王雷 趙文杰 孫黎波 周航宇 吳雙江 肖金剛,2

1.西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科；2.口頜面修復重建和再生實驗室，瀘州 646000

改良頭皮冠狀切口在顱頜面骨折手術中的應用

王雷1趙文杰1孫黎波1周航宇1吳雙江1肖金剛1,2

1.西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科；2.口頜面修復重建和再生實驗室，瀘州 646000

目的 探討一種新的改良頭皮冠狀切口在顱頜面骨折手術中的應用價值。方法對37例顱頜面骨折患者采用改良頭皮冠狀切口進行顱頜面骨折的修復重建。術后對患者面神經功能狀況、耳顳區(qū)形態(tài)、面形恢復、骨折復位、術區(qū)瘢痕等方面進行評價。結果術后隨訪6～36個月，37例患者均未出現(xiàn)面神經功能損傷和耳顳區(qū)凹陷，面形恢復良好，骨折端均實現(xiàn)解剖復位。切口瘢痕隱蔽，1例出現(xiàn)增生性瘢痕。結論改良頭皮冠狀切口可有效降低傳統(tǒng)冠狀切口所導致的顳區(qū)凹陷及面神經顳支損傷的發(fā)生，切口更隱蔽，未增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

改良冠狀切口； 顱頜面骨折； 手術路徑； 面神經； 顳區(qū)

自20世紀70年代頭皮冠狀切口被正式確立以來，因其具有切口隱蔽、術野顯露充分、瘢痕不明顯等優(yōu)點，而廣泛應用于顱頜面骨折的修復重建、先天性顱頜面畸形矯正、顱頜面腫瘤的切除和整形美容等領域[1-3]。由于傳統(tǒng)頭皮冠狀切口暴露范圍廣，涉及層次結構復雜，常引起面神經損傷、顳區(qū)凹陷、術區(qū)脫發(fā)等并發(fā)癥，其應用受到一定的限制。本研究對傳統(tǒng)冠狀切口進行改良并運用到顱頜面骨折手術中，通過對37例患者術后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，改良頭皮冠狀切口有效降低了術后顳區(qū)凹陷和面神經損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且切口更隱蔽，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2012年7月—2015年6月西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的37例顱頜面骨折患者，其中男性28例，女性9例；年齡7～62歲，平均31.2歲。額眶骨折3例，鼻眶篩骨折6例，LeFort Ⅲ型骨折7例，顴骨復合體骨折15例，顴弓骨折6例。

1.2 手術方法

所有患者均經鼻腔或口腔氣管插管靜脈復合麻醉，根據患者病情需要選擇手術方式，其中16例采用改良全冠狀切口，21例采用改良半冠狀切口。

1.2.1 切口定位與標記 考慮美容要求，切口設計起自顱頂矢狀中線位置，在發(fā)際后4～5 cm，并與發(fā)際曲線相平行[4-5]。自起始處用美藍沿設計線標記，全冠狀切口標記至雙側耳輪腳與面部交界處，并沿耳輪腳根部、耳前切跡、耳屏內側緣至耳屏間切跡，連續(xù)畫線止于其后內方，畫線應當符合實際發(fā)際線及耳前區(qū)解剖結構走形，成一連續(xù)弧形，并且耳部畫線位置應盡可能地標記在耳屏后內側，同時標記顱頂部和耳顳部等距離縫合進針點。若取半冠狀切口，同法只標記患側即可。

1.2.2 切開、止血 于切口區(qū)帽狀腱膜下行1∶20萬腎上腺素鹽水注射，切口于發(fā)際后方成連續(xù)弧形，與毛囊方向保持平行。從一側的顳上線至顱頂中線依次切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜，這樣可以避免過早切開顳筋膜而損傷顳肌引起出血。于顳上線下方切開至帽狀腱膜，在帽狀腱膜下方用組織剪從顳頂至顴弓作鈍分離，然后沿耳部畫線切開淺面已被分離的組織層。游離前后切緣約2 cm，采用Raney頭皮夾止血。由于使用電刀易損傷頭皮毛囊，造成術后瘢痕及脫發(fā)，因此頭皮內切口不予采用。

