趙新祥，鄭宏偉，房師榮，蘇方成

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

急性百草枯中毒患者血清Scr、BUN、β2-MG、Cys-C及尿NGAL水平變化

趙新祥，鄭宏偉，房師榮，蘇方成

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

目的 觀察急性百草枯中毒(PQ)患者血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血清胱抑素C(Cys-C)及尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)水平變化。方法 選取58例PQ患者(中毒組)，以入院2周存活為標準，分為死亡組31例和存活組27例。分別于治療第1、3、7、14天、出院時監(jiān)測患者血清Scr、BUN、β2-MG、Cys-C及尿NGAL水平，并與同期查體健康者25例(對照組)比較分析。結(jié)果 PQ中毒后，患者早期均出現(xiàn)不同程度的腎臟損傷，血清BUN、Scr、β2-MG、Cys-C及尿NGAL水平死亡組>存活組>對照組，組間比較，P均<0.05。中毒組第1、3、7、14天及出院時血清BUN、Cys-C及尿NGAL水平高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 PQ中毒后患者血清Scr、BUN、β2-MG、Cys-C、NGAL水平發(fā)生變化，聯(lián)合檢測上述指標有助于腎損傷程度及腎功能恢復(fù)判斷。

急性百草枯中毒；腎損傷；胱抑素C；尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白

百草枯(PQ)主要成分為1，1-二甲基-4，4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，是一種非選擇性的接觸性有機雜環(huán)類除草劑，因其具有耐雨水、起效快等特點，同時接觸土壤后能迅速固化失去活性，對環(huán)境無明顯污染，作為農(nóng)藥應(yīng)用廣泛。研究[1]顯示，PQ中毒患者有40%～60%因多功能性器官衰竭而在中毒24～72 h內(nèi)死亡。近年來，中國PQ中毒患者逐年增加，且有急劇上升趨勢[2]，病死率高達90%以上[3]?？诜Q后，因其具有強腐蝕性，患者口腔、食管即受到很強的損傷，吸收入血后，則隨血液分布到全身組織器官，尤其肺臟和腎臟損傷最大。肺臟有主動攝取和蓄積PQ的作用[4]，患者中毒后即出現(xiàn)急性肺損傷(ALT)，后期逐漸發(fā)展至肺纖維化，導(dǎo)致預(yù)后很差?；颊咧卸竞蟀l(fā)生急性腎功能損傷(AKI)，病理學(xué)檢查患者多為急性近端腎小管壞死(ATK)[5]，但腎損傷的機制目前尚不清楚。中毒患者的預(yù)后與PQ口服劑量、攝入時間、洗胃時間及血液、尿液中的濃度有關(guān)。研究顯示PQ濃度變化能用于預(yù)測患者死亡的可能性[6,7]，陽性預(yù)測能達到92%～96%[8]，但此方法對個別特殊患者不適用，應(yīng)用受限。血清肌酐(Scr)作為腎功能標志物能較好反映中毒情況，Scr濃度能明顯反映PQ的暴露量，但單純Scr的檢測亦會受PQ的干擾。2012年1月～2016年8月，我們檢測了58例PQ患者血清Scr、尿素氮(BUN)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血清胱抑素C(Cys-C)、尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)水平。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取PQ中毒患者58例(中毒組)，患者均有明確的服毒史，尿檢PQ定性試驗陽性，排除合并慢性腎臟疾病和泌尿系統(tǒng)疾病患者。其中男30例、女28例，年齡16～59(36.26±12.33)歲。服毒劑量為25～220 mL；就診時間為服毒后2～24 h，住院時間為8～23 d，以入院2周為界，分為死亡組31例和存活組27例。PQ患者中毒早期并發(fā)癥包括肝功能損害、腎功能損害、胰功能損害、凝血功能障礙、肌肉損害、消化道出血，存活組中并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.93%、25.93%、18.52%、14.81%、7.41%、7.41%，死亡組中并發(fā)癥發(fā)生率分別為29.03%、22.58%、16.13%、16.13%、12.90%、3.23%。另選取同期本院查體健康者25例作為對照組，男15例、女10例，年齡(40.18±11.86)歲。對照組與中毒組性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 治療方法 中毒組患者入院后，隨即給予碳酸氫鈉溶液(濃度2.0%)洗胃、促進排泄；不予吸氧，均接受血液灌流治療，給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌和甲強龍抗炎治療。對于不同患者臟器受損情況，分別接受保肝藥藥、維持電解質(zhì)平衡、維持酸堿平衡、免疫抑制劑治療。除明顯消化道出血、淀粉酶明顯升高患者以外，所有患者盡量流質(zhì)飲食。

