黃龍 翦新春 陳新群 蘇彤 蔣燦華

中南大學湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，長沙 410008

肌蒂型頸闊肌肌皮瓣在頰黏膜缺損修復中的應用

黃龍 翦新春 陳新群 蘇彤 蔣燦華

中南大學湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，長沙 410008

目的 探討肌蒂型頸闊肌肌皮瓣（PMF）的主要特點、優(yōu)點、皮瓣制備的改良措施，并評價其在頰黏膜缺損修復中的應用價值。方法選取2012年8月—2015年4月采用經(jīng)MacFee切口的改良肌蒂型PMF修復因癌前病變及良惡性腫瘤切除導致的頰黏膜缺損23例。掀起皮瓣蒂部皮膚時，將大部分皮下脂肪置于頸闊肌表面；保持面動靜脈的連續(xù)性；攜帶頸外靜脈在頸闊肌的背面。結果23例病例中21例皮瓣完全成活，2例皮瓣部分壞死，另有2例頸部傷口愈合不良，經(jīng)換藥處理均二期愈合。所有病例經(jīng)11～43個月隨訪，受區(qū)功能恢復良好，除2例頸部傷口愈合不良病例遺留較大面積瘢痕外，其余病例頸部外形滿意，無局部及頸部復發(fā)病例。結論和傳統(tǒng)PMF比較，肌蒂型PMF可提供更大的皮島面積，功能美學效果更佳，是修復頰黏膜缺損的一種新的理想選擇。

頸闊肌肌皮瓣； 頰癌； MacFee切口； 頰黏膜缺損； 修復

頸闊肌肌皮瓣（platysma myocutaneous flap，PMF）自從Futrell于1978年首次報道以來，因其具有組織柔軟、厚度適宜、制取簡單、無需開辟另一供區(qū)等優(yōu)點，逐漸成為口腔頜面部中小型軟組織缺損修復的常用局部復合組織瓣之一。傳統(tǒng)的PMF有其局限性，制備過程中需去除蒂部表皮，供區(qū)關閉時有張力，故皮瓣的寬度受到限制，存在可供切取的皮瓣面積較小、術后頸部瘢痕明顯等缺點。針對傳統(tǒng)PMF的不足，為了減少并發(fā)癥和改善術后功能狀態(tài)，國內(nèi)外許多學者對其進行了諸多改良，提出了保留蒂部皮膚的肌蒂型PMF。本研究所介紹的肌蒂型PMF在蒂部皮膚剝離層次、動靜脈處理方式等皮瓣制備細節(jié)方面與既往研究相比有其特點，對提高皮瓣存活率，減少術后并發(fā)癥有著積極的意義。MacFee切口是肌蒂型PMF的一種切口類型，最早由Coleman等[1]用于頰黏膜缺損的修復，國內(nèi)馬秦等[2]亦有報道。自2012年8月—2015年4月，筆者對23例因癌前病變、良惡性腫瘤切除所形成的頰黏膜缺損采用經(jīng)MacFee切口的改良肌蒂型PMF進行修復，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2012年8月—2015年4月在中南大學湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學中心采用肌蒂型PMF修復頰黏膜缺損的23例病例，其中男18例，女5例。年齡32～72歲，平均年齡56.8歲。術前診斷：黏膜白斑8例，口腔黏膜下纖維化1例，乳頭狀瘤2例，頰癌12例（5例T1N0M0，7例T2N0M0）。皮瓣面積最大為8 cm×6 cm，最小為4 cm×3 cm。關于頰癌頸淋巴清掃術式，5例患者行肩胛舌骨上淋巴清掃術，7例行改良根治性頸淋巴清掃術。頰癌切除在病灶邊緣1.5 cm正常組織處進行，并包括頰肌全層，此外對累及下頜牙齦的4例T2病例行下頜骨牙槽突邊緣性切除術。

1.2 皮瓣設計

通過設計MacFee平行切口，保留蒂部皮膚，經(jīng)皮下隧道制備皮瓣。上方為常規(guī)頜下切口，切口前端延伸至下唇正中或口角。根據(jù)估計的頰黏膜病變切除后缺損的大小和位置，確定皮島的位置和尺寸。如皮瓣需經(jīng)下頜骨內(nèi)側入缺損區(qū)，則皮島設計靠下以增加肌蒂長度，但皮島下緣一般也不能超過鎖骨水平，此時可增加蒂部寬度甚至為全頸闊肌寬度以保證血供，皮瓣寬度和蒂部長度比例不超過1︰3。為方便術后縱向拉攏創(chuàng)面，皮島一般設計為長軸橫向的橢圓，這和傳統(tǒng)PMF正好相反。確定皮島及蒂部后緣位置時，應盡可能將頸外靜脈包括進來。

