血漿（1，3）-β-D-葡聚糖在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)侵襲性肺部真菌感染的診斷價值

趙蘭蘭 劉遠程 錢效森

目的 探討血漿（1，3）-β-D-葡聚糖（G試驗）檢測在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者并發(fā)侵襲性肺部真菌感染（IPFI）診斷中的臨床應用價值。方法 回顧性分析呼吸內(nèi)科2014年5月—2016年1月臨床疑似IPFI的老年AECOPD患者共149例，根據(jù)診斷標準確定是否發(fā)生IPFI，分析其血漿(1，3)-β-D葡聚糖含量和真菌培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果 G試驗靈敏度66．67%，特異度74．04%；真菌培養(yǎng)靈敏度55．56%，特異度71．15%。結(jié)論 血漿G試驗定量測定具有快速、敏感的特點，對于老年AECOPD患者并發(fā)IPIF的臨床診斷具有重要意義。

（1，3）-β-D-葡聚糖；老年人；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；侵襲性肺部真菌感染

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為一種嚴重威脅人類健康的疾病，近年來尤其在老年患者中呈高發(fā)趨勢。此類患者存在多器官功能衰退、病情反復急性加重等特點，極易出現(xiàn)二重感染，其中以侵襲性肺部真菌感染（IPFI）多見。文獻報道，AECOPD老年患者合并肺部真菌感染率可達17.11%[1]。侵襲性真菌感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，由于缺少有效的早期診斷手段，治療不及時，因而病死率高[2]。傳統(tǒng)真菌培養(yǎng)不僅耗時，且敏感性及特異性均低，而作為診斷金標準的肺組織活檢的病理學檢查，在臨床工作中開展較困難。目前臨床關注較多的診斷侵襲性真菌感染的微生物學檢查方法— （1，3）-β-D-葡聚糖（G試驗）檢測，其敏感性和特異性均達到80%以上[3]。本文擬對G試驗在AECOPD老年患者并發(fā)IPFI中的應用價值進行闡述，從而指導臨床治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年5月—2016年1月本院呼吸病房存在IPFI高危因素且臨床表現(xiàn)疑似肺部真菌感染的AECOPD老年患者共149例，其中男性96例，女性53例，年齡60～91歲，診斷IPFI共45例作為IPFI組，其中9例死亡，其余患者作為非IPFI組，診斷IPFI標準參見2006年國內(nèi)標準[4]?；A疾病包括：心力衰竭、惡性腫瘤、腦血管病等。1個月內(nèi)未用過抗真菌藥物。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與試劑

應用MB-80微生物動態(tài)快速檢測系統(tǒng)及顯色培養(yǎng)基（北京金山川科技有限公司）。

1.3 方法和判斷標準

血漿（1，3）-β-D-葡聚糖的檢測采用光度法。判斷標準：（1，3）-β-D-葡聚糖含量≥10 pg/ml為陽性;＜10 pg/ml為陰性。真菌培養(yǎng)：抽取血液進行G試驗同時，根據(jù)患者情況留取痰液、血液等標本進行真菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 AECOPD老年患者并發(fā)IPFI主要合并疾病分布情況

149例高度懷疑為IPFI的AECOPD老年患者中，診斷IPFI 45例，陽性率30.20%。標本陽性率居前三位的合并主要疾病為心力衰竭、腦血管病、肺癌。見表1。

2.2 血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測結(jié)果

IPFI組（1，3）-β-D-葡聚糖中位數(shù)為118.2 pg/ml，顯高于非IPFI組（1，3）-β-D-葡聚糖中位數(shù)＜10 pg/m＜，經(jīng)曼-惠特尼U檢驗，Z＝953.5，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 AECOPD老年患者并發(fā)IPFI主要合并疾病分布情況

2.3 G試驗、真菌培養(yǎng)診斷IPFI的效率

G試驗診斷IPFI的靈敏度66.67%、特異度74.04%、陽性預測值52.63%、陰性預測值83.70%;真菌培養(yǎng)診斷IPFI的靈敏度55.56%、特異度71.15%、陽性預測值45.45%、陰性預測值78.72%。

3 討論

COPD近年來尤其在老年患者中呈高發(fā)趨勢，極易出現(xiàn)二重感染，其中以IPFI多見，IPFI分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型[4]。IPFI由于缺少有效的早期診斷手段，治療不及時，病死率高，其中肺念珠菌病的病死率接近40%，肺曲霉菌病的病死率高達80%[2]。本研究中，149例高度懷疑為IPFI的AECOPD老年患者中，診斷IPFI 45例，死亡9例，病死率高達20%。因此，在AECOPD老年患者治療過程中，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、呼吸道癥狀加重等情況時，應高度警惕并發(fā)真菌感染可能。

傳統(tǒng)檢測方法中最常用的痰真菌培養(yǎng)，不僅耗時，且敏感性及特異性均低。而G試驗目前公認為是診斷侵襲性真菌感染的微生物學檢查依據(jù)之一，已被美國FDA批準用于血液、腫瘤等免疫受損者侵襲性真菌感染的診斷。G試驗檢測的是真菌細胞壁的特有成分——（1，3）-β-D-葡聚糖，深部真菌感染時，可從胞壁中釋放出來，使血液及體液中含量增高，而淺部真菌感染或者真菌定值時，未被釋放出來[5]。本研究中，IPFI組的血漿（1，3）-β-D-葡聚糖水平高于非IPFI組，說明血漿（1，3）-β-D-葡聚糖在IPFI診斷中具有重要價值。這也與文曉君等[3]文獻報道相符合。

