黃磊，黃建釗，劉江偉，孫海英，柳嚴，趙鵬偉，孫倩

(1貴州醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院，貴州550002)

常規(guī)超聲與超聲造影實時判斷活體豬肝射頻消融效果的價值比較

黃磊，黃建釗，劉江偉，孫海英，柳嚴，趙鵬偉，孫倩

(1貴州醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院，貴州550002)

目的 對比分析常規(guī)超聲和超聲造影實時判斷活體豬肝射頻消融(RFA)效果的價值。方法 對10只小型活體豬肝進行RFA,術后即刻行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，處死后切取消融灶行病理檢查；比較三種檢查方法測得的消融灶范圍，以組織切片病理檢查結果為標準分析超聲造影判斷消融灶是否完全消融的價值。結果 10只活體豬肝共產(chǎn)生43個消融灶，常規(guī)超聲所測消融灶左右徑、垂直徑及所計算出的面積均小于大體標本(P均﹤0.05)，二者各指標均相關(r分別為0.977、0.943、0.956，P均﹤0.05)；超聲造影所測消融灶左右徑、垂直徑及所計算出的面積均與大體標本差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，二者各指標均相關(r分別為0.949、0.958、0.919，P均﹤0.05)。組織切片病理檢查判斷30個消融灶不完全消融、13個完全消融，超聲造影判斷28個消融灶不完全消融、15個完全消融。超聲造影判斷消融灶的準確率為81.4%、靈敏性為83.3%、特異性為76.9%、陽性預測值為89.3%、陰性預測值為66.7%、漏診率為16.7%、陽性似然比為3.61、陰性似然比0.22, 與組織切片病理檢查判斷消融灶是否完全消融的結果相一致(P=0.727)。結論 在RFA術后常規(guī)超聲實時判斷活體豬肝射頻消融灶范圍的價值有限，超聲造影能夠為RFA術后實時判斷活體豬肝射頻消融灶范圍及是否完全消融提供可靠的影像學判斷依據(jù)。

肝臟；射頻消融；常規(guī)超聲檢查；超聲造影檢查；豬

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率分別占惡性腫瘤中的第 4 位和第 3 位[1]。肝癌主要治療方法有肝切除、肝移植、熱消融術等，其中首選手術切除治療[2]。但是，肝癌起病隱匿，常伴有肝炎、肝硬化等肝病背景，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，不適宜行根治性手術，因此僅10%～20%的患者實施外科手術或肝移植[3]。近年來，射頻消融(RFA)作為肝癌的微創(chuàng)治療被日益重視[4～6]，但難以保證腫瘤灶在單次治療后完全壞死，腫瘤殘留與復發(fā)仍是RFA治療的一大難題[7]。因此，及時明確RFA術后消融灶的范圍并了解有無腫瘤殘留顯得非常重要。2016年4～ 8月,我們在活體豬肝RFA術后即刻行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，探究二者對活體豬肝RFA術后射頻消融灶范圍及徹底性的實時判斷價值。

1 材料與方法

1.1 材料 小型豬10只，體質量40～45 kg， 6～12月齡，雌雄不限，購自貴陽中醫(yī)學院實驗動物研究所。RITA MODELF型射頻儀(美國)，輸出頻率460 kHZ，最高溫105 ℃，StarBrust SDE帶鞘集束射頻消融針，展開直徑2～5 cm。Mingdray超聲儀，探頭為C5～2E，頻率2.0～5.0 MHz。超聲造影劑Sonovue為意大利Bracco公司生產(chǎn)，麻醉劑為戊巴比妥鈉、陸眠寧。

1.2 實驗方法

1.2.1 射頻消融方法 將豬用戊巴比妥鈉、陸眠寧肌內(nèi)注射麻醉，先以常規(guī)超聲掃描活體豬肝選取待消融部位，盡量避免肝內(nèi)大血管。待消融部位選定后，在B超引導下經(jīng)皮將射頻針刺入到肝臟內(nèi)的待消融部位，展開多極針,觀察針尖達滿意位置后開啟射頻儀；設置溫度為105 ℃，功率150 W，時間5.5 min。當儀器顯示各方位的電極溫度達105 ℃時開始計時，以擬定直徑3 cm進行RFA。治療結束后，緩慢拔出電極針防止出血。

