魏習(xí) 胡波 彭海洋 劉暢 宋錦璘 唐明

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，重慶 401147

·臨床研究·

血液透析患者齲病和牙周健康狀況的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

魏習(xí)1胡波2彭海洋1劉暢1宋錦璘2唐明1

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，重慶 401147

目的 對(duì)接受維持性血液透析的終末期腎病患者的齲病和牙周健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外公開發(fā)表的研究血液透析患者口腔健康狀況的病例對(duì)照和橫斷面研究，檢索時(shí)間截止2016年5月。由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和提取數(shù)據(jù)，對(duì)同質(zhì)研究采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果研究最終納入16篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示，血液透析患者人群的牙菌斑指數(shù)（MD=0.62，95%CI為0.51～0.72）、牙石指數(shù)（MD=1.09，95%CI為0.56～1.63）、牙周袋深度（MD=0.63，95%CI為0.29～0.98）、附著喪失（MD=0.63，95%CI為0.56～0.69）均高于對(duì)照組（P＜0.01），而齲失補(bǔ)牙數(shù)（MD=1.12，95%CI為-1.08～3.32）與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.32）。結(jié)論行血液透析治療的終末期腎病患者的齲病狀況與健康對(duì)照人群無明顯差異，但口腔衛(wèi)生和牙周狀況較差，在臨床治療時(shí)需得到重視。

血液透析； 腎衰竭； 牙周?。?齲?。?Meta分析

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各種原發(fā)性腎臟疾病或繼發(fā)于其他疾病引起的腎臟進(jìn)行性損傷和腎功能逐漸衰竭。當(dāng)發(fā)展到終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）階段時(shí)，須采用腎臟替代療法（renal replacement therapy，RRT）進(jìn)行治療，其中維持性血液透析治療（hemodialysis，HD）是最常用的治療方法[1-3]。ESRD 患者由于處于腎功能衰竭狀態(tài)，其代謝、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的功能紊亂及其HD治療方法都可能會(huì)對(duì)口腔健康狀況產(chǎn)生影響。

目前已有不少學(xué)者致力于對(duì)血液透析患者口腔健康狀況進(jìn)行調(diào)查和研究，然而其結(jié)論卻不盡相同。研究[4-5]顯示，腎功能水平與牙周疾病的流行率呈負(fù)相關(guān)，牙周炎在慢性腎病患者，尤其是終末期腎病患者之中有著極高的患病率；但也有一些研究[6-7]顯示，ESRD患者的口腔健康狀況和健康人群無明顯區(qū)別。本文擬采用Meta分析的方法對(duì)接受血液透析治療的ESRD患者口腔健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以血液透析、腎功能衰竭、牙周、口腔等為主題詞，檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫；以hemdialysis、renal failure、periodontitis、periodontal status、oral health assessment、periodontal condition 等為主題詞，檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文數(shù)據(jù)庫。收集國內(nèi)外公開發(fā)表的研究血液透析患者口腔健康狀況的相關(guān)研究。檢索截止2016年5月。所有文獻(xiàn)檢索由2位檢索者獨(dú)立進(jìn)行。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

研究設(shè)計(jì)：橫斷面研究和病例對(duì)照研究，文種限中英文。

研究對(duì)象為接受血液透析的終末期腎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）透析時(shí)間≥6個(gè)月，透析次數(shù)每周3次，每次4 h；2）至少1個(gè)1/6象限內(nèi)的功能牙不少于2 顆。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)的研究；2）結(jié)局指標(biāo)不包含牙菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙石指數(shù)（calculus index，CI）、牙周袋深度（probing depth，PD）、附著喪失（attachment loss，AL）和齲失補(bǔ)牙數(shù)（decayed missing filled teeth，DMFT）其中任何一項(xiàng)的研究；3）研究為系統(tǒng)評(píng)價(jià)或綜述；4）未公開發(fā)表的研究；5）低質(zhì)量研究，質(zhì)量評(píng)價(jià)得分低于4分。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)資料提取

由2位研究者獨(dú)自根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取文章數(shù)據(jù)和信息并交叉核對(duì)。如遇到分歧，則討論解決。通過制定完善的數(shù)據(jù)表對(duì)文獻(xiàn)信息進(jìn)行匯總。

