議，F(xiàn)EV1%=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比，QTc=校正QT間期，QTd=QT間期離散度，QTcd=校正QT間期離散度，PWd=P波離散度；a為χ2值；b為t值；c為u值

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)COPD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重社會(huì)和患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AECOPD是累及心血管系統(tǒng)的全身綜合征，患者病情較重，病死率較高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為其與病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥并繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)。研究表明，AECOPD患者心律失常的發(fā)生率較高，心律失常是心源性死亡的危險(xiǎn)因素[8-10]。AECOPD患者自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，而QT間期與ECG導(dǎo)聯(lián)間存在空間變異性，因此，測(cè)量QTd和QTcd具有重要的臨床意義。研究表明，約1/3的COPD患者會(huì)出現(xiàn)QTd延長(zhǎng)[5，11-13]。

QTcd是反映心室肌復(fù)極的指標(biāo)之一，QTd和QTcd異常提示室性心律失常的發(fā)生，也可反映AECOPD患者缺氧、藥物和/或電解質(zhì)紊亂的神經(jīng)體液失衡癥狀[13-15]。本研究結(jié)果顯示，生存組患者年齡、QTd、QTcd小于死亡組，提示AECOPD患者生存狀況可能與年齡、QTd、QTcd有關(guān)；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡、QTcd是AECOPD患者生存狀況的影響因素，與ZULLI等[12]、LAI等[5]研究結(jié)果一致；QTcd<48 ms者生存率高于QTcd≥48 ms者，提示QTcd升高會(huì)增加AECOPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，QTcd是AECOPD患者生存狀況的影響因素，且QTcd≥48 ms的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。但本研究為回顧性研究，樣本量較小且刪失數(shù)據(jù)較多，未能充分評(píng)估醫(yī)療記錄準(zhǔn)確性及冠心病、糖尿病等合并癥的嚴(yán)重程度，所得結(jié)果結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：蘇建進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂，英文的修訂；程燕雯進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；杜辛歌進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；倪吉祥負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王迎難對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

[2]張莉，何權(quán)瀛.從三年文獻(xiàn)回顧分析我國(guó)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的氧療現(xiàn)狀[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2017，16(3)：250-253.

[3]江華平，姚志，范華，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期心電圖特點(diǎn)分析[J].臨床肺科雜志，2016，21(10)：1873-1877.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2016.10.038.

[4]BHATT S P，NANDA S，KINTZER J S.Arrhythmias as trigger for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Med，2012，106(8)：1134-1138.DOI：10.1016/j.rmed.2012.04.007.

[5]LAI Y，DENARDO A，NIRANJAN S，et al.Increased QT dispersion is associated with reduced overall survival in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Hosp Pract(1995)，2017，45(5)：253-257.DOI：10.1080/21548331.2017.1375373.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.04.007.

[7]PRICE D B，BAKER C L，ZOU K H，et al.Real-world characterization and differentiation of the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease strategy classification[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2014，9：551-561.DOI：10.2147/COPD.S62104.

[8]VANFLETEREN L E G W，SPRUIT M A，WOUTERS E F M，et al.Management of chronic obstructive pulmonary disease beyond the lungs[J].Lancet Respir Med，2016，4(11)：911-924.DOI：10.1016/S2213-2600(16)00097-7.

[9]BARR R G，BLUEMKE D A，AHMED F S，et al.Percent emphysema，airflow obstruction，and impaired left ventricular filling[J].N Engl J Med，2010，362(3)：217-227.DOI：10.1056/NEJMoa0808836.

[10]ALGRA A，TIJSSEN J G，ROELANDT J R，et al.QTc prolongation measured by standard 12-lead electrocardiography is an independent risk factor for sudden death due to cardiac arrest[J].Circulation，1991，83(6)：1888-1894.

[11]KIELY D G，CARGILL R I，LIPWORTH B J.Effects of hypercapnia on hemodynamic，inotropic，lusitropic，and electrophysiologic indices in humans[J].Chest，1996，109(5)：1215-1221.

[12]ZULLI R，DONATI P，NICOSIA F，et al.Increased QT dispersion：a negative prognostic finding in chronic obstructive pulmonary disease[J].Intern Emerg Med，2006，1(4)：279-286.

[13]SIEVI N A，CLARENBACH C F，CAMEN G，et al.High prevalence of altered cardiac repolarization in patients with COPD[J].BMC Pulm Med，2014，14：55.DOI：10.1186/1471-2466-14-55.

[14]CHRISTENSEN P K，GALL M A，MAJOR-PEDERSEN A，et al.QTc interval length and QT dispersion as predictors of mortality in patients with non-insulin-dependent diabetes[J].Scand J Clin Lab Invest，2000，60(4)：323-332.

[15]OKIN P M，DEVEREUX R B，HOWARD B V，et al.Assessment of QT interval and QT dispersion for prediction of all-cause and cardiovascular mortality in American Indians：The Strong Heart Study[J].Circulation，2000，101(1)：61-66.