1.2.3 翻瓣、顯露術區(qū) 顱頂部沿切緣，于帽狀腱膜下、顱骨膜上層面進行鈍性剝離。為了保證剝離時上下區(qū)域處在同一層面，且不破壞顳（?。┙钅ぃ瑫r減小顱頂部翻瓣過程中的張力，因此還應在耳顳區(qū)沿顳肌筋膜淺面向前下方鈍性分離。特別注意保護眶上神經，面神經顳支、顴支及顳淺動脈。經充分分離后，將面神經顳支及頭皮瓣一并翻起至顴弓部。額部：沿帽狀腱膜下層翻瓣至眶上緣3～4 cm處，從一側顳上線至額正中線切開骨膜附著，使用骨膜剝離器向前下方分離，到達眶上緣。在眶上切跡或眶上孔處分離眶上神經血管束，術中視需要采用去除骨孔下壁以便游離血管神經束并加以保護。沿此切口，繼續(xù)向眶外側緣分離骨膜，顯露眶外側緣，越顴額縫向下內分離，顯露鼻眶區(qū)。顳部：鈍性分離至顴弓上方2～4 cm處，在耳前透過顳（肌）筋膜觸摸到顴弓，繼續(xù)分離至顴弓根部。在定位顴弓后，于顴弓中上1/3處以45°角做向前向上的切口，用1號線于切口兩邊對位點上下各縫合一針作標記，與顳上線上已經切開的骨膜切口匯合，以此確定解剖平面。切口深度達顴弓骨膜下，使顳（?。┙钅\層與顴弓骨膜始終保持緊密結合，有效避免了顳淺脂肪墊的暴露及損傷，然后以顳（?。┙钅\層和骨膜為一整體沿骨面分別向上向下分離骨膜，即可暴露顴弓和顴骨體部。視手術需要，可在術中加行眶下緣或口內齦頰溝切口顯露眶底、眶下緣及顴上頜部，至此可充分顯露額部、眶部、鼻部、顴部以及上頜骨，在直視下實施手術。

1.2.4 關閉創(chuàng)口 經持續(xù)牽拉及廣泛暴露的顴骨和眶下區(qū)組織行軟組織懸吊。于皮瓣下放置一負壓引流管，按照術前對位標記點，分層嚴密縫合骨膜、顳筋膜淺層、皮下組織及皮膚，對于因手術牽拉導致的切口組織松弛或下垂應近似對位縫合，盡量保證美觀。

1.3 術后評價

術后對患者面神經功能狀況、耳顳區(qū)形態(tài)、面形恢復、骨折復位情況、術區(qū)瘢痕等方面進行評價。

2 結果

37例患者切口均Ⅰ期愈合，術區(qū)無感染發(fā)生。術后隨訪，面神經顳支及顴支功能：1例患者術后發(fā)生暫時性功能障礙，表現(xiàn)為術后患側額紋消失，給予神經營養(yǎng)支持治療，3個月后恢復正常，所有患者均未出現(xiàn)面神經永久性功能損傷。術后耳顳區(qū)形態(tài)：37例患者均未出現(xiàn)耳顳區(qū)凹陷發(fā)生。術區(qū)切口瘢痕：所有患者發(fā)際內及耳屏后瘢痕隱蔽，其中1例出現(xiàn)增生性瘢痕。骨折斷端恢復情況：骨折端均實現(xiàn)解剖復位，微型鈦板、鈦釘穩(wěn)固在位，無松動脫落。

典型病例：患者女，33歲。2013年5月8日因“車禍致左面部外傷3 d”入院。入院檢查：雙側面部不對稱，左側面中部腫脹，左眼結膜充血明顯，左眶周淤血，左側顴弓處觸及臺階感，左顴面部塌陷畸形。顱面部三維CT重建顯示：左側眶外側緣骨折，左側顴骨顴弓截斷性骨折（圖1）。入院診斷為：左顴骨復合體骨折。入院后完善術前檢查，排除手術禁忌證，于全身麻醉下采用改良頭皮冠狀切口入路行左側顴骨、左眶外側緣及左顴骨顴弓骨折切開復位內固定術（圖2），術中直視下按順序復位法[6]將骨折斷端解剖復位后，采用微型鈦板、鈦釘行堅強內固定。術后隨訪12個月，骨折復位良好，面部形態(tài)恢復良好，切口隱蔽，無明顯瘢痕，無面神經功能障礙發(fā)生，復查顱面部三維CT示骨折端對位愈合良好，微型鈦板固定在位（圖3）。