匯總的信息內(nèi)容如下：第一作者、年份、平均年齡、國家、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組樣本數(shù)、 平均透析時(shí)間、研究類型、性別等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù) Cochrane Reviewer Hand booker 5.1 推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用紐卡斯一渥太華量表（Newcastle-Ottawa Quality Scale，NOS）[8-9]評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量。①病例定義是否充分（1分）；②病例的代表性（1分）；③對(duì)照的選擇（1分）：如果對(duì)照組不符合哈代溫伯格定律（Hardy Weinberg Equilibrium，HWE）（P＜0.05視為不符合）則無論其是以醫(yī)院為基礎(chǔ)還是以人群為基礎(chǔ)均記為0分；④對(duì)照的定義（1分）；⑤病例和對(duì)照的可比性：分為控制了主要混雜因素（A，1分）及其他混雜因素（B，1分）；⑥暴露因素的調(diào)查方法（1分）及病例組和對(duì)照組暴露因素的調(diào)查是否相同（1分）；⑦無應(yīng)答率（1分）。滿分為9分，設(shè)定總分小于4分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，6分以上為高質(zhì)量研究。由2位研究者按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)自對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，如遇分歧則討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)納入的同質(zhì)性研究采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，選用MD（mean difference）值及其95%CI（confidence interval）作為效應(yīng)量。先行采用χ2檢驗(yàn)及I2對(duì)各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＜0.1或I2＞50%則認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性，分析其來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。最后進(jìn)行敏感性分析及發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過數(shù)據(jù)庫檢索，初步篩選出相關(guān)文獻(xiàn)501篇（其中Cochrane Library 27篇 、PubMed 90篇 、Web of Science 167篇、萬方數(shù)據(jù)庫187篇、CNKI 30篇）。通過去重、閱讀標(biāo)題和摘要、排除綜述及與本次研究不相關(guān)的文獻(xiàn)共460篇，對(duì)剩余41篇文獻(xiàn)查找全文，排除未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并對(duì)論文中所引的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索防止漏檢，共納入17篇相關(guān)文獻(xiàn)[6-7,9-23]，文獻(xiàn)的基本信息見表1。采用非隨機(jī)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法（Newcastle-Ottawa Quality Scale，NOS）[8]對(duì)納入研究的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。其中有1篇研究得分低于4分，為低質(zhì)量研究；2篇得分為6分，為中等質(zhì)量研究；其余14篇皆為得分大于等于7分的高質(zhì)量研究。排除掉1篇低質(zhì)量研究，最終納入16篇[6-7,10-23]中等及以上質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表 2。

2.2 Meta分析

2.2.1 PLI 10篇文獻(xiàn)對(duì)PLI進(jìn)行了研究，其中HD組1 130例，對(duì)照組807例。Meta 分析結(jié)果顯示，HD組的PLI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.62，95%CI為0.51～0.72）（圖1）。

表1 納入研究的基本特征Tab1 Characteristics of included studies

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab2 Quality assessment of included studies

2.2.2 CI 6篇文獻(xiàn)對(duì)CI進(jìn)行了研究，其中HD組320例，對(duì)照組419例。Meta分析結(jié)果顯示，HD組的CI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.09，95%CI為0.56～1.63）（圖2）。

2.2.3 PD 7篇文獻(xiàn)對(duì)PD進(jìn)行了研究，其中HD組292例，對(duì)照組276例。Meta分析結(jié)果顯示，HD組的PD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.63，95%CI為0.29～0.98）（圖3）。

2.2.4 AL 4篇文獻(xiàn)對(duì)AL進(jìn)行了研究，其中HD組251例，對(duì)照組162例。Meta分析結(jié)果顯示，HD組的AL高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.63，95%CI為0.56～0.69）（圖4）。

圖1 2組PLI比較的Meta分析Fig1 Meta-analysis of PLI of two groups

圖2 2組CI比較的Meta分析Fig2 Meta-analysis of CI of two groups

圖3 2組PD比較的Meta分析Fig3 Meta-analysis of PD of two groups

圖4 2組AL比較的Meta分析Fig4 Meta-analysis of AL of two groups

2.2.5 DMFT 9篇文獻(xiàn)對(duì)DMFT進(jìn)行了研究，其中HD組1 041例，對(duì)照組1 640例。Meta分析結(jié)果顯示，HD組的DMFT與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MD=1.12，95% CI為-1.08～3.32）（圖5）。