1.3 手術方法

先行頜下切口，皮瓣蒂部僅切開皮膚，在皮膚和皮下脂肪組織間用圓刀或針式電刀小心銳性分離至皮瓣蒂部中份。再切開皮島上緣皮膚，同法操作與上方切口貫通，分離至設計肌蒂前后緣處，隧道制備完畢。再切開皮島下緣皮膚皮下組織、頸闊肌，切斷結扎并攜帶頸外靜脈，包括胸鎖乳突肌筋膜掀起皮瓣，直達下頜骨下緣，皮瓣經(jīng)皮下隧道從上方切口處穿出。于肌蒂近下頜緣處分離解剖面動靜脈，保留其連續(xù)性，頦下動脈越過肌蒂前端的遠心端可予以切斷結扎，但是面動脈及頦下動脈進入肌蒂的細小分支應予以妥善保存，皮瓣制備完畢。繼續(xù)完成頸淋巴清掃術和原發(fā)灶切除。根據(jù)下牙槽突是否切除，皮瓣經(jīng)下頜骨內(nèi)側或外側轉移至頰部缺損區(qū)。術畢放置引流管2根，其中1根隨皮瓣經(jīng)下頜骨內(nèi)側或外側置于皮瓣下方，以防止皮瓣下積液影響皮瓣血運。

2 結果

2.1 一般情況

23例病例中21例皮瓣完全成活（91.3%），2例皮瓣部分壞死，壞死面積為20%～30%。術后2例輕度靜脈回流障礙，為點狀或花斑樣淡紫色，術后72 h恢復正常；2例重度靜脈回流障礙，為大面積深藍紫色，術后1周內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)繼發(fā)性上皮松解、皮島部分邊緣裂開，最終部分皮島壞死并予以清理，發(fā)現(xiàn)下方頸闊肌血運仍好，二期愈合后仍可達到滿意的功能效果。2例頸部皮橋部分糜爛（8.7%），邊緣壞死，愈合后遺留較大面積瘢痕。所有病例經(jīng)11～43個月隨訪，患者張口度恢復良好，除2例頸部傷口愈合不良病例外，其余患者頸部只有2條平行切口瘢痕，整體美學效果良好，頸部各方向運動均無明顯受限。所有病例在隨訪期間無局部復發(fā)和頸部淋巴結轉移。

2.2 典型病例

患者，男，41歲，右側頰黏膜后部潰瘍，累及下頜牙齦（圖1）。

圖1 患者右側頰黏膜癌口內(nèi)觀Fig1 Intraoral view of buccal mucosa carcinoma at the right side

術前病理示鱗狀細胞癌，臨床分期T2N0M0。設計經(jīng)MacFee切口的肌蒂型PMF（5 cm×3 cm），先通過皮下隧道制備皮瓣，注意保留皮下脂肪于頸闊肌的表面，保持面動靜脈的連續(xù)性，攜帶頸外靜脈于頸闊肌的背面。繼續(xù)實施改良根治性頸淋巴清掃術，皮瓣經(jīng)下頜骨內(nèi)側修復頰部和牙槽突創(chuàng)面（圖2）。術后33個月隨訪，皮瓣形態(tài)良好，張口度恢復至術前水平（圖3）。頸部瘢痕不明顯，形態(tài)滿意，與傳統(tǒng)PMF的比較見圖4。

圖2 MacFee切口肌蒂型PMF重建頰癌缺損的手術步驟Fig2 Procedures using muscle pedicled PMF for buccal muscosa reconstruction after cancer ablation

圖3 術后33個月口內(nèi)觀Fig3 Intraoral view 33 months postoperatively

圖4 2種PMF術后頸部外觀的比較Fig4 Comparison of two kinds of PMFs’ postoperative cervical appearance

3 討論

3.1 肌蒂型、肌皮蒂型PMF的比較

自PMF在臨床上應用以來，根據(jù)皮瓣蒂部處理細節(jié)的不同，形成了兩種垂直型PMF。一種是傳統(tǒng)的去除皮瓣蒂部表皮的方式，以頸闊肌、皮下組織、真皮層為蒂；另一種是僅僅以頸闊?。蓴y帶皮下組織）為蒂，保留蒂部皮膚的完整性。但是從來沒有一個公認的名稱對此兩種頸闊肌肌皮瓣予以區(qū)分。該研究根據(jù)皮瓣蒂部成分的不同，分別命名為肌蒂型、肌皮蒂型PMF。又根據(jù)皮瓣蒂部皮膚切口設計的方式，肌蒂型PMF可分為3種亞型，為MacFee切口式、圍裙式、“工”字型或T型切口式[3-5]。而肌皮蒂型PMF只有T型切口這一種切口類型。本研究所介紹的采用MacFee切口的肌蒂型PMF較之傳統(tǒng)肌皮蒂型PMF有著明顯的優(yōu)點：1）皮島前后緣寬度相對不受限制，可修復更大面積的軟組織缺損，擴大了PMF的適應證。2）取消縱向切口，保留蒂部皮膚，供區(qū)縫合張力小，術后頸部為2條平行瘢痕，功能美學效果理想。