圖1 術前三維CT重建Fig1 Three-dimensional CT reconstruction before operation

圖2 術中像Fig2 Photos during operation

圖3 術后12個月三維CT重建Fig3 Three-dimensional CT reconstruction 12 months postoperatively

3 討論

針對患者術后形態(tài)和功能恢復要求，顱頜面骨折手術恢復患者傷前正常容貌十分關鍵[6-7]。受到解剖結構的影響，顱頜面部輪廓通過多塊骨骼相互緊密連接支撐并且連接端均較薄弱，因此顱頜面部外傷后常為復雜性損傷，多需要采取手術治療[8]。手術切開方式多以頭皮冠狀切口、上頜前庭溝切口以及顳部Gillie’s切口、口內小切口、下瞼緣下切口、眉弓外切口等局部小切口為主。其中頭皮冠狀切口因能較好地暴露額骨、鼻骨、眶緣、眶壁、顴骨、顴弓及上頜骨前壁等區(qū)域，被口腔頜面外科醫(yī)師廣泛應用于顱頜面外科手術中[9-10]。

采用傳統(tǒng)頭皮冠狀切口，易出現(xiàn)面神經顴支、顳支損傷功能障礙、術后耳顳區(qū)塌陷、瘢痕明顯等并發(fā)癥[3]。在顴顳區(qū)萎縮方面：Baek等[11]通過對顴顳部解剖研究認為，引起術后顳部凹陷的原因很可能是顳淺脂肪墊的網狀結構遭到了不同程度的破壞所致。Lee等[12]通過對不同手術入路的比較認為，手術中面神經的損傷通常是由不合理的解剖以及過度牽拉皮瓣所致。筆者認為，雖然傳統(tǒng)頭皮冠狀切口術中通過鈍性分離顳淺脂肪墊的方式保護了面神經顴支和顳支，但由于個體差異性的原因，在鈍性分離時存在一定盲目性，易導致顳中動脈損傷，而顳中動脈是顳淺脂肪墊的供區(qū)血管，顳淺脂肪墊的血供因此而受到影響，進而成為術后耳顳區(qū)凹陷的誘因。因此，筆者在此基礎上對手術方案進行了改良，以提高手術治療效果，更有效地預防和降低術后該類并發(fā)癥的發(fā)生。

顱頜面手術中采用頭皮冠狀切口治療成功的準則常包括：能夠恢復患者正常面容，并且能夠最大程度地減少因手術引發(fā)的并發(fā)癥，而后者往往難度較大。本研究為降低此類術后并發(fā)癥的發(fā)生，在研究過程中總結了本改良術式的特點： 1）對于傳統(tǒng)耳屏前的切口設計，本研究根據腮腺咬肌區(qū)的解剖關系，設計在耳屏后內側，此方法較傳統(tǒng)耳屏前切口隱蔽性更佳；2）根據面神經顳支及顴支的解剖位置，神經分支穿出腮腺后，越過顴弓后端淺面，沿顳淺筋膜與顳筋膜淺面之間走行，行向前內上方，根據此特點，本研究采用緊貼顳筋膜淺面的深層但不進入顳淺脂肪墊，鈍性分離組織后，再行翻瓣術。此過程可有效辨認面神經分支，并予以保護，避免了傳統(tǒng)手術直接翻瓣的盲目性，從而減低對面神經的損傷；3）本術式于顴弓中上1/3處以45°角做向前上的切口，切口深度達顴弓骨膜下，使顳筋膜淺層與顴弓骨膜始終保持緊密結合，然后以二者為一整體沿骨面分別向上向下分離骨膜，暴露顴骨復合體，有效避免了顳淺脂肪墊的暴露及損傷，從而降低患者術后出現(xiàn)顳部凹陷的發(fā)生率。

綜上所述，采用改良頭皮冠狀切口進行顱頜面骨折的重建修復有效降低了傳統(tǒng)冠狀切口所造成的顳區(qū)凹陷及面神經顳支損傷等并發(fā)癥，切口更隱蔽，未增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率，患者術后恢復較佳，值得臨床推廣應用。

[1] Gabrielli MA, Monnazzi MS, Gabrielli MF, et al. Clinical evaluation of the bicoronal flap in the treatment of facial fractures. Retrospective study of 132 patients[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2012, 40(1):51-54.