1.2.2 消融效果觀察方法 ①常規(guī)超聲檢查：RFA結束后常規(guī)超聲即刻掃描消融灶范圍，選取最大切面測量其左右徑、垂直徑。②超聲造影檢查：常規(guī)超聲檢查完成后即刻行超聲造影檢查，先予以常規(guī)超聲選定消融灶的最佳位置及最大切面；將超聲造影劑予以5 mL生理鹽水稀釋后抽取2.4 mL經(jīng)耳緣靜脈團注，隨即用5 mL生理鹽水沖洗，連續(xù)采集3～5 min的動態(tài)圖像存儲于硬盤內(nèi)。在超聲造影動脈期的最大切面中測量其左右徑、垂直徑，并判斷其是否完全消融。完全消融表現(xiàn)為各期均無增強；消融不完全為消融灶的內(nèi)部或周圍有動脈期的高增強，門脈期、延遲期呈低或無增強。③大體標本與組織切片病理學觀察：超聲檢查結束后將豬處死，切取消融灶所在肝葉；切開消融灶力求與影像切面一致，測量其左右徑、垂直徑。大體標本用4%甲醛固定，以間隔0.4 cm切取組織進行蠟塊包填，HE染色后行組織病理學觀察。完全消融灶內(nèi)無正常肝細胞殘留，如果有殘留即為不完全消融灶。所有數(shù)據(jù)均取3次測量的平均值，按橢圓形公式計算消融灶面積。

2 結果

RFA術后10只活體豬肝共產(chǎn)生43個射頻消融灶，以活體豬肝的大體標本測量值和組織切片病理學觀察為金標準。常規(guī)超聲所測消融灶左右徑、垂直徑及所計算出的面積均小于大體標本(P均﹤0.05)，超聲造影所測消融灶左右徑、垂直徑及所計算出的面積均與大體標本差異無統(tǒng)計學意義(P均﹥0.05)，見表1。常規(guī)超聲與大體標本左右徑、垂直徑及所計算出的面積相關(r分別為0.977、0.943、0.956，P均﹤0.05)，超聲造影與大體標本左右徑、垂直徑及所計算出的面積相關(r分別為0.949、0.958、0.919，P均﹤0.05)。

表1 三種方法測量消融灶范圍結果比較±s)

注：與大體標本比較，*P<0.05。

組織切片病理檢查判斷30個消融灶不完全消融，13個完全消融。超聲造影判斷28個消融灶不完全消融、15個完全消融，有3個不完全消融灶、5個完全消融灶與組織切片病理檢查不一致。超聲造影判斷消融灶的準確率為81.4%、靈敏性為83.3%、特異性為76.9%、陽性預測值為89.3%、陰性預測值為66.7%、漏診率為16.7%、陽性似然比為3.61、陰性似然比0.22, 與組織切片病理檢查判斷消融灶是否完全消融的結果相一致(P=0.727)。

3 討論

目前RFA在肝臟惡性腫瘤的非手術治療中運用非常廣泛，但術后消融灶的范圍、腫瘤殘留是局部復發(fā)的獨立危險因素[8,9]。影像學檢查是評價RFA術后療效最重要的方法，包括增強CT、MRI、常規(guī)超聲、超聲造影等，其中國內(nèi)外學者以增強CT作為判斷RFA療效的金標準[10]。但是，RFA術后1周內(nèi)消融灶周圍會產(chǎn)生反應性充血水腫，早期行CT檢查時會增加其判斷是否完全消融的難度[11],因此不適于RFA術后早期療效評價。近年來，由于超聲造影具有實時、安全、經(jīng)濟、可重復性好、無創(chuàng)傷、無輻射等特點[12,13]，在臨床上運用日益受到重視。然而，RFA術后何時開始運用超聲造影進行療效判斷存在爭議。有學者認為 RFA 術后應盡早行超聲造影檢查[14]，而有學者則認為RFA 術后1個月行超聲造影才具有較高的敏感性和特異性[15]。超聲造影的第三代造影劑是一種真正的血池造影劑，不會彌散于血管外間隙，因而沒有造影劑在細胞間隙沉積的現(xiàn)象；而且，其可明顯增強血液的回聲信號，實時顯示組織的灌流、殘余灶的血供情況。所以，超聲造影是一種能用于RFA術后早期療效評估的影像學檢查方法。