3.2 皮瓣制備改良技術要點

包括MacFee切口在內(nèi)的3種肌蒂型PMF的制備方式除蒂部皮膚切口設計不同，基本操作步驟一致，前面已有介紹。但該研究所介紹的經(jīng)MacFee切口的肌蒂型PMF在蒂部皮膚剝離層次、動靜脈處理方式等皮瓣制備細節(jié)方面有其獨特之處，詳述如下。

第一是關于肌蒂和皮膚之間的剝離層次。多數(shù)學者[6-7]認為應在皮膚與皮下脂肪之間剝離，保證肌蒂表面有一層均勻的點狀脂肪，以維持皮下動脈血管叢的完整性。而Berenholz等[8]制備的PMF以不攜帶皮下脂肪的頸闊肌為蒂，皮瓣血運未受影響。在本病例中，當皮下脂肪層較厚時，將大部分脂肪層置于肌蒂表面，且保留薄層脂肪位于蒂部皮膚的背面；當皮膚及皮下脂肪較為薄弱時，則僅以頸闊肌為蒂，并適當增加頸闊肌寬度保證血運。如此操作是為了防止蒂部皮膚過于薄弱，以兼顧PMF和蒂部皮膚的血運。該研究有2例皮膚皮下組織十分菲薄，系早期病例，因過分強調保留皮下脂肪的完整性，導致蒂部皮橋血運障礙、部分壞死。

第二是關于面動脈、頦下動脈的處理。多數(shù)學者[4,9-10]強調保留頦下動脈的重要性，認為即使面動脈被切斷，利用頦下動脈來自于對側側支循環(huán)的供血，PMF供血不受影響。而本研究的做法是保留面動脈的連續(xù)性，而頦下動脈遠心端予以結扎，但面動脈和頦下動脈在皮瓣蒂部范圍內(nèi)發(fā)出的細小肌支均妥善保護。這主要是考慮到全程解剖纖細的頦下動脈可能導致頸淋巴結清掃不徹底并額外增加手術時間，故沒有必要刻意切斷面動脈轉而去追求頦下動脈的完整性。從實際效果看，本組肌蒂型PMF沒有動脈缺血的發(fā)生。

第三是關于頸外靜脈和面靜脈的處理。已有研究[11-12]證明當PMF分別保留頸外靜脈或面靜脈時，皮瓣成活率較均不保留的情況明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義，但保留頸外靜脈或面靜脈這兩者之間的差異無統(tǒng)計學意義，這說明頸外靜脈充當了面靜脈替代者的作用。當頸外靜脈和面靜脈均不保留時，PMF的靜脈回流特點類似于隨意皮瓣，術后皮瓣淤血和皮瓣壞死的發(fā)生率較高。保留面靜脈時，通過血液順流實現(xiàn)靜脈回流。而保留頸外靜脈時，則是通過切斷頸外靜脈近心端并攜帶靜脈于皮瓣背面，以血液逆流的方式來改善靜脈回流[11]。頸外靜脈的靜脈瓣主要位于其匯入鎖骨下靜脈處的竇段，有完全抗逆流的作用。頸外靜脈中段雖也有靜脈瓣，但大多為長度較小的Ⅰ型靜脈瓣，不能完全防止血液逆流[13]。本研究在攜帶頸外靜脈時注意避開頸外靜脈竇段，皮瓣制備后行靜脈通暢實驗發(fā)現(xiàn)血液逆流的確存在。本組所有病例的面靜脈和頸外靜脈均予以保留，但仍有2例出現(xiàn)重度靜脈回流障礙導致皮瓣部分壞死，其中1例可能與頸外靜脈發(fā)育不良有關，另1例與頸闊肌過于菲薄以及術后瓣下積液有關。對于頸外靜脈不發(fā)達甚至缺如的患者應用PMF要謹慎。

3.3 肌蒂型PMF修復頰黏膜缺損的評價

以前臂皮瓣、股前外側皮瓣為代表的游離皮瓣，是當今修復口腔頜面部軟組織缺損的主流選擇。然而對于40 cm2以下的中小型缺損，游離皮瓣并非總是最佳的選擇[11]。對于此類中小型軟組織缺損而言，PMF是一種與游離皮瓣相當甚至更為優(yōu)秀的重建選擇[14-15]。相對于舌等其他部位缺損，PMF更適合修復頰黏膜缺損，其修復頰黏膜缺損的并發(fā)癥發(fā)生率只有其他受區(qū)部位的0.3倍，這可能與修復頰部缺損時肌蒂旋轉弧度較小有關[11,16]。和傳統(tǒng)的肌皮蒂型PMF相比，肌蒂型PMF可加寬蒂部，提供更大的皮島面積，最大可達70 cm2的皮島面積[6,17]，在修復大面積的頰部軟組織缺損方面更具優(yōu)勢[14-15]。