[2] Kummoona R. Management of maxillofacial injuries in Iraq [J]. J Craniofac Surg, 2011, 22(5):1561-1566.

[3] Kleinberger AJ, Jumaily J, Spiegel JH. Safety of modified coronal approach with dissection deep to temporalis fascia for facial nerve preservation[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(4):655-660.

[4] Zhuang QW, Zhang XP, Wang X, et al. Coronal approach to zygomaticomaxillary complex fractures[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015, 19(5):703-711.

[5] Kenkere D, Srinath KS, Reddy M. Deep subfascial approach to the temporal area[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2013, 71(2): 382-388.

[6] 楊立娟, 柳春明, 滑文美, 等. 順序復位固定技術治療顴骨復合體骨折[J]. 中國修復重建外科雜志, 2013, 27(10): 1181-1184.

Yang LJ, Liu CM, Hua WM, et al. Sequential reduction and fixation for zygomatic complex fractures[J]. Chin J Repar Reconstr Surg, 2013, 27(10):1181-1184.

[7] Gentile MA, Tellington AJ, Burke WJ, et al. Management of midface maxillofacial trauma[J]. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2013, 21(1):69-95.

[8] Olate S, Lima SM, Sawazaki R, et al. Variables related to surgical and nonsurgical treatment of zygomatic complex fracture[J]. J Craniofac Surg, 2011, 22(4):1200-1202.

[9] Rajmohan S, Tauro D, Bagulkar B, et al. Coronal/hemicoronal approach—A gateway to craniomaxillofacial region [J]. J Clin Diagn Res, 2015, 9(8):PC01-PC05.

[10] Luo W, Wang L, Jing W, et al. A new coronal scalp technique to treat craniofacial fracture: the supratemporalis approach [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2012, 113 (2):177-182.

[11] Baek RM, Heo CY, Lee SW. Temporal dissection technique that prevents temporal hollowing in coronal approach[J]. J Craniofac Surg, 2009, 20(3):748-751.

[12] Lee EI, Mohan K, Koshy JC, et al. Optimizing the surgical management of zygomaticomaxillary complex fractures[J]. Semin Plast Surg, 2010, 24(4):389-397.

（本文編輯 李彩）

Application of modified coronal approach in treatment of craniomaxillofacial fractures

Wang Lei1, Zhao Wenjie1, Sun Libo1, Zhou Hangyu1, Wu Shuangjiang1, Xiao Jingang1,2. (1. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, The Affiliated Stomatology Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China; 2. Orofacial Reconstruction and Regeneration Laboratory, The Affiliated Stomatology Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China)

Objective This study aimed to investigate clinical efficacy of a modified coronal approach in treatment of craniomaxillofacial fractures.MethodsThirty-seven cases of craniomaxillofacial fractures underwent open reduction and rigid internal fixation through modified coronal approach. Clinical follow-up visits were conducted to evaluate facial nerve functional status, temporal shape, appearance restoration, and reduction of fracture and surgical area scars.ResultsDuring follow-up period of 6–36 months, appearance and function of all 37 patients recovered well without facial nerve injury and temporal depression deformity. All cases presented hidden scars, except for one case with hypertrophic scar. Conclusion Applying modified coronal approach to craniomaxillofacial surgery effectively reduces incidence of temporal depression and facial nerve injury compared with traditional approach. The modified coronal approach produced more subtle scars compared with traditional approach and should be applied to treatment of craniomaxillofacial fractures.

modified coronal approach; craniomaxillofacial fracture; operation route; facial nerve; temporal region

R 782.4

A

10.7518/hxkq.2017.02.011

Supported by: The National Natural Science Foundation of China (81371125); The Program of Sichuan Science and Technology Bureau (2014JY0044); The Project of Sichuan Provincial Department of Education (10ZB030). Correspondence: Xiao Jingang, E-mail: drxiaojingang@163.com.

2016-08-16；

2017-01-12

國家自然科學基金（81371125）；四川省科技廳基金（20-14JY0044）；四川省教育廳基金（10ZB030）

王雷，碩士，E-mail：1101875540@qq.com

肖金剛，教授，博士，E-mail：drxiaojingang@163.com