2.3 異質(zhì)性分析

每一個(gè)結(jié)局指標(biāo)按照納入研究的設(shè)計(jì)不同（病例對(duì)照研究和橫斷面研究）進(jìn)行亞組分析，所有研究指標(biāo)進(jìn)行分層后，異質(zhì)性并沒有明顯變化，考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性主要不是來源于研究設(shè)計(jì)的不同，更多的來源于臨床異質(zhì)性（如對(duì)象特征、診斷、干預(yù)、對(duì)照、研究地點(diǎn)、評(píng)價(jià)結(jié)局的不同）以及不同研究觀察的效應(yīng)本身的變異性。仔細(xì)閱讀納入的相關(guān)文獻(xiàn)，考慮造成異質(zhì)性的主要原因可能是各研究病例組血液透析的時(shí)間有所差異。牙周病指標(biāo)可能與透析時(shí)間存在正相關(guān)關(guān)系[24]。由于納入的研究數(shù)量較少，部分文獻(xiàn)提供信息不全，現(xiàn)有資料未能完成基于血液透析時(shí)間的亞組分析。

圖5 2組DMFT比較的Meta分析Fig5 Meta-analysis of DMFT of two groups

2.4 敏感性分析

對(duì)于各個(gè)研究指標(biāo)，分別逐一剔除每個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)各結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量并未發(fā)生明顯變化。提示結(jié)果穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚

以PLI作為分析指標(biāo)，對(duì)納入文獻(xiàn)做倒漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)在圖中分布有輕微不對(duì)稱（圖 6），表明可能存在輕度的發(fā)表偏倚。這可能是陰性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果得不到充分發(fā)表且納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限所致。

圖6 2組PLI比較的倒漏斗圖Fig6 Funnel plot for comparison of PLI of two groups

3 討論

ESRD 患者由于處于腎功能衰竭狀態(tài)，其代謝、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的功能紊亂及其HD治療方法都可能會(huì)對(duì)口腔健康狀況產(chǎn)生影響。對(duì)于因腎功能衰竭行HD治療的人群中齲病和牙周病的調(diào)查已在多個(gè)國家開展，但是研究結(jié)果不盡相同。有的學(xué)者[21-22]發(fā)現(xiàn)，因腎功能衰竭行HD治療的人群齲病患病率低于健康人群，有的學(xué)者[25-26]認(rèn)為兩者之間無明顯差異，還有學(xué)者[18]認(rèn)為HD患者高于健康人群。對(duì)于該人群牙周病狀況的報(bào)道也存在差異[7,15-16]。因此，本研究擬通過對(duì)現(xiàn)有已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)血液透析患者口腔健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

本研究設(shè)定了嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入文獻(xiàn)做了嚴(yán)格的篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入16篇符合要求的文獻(xiàn)。研究結(jié)果顯示，HD患者人群的PLI、CI、PD、AL均較健康對(duì)照人群有所升高，而DMFT相對(duì)于健康對(duì)照人群無明顯差異。這提示，HD患者的口腔衛(wèi)生和牙周狀況相對(duì)健康人較差，而齲病的患病情況則無明顯差異。

HD患者口腔衛(wèi)生和牙周狀況較差，其最可能的原因是接受HD治療的患者處于腎衰竭期，其尿毒癥導(dǎo)致免疫功能缺陷，包括淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的功能障礙。在慢性腎病患者中，免疫系統(tǒng)紊亂會(huì)導(dǎo)致感染概率增加。腎衰竭患者的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的功能紊亂直接與感染相關(guān)聯(lián)。輔助性T細(xì)胞的成熟損傷同樣會(huì)導(dǎo)致免疫反應(yīng)缺陷和增加易感性。尿毒癥導(dǎo)致的免疫功能障礙會(huì)增加機(jī)會(huì)性感染的概率[27]。牙周炎是一種慢性非特異性炎癥，是由于細(xì)菌侵犯牙齦和牙周組織而引起的感染性疾病，可導(dǎo)致成年人牙齒喪失。牙齦和牙周組織的病原微生物的繁殖及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，促進(jìn)了疾病的發(fā)展。目前已達(dá)成共識(shí)，牙周炎的大多數(shù)組織損害是由于宿主對(duì)感染的應(yīng)答反應(yīng)而不是感染的微生物直接引起的[28]。因此推測(cè)，尿毒癥環(huán)境對(duì)免疫功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響到了牙周炎的發(fā)生和發(fā)展。此外，腎功能的下降影響血液中鈣、磷、維生素D和甲狀旁腺素的正常生理代謝，進(jìn)而影響骨的結(jié)構(gòu)[29-30]。牙槽骨作為全身骨組織的一部分，受慢性腎臟病影響后，與其他部位骨組織有相同反應(yīng)，但也有特性。Damm等[31]通過影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）早期，頜骨即出現(xiàn)病理性改變，表現(xiàn)為骨膜下骨吸收，牙周硬骨板部分或全部消失，骨密質(zhì)厚度降低，頦孔、下頜神經(jīng)管和上頜竇底等解剖結(jié)構(gòu)模糊不清。Sakallio?lu等[32]發(fā)現(xiàn)，ESRD患兒的齦溝液量和滲透壓都較健康對(duì)照組增高，菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)也明顯高于對(duì)照組。這表明ESRD患兒牙齦組織的正常流體動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變，牙齦健康受到影響，增加了牙齦炎和牙周炎的患病率。