對于頰癌缺損的修復，應用PMF是否影響腫瘤和淋巴通道清除的徹底性？這與仔細的術前病例選擇密切相關。吳正華等[18]關于頰癌cN0患者頸部處理的回顧性研究顯示，隱匿性頸淋巴轉移僅見于T3、T4頰癌，而54例T1、T2頰癌的隱匿性頸淋巴轉移率為零。本組病例對頰癌的選擇較為慎重，僅限于T1、T2且cN0的病例，這與大多數(shù)文獻的選擇標準是一致的。本研究保留了頸闊肌相關動靜脈，所制備PMF具有部分軸型皮瓣的特點，較小頰癌原發(fā)灶的處理即使切除了頰肌全層甚至頸闊肌肌蒂上方的部分頸闊肌也不會危及皮瓣的存活。在皮瓣制備過程中，對面動靜脈、頦下動靜脈近段施行精細解剖，保留面動靜脈的完整性，不影響面靜脈周圍淋巴結及頜下腺表面淋巴結的清掃。但對于T3、T4或明顯波及頰肌的中晚期頰癌，無論頸淋巴結是否陽性均宜將面前動靜脈為軸心的前后2 cm軟組織清除干凈，以達到原發(fā)灶和頸部淋巴結的整體切除[19]。上述因為腫瘤的因素導致血管蒂必須犧牲，以及術前就考慮實施根治性頸清時，應視為PMF應用的禁忌證，宜使用游離皮瓣[17]。從隨訪結果可見本研究頰癌病例使用PMF修復頰黏膜缺損未影響腫瘤根治的效果。

本研究病例皮瓣完全成功率為91.2%，達到文獻中較高水平，雖有2例皮瓣部分壞死，但皮島壞死面積的比例不超過30%，局部清創(chuàng)處理即可，無需再次手術，對術后張口度等功能恢復沒有明顯影響，這與游離皮瓣“全或無”的特點是完全不同的。從臨床結果看，此類PMF皮島小面積壞死不能算作失敗病例[20]。綜上所述，肌蒂型PMF功能美學效果佳，特別適合因為癌前病變、良性腫瘤切除導致的頰黏膜大面積缺損的修復。此外在嚴格把握適應證的前提下，該瓣也可用于早期頰癌缺損的重建。

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（本文編輯 杜冰）

Application of muscle pedicled platysma myocutaneous flap in the reconstruction of buccal mucosa defects

Huang Long, Jian Xinchun, Chen Xinqun, Su Tong, Jiang Canhua. (Centre of Stomatology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China)

Objective This study aimed to explore the main features and advantages of the muscle pedicled platysma myocutaneous flap (PMF), the degree of improvement of flap harvest. To evaluate the application value of the flap in the reconstruction of buccal mucosa carcinoma defects.MethodsTwenty-three patients received PMF with MacFee incision to reconstruct buccal mucosa defects that were caused by the resection of precancer lesions and benign and malignant tumors from August 2012 to April 2015. When elevating the cervical skin from the platysma, most of the subcutaneous tissue was preserved on the muscle. The continuity of the facial vessels was retained. The external jugular vein was preserved on the reverse side of the platysma.ResultsTwenty-one flaps survived completely, whereas the other two flaps presented partial skin loss. Two patients showed disturbed wound healing in the neck. Secondary healing was achieved after attentive wound care. All patients were followed up from 11 to 43 months. The function of the recipient sites recovered well. Except for the two patients with large-area scarring in the neck, the remaining cases presented satisfactory neck contours. No relapses were observed during the follow-up period.ConclusionCompared with the traditional PMF, the muscle pedicled PMF provides a larger skin paddle and presents a better aesthetic and functional effect. Thus, this approach is a novel and ideal option for the restoration of buccal mucosa defects.

platysma myocutaneous flap; buccal carcinoma; MacFee incision; buccal mucosa defect; reconstruction

R 628

A

10.7518/hxkq.2017.02.010

Supported by: General Program, National Natural Science Foundation of China (81041052, 30572044). Correspondence: Jian Xinchun, E-mail: jianxinchun@hotmail.com.

2016-11-05；

2017-01-05

國家自然科學基金面上項目（81041052，30572044）

黃龍，主治醫(yī)師，博士，E-mail：huanglong0129@126.com

翦新春，教授，博士，E-mail：jianxinchun@hotmail.com