真菌培養(yǎng)并不能區(qū)分真菌污染、定植和感染，多次培養(yǎng)陽性才有參考價值。診斷時間上，真菌培養(yǎng)法一般需要3～5 d才能得出實驗結(jié)果，而陳巖等[6]研究顯示在診斷IPFI上，G試驗只需要（3.86±2.92）d。診斷效能上，本研究顯示：G試驗診斷IPFI的靈敏度66.67%、特異度74.04%、陽性預測值52.63%、陰性預測值83.70%，高于真菌培養(yǎng)診斷IPFI的相應指標。與李啟欣等[7]報道一致。由此可見，G試驗檢測在診斷IPFI上優(yōu)于真菌培養(yǎng)。此外，本研究中存在假陽性情況，分析導致假陽性的原因有：近期輸注白蛋白；鏈球菌敗血癥；標本污染等[8]。國內(nèi)診斷指南[4]定義：連續(xù)2次G試驗陽性才可作為診斷IPFI的微生物證據(jù)，建議至少每周2次連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。因此，對G試驗陽性者需結(jié)合臨床情況適當增加檢測次數(shù)。

血漿G試驗定量測定具有快速、敏感的特點，陰性預測值高。但G試驗陽性對診斷真菌感染并無特異性，仍應結(jié)合其他臨床情況和真菌鑒定。綜上所述，G試驗對于老年AECOPD患者并發(fā)IPIF的早期臨床診斷具有重要意義，可用作侵襲性真菌感染的預警指標。

[1] 徐靈彬，熊潔，孫莉，等． 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并肺部真菌感染危險因素分析[J]． 中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（3）：529-531．

[2] 朱光發(fā)． 侵襲性肺真菌病診治指南解析[J]． 心肺血管病雜志，2012，31（2）：137-140．

[3] 文曉君，葉滿． G試驗對侵襲性肺部真菌感染的診斷價值分析[J]．實用心腦肺血管病雜志，2016，24（1）：108-110．

[4] 中華內(nèi)科雜志編輯委員會． 侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）[J]． 中華內(nèi)科雜志，2006，45（8）：697-700．

[5] 周學剛，黎友倫． G試驗在侵襲性真菌病診斷中的價值[J]． 臨床肺科雜志，2015，20（7）：1325-1328．

[6] 陳巖，王淑惠，黃寶青，等． 血漿1，3-β-D-葡聚糖檢測對惡性血液病患者侵襲性真菌感染的診斷價值[J]． 檢驗醫(yī)學，2013，28（1）：7-10．

[7] 李啟欣，招嘉敏，李煒煊． G試驗與真菌培養(yǎng)結(jié)果比較及其在臨床中的診斷價值[J]． 吉林醫(yī)學，2016，37（5）：1136-1138．

[8] Blot S，Charles PE． Fungal sepsis in the ICU：are we doing better?Trends in incidence，diagnosis，and outcome[J]． Minerva Anestesiol，2013，79（12）：1396-1405．

關于關鍵詞標引的要求

每篇論文需標引3～5個關鍵詞，請盡量使用美國國立醫(yī)學圖書館編著的最新版《Index Medicus》中醫(yī)學主題詞表（MeSH）內(nèi)所列的詞。如果MeSH表中尚無相對應的詞，可選用直接相關的幾個主題詞進行組配；可根據(jù)樹狀結(jié)構(gòu)表選用最直接的上位主題詞；必要時，可采用習用的自由詞并列于最后。關鍵詞中的縮寫應按MeSH表還原為全稱。每個英文關鍵詞與中文關鍵詞相對應。

Value of Plasma (1,3) -β-D Glucan in Diagnosis of the Elderly Patients With Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated With Invasive Pulmonary Fungal Infection

ZHAO Lanlan LIU Yuancheng QIAN Xiaosen Respiratory Medicine Department, Civil Aviation General Hospital, Beijing 100123, China

Objective To explore the clinical value of plasma (1,3) -β-D glucan(G) test in diagnosis of the elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) complicated with invasive pulmonary fungal infection (IPFI). Methods A retrospective study was performed for 149 elderly AECOPD patients from respiratory medicine, from May 2014 to January 2016, which suspected to suffer from IPFI. The serum samples were collected in all patients for G test and fungal culture, and the difference between the two test methods was analyzed. Results The sensitivity of G test was 66.67%, the specif i city was 74.04%. The fungal culture was 55.56%, 71.15% respectively. Conclusion The quantitative detection of G test is a rapid and sensitive method, which is helpful for diagnosis the elderly AECOPD complicated with IPFI.

(1,3) -β-D glucan; elderly; acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; invasive pulmonary fungal infection

R446

A

1674-9316（2017）07-0096-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．07．058

民航總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100123

錢效森