另一方面，在本研究中顯示HD組齲病的患病率與健康對(duì)照組無明顯差異，這可能是多因素作用的結(jié)果。以往的研究[13,17]證實(shí)，行血液透析治療的患者口干癥患病率高，唾液流率降低，從而對(duì)齲病狀況起到不良影響，但是由于這類患者唾液中的尿素含量增加，使得pH值增加，從而增加了牙體組織的再礦化作用，因此對(duì)齲病起到抑制作用。HD患者齲病的發(fā)病情況國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道不一致。有報(bào)道[33]指出，CKD和RRT患者常發(fā)生牙髓腔鈣化、患齲率下降。也有報(bào)道[34]認(rèn)為，HD患者口腔衛(wèi)生情況差，齲病患病率高，失牙更為嚴(yán)重。分析其原因可能是由于不同地域人們的生活飲食習(xí)慣的差異，以及各個(gè)研究納入透析患者的透析時(shí)間的長短不同。

綜上所述，接受HD治療的腎衰竭患者口腔健康狀況較健康人差。長期的慢性腎病和血液透析治療可引起牙槽骨骨密度降低、骨密質(zhì)減少、牙周硬骨板消失、骨膨隆等骨組織結(jié)構(gòu)改變，增加了牙齦炎和牙周炎的患病率。隨著腎病的加重和透析齡（haemodialysis duration，HDD）的增加，牙周膜和牙骨質(zhì)出現(xiàn)損傷且損傷逐漸加重。中國慢性腎臟病的患病率高，患者人數(shù)多，且患者的口腔衛(wèi)生狀況缺乏關(guān)注。牙周疾病在慢性腎衰患者中呈現(xiàn)廣泛性、嚴(yán)重性和隱秘性等特點(diǎn)。如何對(duì)慢性腎臟病患者，尤其是ESRD透析患者進(jìn)行有效的牙周治療，是亟待關(guān)注和解決的重要問題。因此，牙科保健和預(yù)防措施應(yīng)盡早在腎衰患者中展開，從而改善患者全身健康狀態(tài)，提高血液透析患者的生活質(zhì)量。

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（本文編輯 李彩）

Oral health status of patients undergoing hemodialysis: a Meta-analysis

Wei Xi1, Hu Bo2, Peng Haiyang1, Liu Chang1, Song Jinlin2, Tang Ming1. (1. Dept. of Stomatology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China; 2. College of Stomatology, Chongqing Medical University, Chongqing 401147, China)

Objective This study aimed to systematically evaluate the oral health status of patients suffering from chronic renal failure and undergoing hemodialysis (HD).MethodsElectronic databases, namely, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data base, PubMed, Web of Science, and Cochrane Library, were searched until May 2016 for crosssectional and case-control studies that investigated the oral health status of patients suffering from chronic renal failure and undergoing HD. Two reviewers independently screened the trials, extracted the data, assessed the quality, and conducted a Meta-analysis with RevMan 5.3 in accordance with the inclusion and exclusion criteria.ResultsSixteen studies satisfied the eligibility criteria. Meta-analysis revealed that plaque index (MD=0.62, 95%CI: 0.51-0.72), calculus index (MD=1.09, 95%CI: 0.56-1.63), probing depth (MD=0.63, 95%CI: 0.29-0.98), and attachment loss (MD=0.63, 95%CI: 0.56-0.69) were significantly higher in the patients undergoing HD than in the healthy control group (P＜0.01). No significant differences in decayed missing filled teeth (MD=1.12, 95%CI: -1.08-3.32) were observed between the patients undergoing HD and the healthy control group (P=0.32).ConclusionThe prevalence of caries in patients undergoing HD is similar to that in the healthy control group. However, these patients are at a higher risk of acquiring periodontal diseases than the healthy control group. Thus, the oral health status of these patients should be further evaluated in clinical treatments.

hemodialysis; renal failure; periodontal disease; caries; Meta-analysis

R 780.1

A

10.7518/hxkq.2017.02.009

2016-06-15；

2016-09-10

魏習(xí)，碩士，E-mail：1264732714@qq.com

唐明，副教授，碩士，E-mail：doctor-mt@hotmail.com

Correspondence: Tang Ming, E-mail: doctor-mt@hotmail.com.