3.1 常規(guī)超聲和超聲造影對消融范圍的判斷 本實驗以正常豬肝作為研究對象，將常規(guī)超聲所測量消融灶最大切面的左右徑、垂直徑及所計算出的面積與大體標本的結果進行比較,差異均具有統(tǒng)計學意義，同時線性相關性分析提示相關性較高?？紤]正常豬肝組織RFA術后，由于消融的程度不一,可能呈等回聲或高回聲表現(xiàn)的不均勻高回聲團塊；然而，RFA時肝組織受熱、炭化產(chǎn)生氣體，常規(guī)超聲檢查時超聲空化，氣體可變性大，所以消融灶的高回聲團塊常引起回聲加強，甚至超出消融范圍。因此，受到氣體等因素的干擾，使常規(guī)超聲對活體豬肝射頻消融術后消融范圍的實時測量結果引起偏差。本實驗中超聲造影與大體標本的消融灶范圍結果相比較差異均無統(tǒng)計學意義，同時線性相關性分析相關性極高，因而超聲造影可用于在活體豬肝RFA術后消融范圍的實時判斷，并且可以提供可靠的影像學依據(jù)。因此，超聲造影相比于常規(guī)超聲更適于對活體豬肝RFA術后消融灶范圍的實時判斷。

3.2 超聲造影對消融灶是否完全消融的判斷 超聲造影判斷消融灶是否完全消融，均以消融灶是否有增強即超聲造影劑進入消融灶作為判斷標準；其病理基礎是消融灶內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，無血液供應則造影劑無法進入消融灶內(nèi)。與大體標本的判斷結果相比較，本實驗超聲造影有8個消融灶是不一致的。其中5個消融灶在超聲造影中各期均無增強，而大體標本病理檢查發(fā)現(xiàn)有殘留的正常肝組織細胞屬于漏診。另外3個消融灶表現(xiàn)為消融灶周圍出現(xiàn)1～2 mm的細薄狀強回聲帶，在動脈期高增強，門脈期及延遲期仍為高增強或等增強的不完全消融的表現(xiàn)，行組織切片病理檢查并未見正常肝細胞殘留而為反應性充血帶。因此，在RFA術后行超聲造影時應注意區(qū)別消融灶周邊的反應性充血帶，其更多表現(xiàn)為沿消融灶邊緣的細薄均勻、形態(tài)規(guī)則的高回聲增強帶；而消融灶有殘留時的邊緣表現(xiàn)更多為團塊狀、結節(jié)狀、不規(guī)則狀的高回聲增強團。與組織切片病理結果相比較，超聲對消融灶消融情況的判斷準確率為81.4%、靈敏性為83.3%、特異性為76.9%，且McNemar檢驗差異無統(tǒng)計學意義，表明超聲造影在實時判斷活體豬肝RFA術后消融灶的是否完全消融時能提供可靠的影像學依據(jù)。

綜上所述，本實驗證明在利用常規(guī)超聲對活體豬肝RFA術后消融灶范圍的實時判斷時，因受到氣體等相關因素的影響雖能測量消融灶的范圍但偏差較大，所以不能提供可靠的判斷結果；然而，實時超聲造影對于消融灶的范圍不僅能夠較為清晰地顯示其大小，而且還能判斷消融灶是否完全消融。因此，活體豬肝RFA術后超聲造影能為消融灶的范圍及是否完全消融提供可靠的實時判斷依據(jù)。因此，對于RFA術后需要即刻行二次補充射頻消融治療時，建議在超聲造影實時引導下進行。然而，本實驗的有效性及實用性有待臨床進一步研究證實。

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貴州省科技廳聯(lián)合基金資助項目(黔科合LH字2014-7016號)。

黃建釗(E-mail： huangjzgz@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.10.009

R445.1

A

1002-266X(2017)10-0031-03

2016-11-21)