1.3 血清Scr、BUN、β2-MG、Cys-C及尿NGAL水平檢測 中毒組患者入院第1天開始，分別采集清晨空腹血清5 mL和中段晨尿5 mL，并分別于第3天、7天、14天、出院前采集樣本；對照組于體檢當日采集空腹血清5 mL和中段晨尿5 mL。采集樣本后，2 h內(nèi)分離血清并進行及時檢測，不能立即檢測的樣品-20 ℃以下保存。各項指標采用日立7600全自動生化分析儀進行血清Scr、BUN、β2-MG、Cys-C測定，選用廠家試劑，按說明書準備和操作。尿NGAL的測定采用ELISA夾心酶法，商購試劑盒檢測，購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司，檢測操作嚴格根據(jù)使用說明書進行。

2 結(jié)果

PQ中毒后，患者早期均出現(xiàn)不同程度的腎臟損傷，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，三組入院第1天血清BUN、Scr、β2-MG、Cys-C及尿NGAL水平比較見表1。兩組不同時點血清BUN、Scr、β2-MG、Cys-C及尿NGAL水平比較見表2。

表1 三組入院第1天血清BUN、Scr、β2-MG、Cys-C及尿NGAL水平比較(±s)

注：與對照組比較，*P<0.05,**P<0.01；與存活組比較，△P<0.05。

表2 兩組不同時點血清BUN、Scr、β2-MG、Cys-C及尿NGAL水平比較(±s)

注：與對照組比較，*P<0.05,**P<0.01。

3 討論

腎臟是人體供血最豐富的器官，每分鐘血流量可達到1 200 mL左右，在解剖、生理和生化上，腎臟均是各種有毒藥物攻擊的靶器官，血液中的有毒物質(zhì)可迅速分布到腎臟，腎臟對各種有毒物質(zhì)的敏感性較高，易致AKI、ATK、急性腎小球腎炎等癥狀。張群姝等[9]研究顯示，PQ中毒腎損傷要早于肺部癥狀，此與本研究結(jié)果類似。當前針對肺損傷的研究較多，而腎損傷的研究相對較少，結(jié)合部分研究者的監(jiān)測結(jié)果，腎功能部分指標的監(jiān)測對PQ中毒早期預(yù)測有積極意義。

BUN和Scr是評價腎功能的常用指標，但對于早期腎損傷的反映效果不明顯，這些指標的升高常預(yù)示腎損害已發(fā)生和(或)較為嚴重。早期腎損傷生物標志物的檢測和臨床診斷有助于及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，防止病情惡化。Cys-C由120個氨基酸組成，為一種內(nèi)源性小分子蛋白，1985年由Grubb首次提出用于腎小球濾過的監(jiān)測指標。目前認為，Cys-C不受患者性別、年齡和炎癥等因素的干擾，穩(wěn)定性很好，對于早期腎功能損害比血清Scr更敏感[10]。本研究結(jié)果顯示，中毒第1天存活組和死亡組患者血清Cys-C的含量與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，對于早期監(jiān)測有重要意義。同時，后期監(jiān)測中，隨著時間推移，BUN及Scr逐漸升高，Cys-C亦逐漸升高，并在1周左右達到峰值水平，均可作為后期監(jiān)測指標，為評價患者預(yù)后作參考。Cys-C的優(yōu)勢在于對早期腎損傷比較敏感，而BUN和Scr更能反映中重度腎損傷的程度。

β2-MG亦是小分子蛋白，腎小球過濾性好，體內(nèi)大部分都被腎小管吸收，健康人體內(nèi)含量非常低。PQ中毒后，β2-MG升高，表明腎小管重吸收出現(xiàn)異常，已有一定的腎損傷。但β2-MG的升高趨勢不如NGAL等指標，提示可能在急性中毒中該指標僅作為一個臨床確認的參考，不能單獨用于早期腎損傷監(jiān)測。NGAL由損傷的腎小管表達，損傷時表達量較高，并可迅速進入尿液而被檢測到。本研究多數(shù)患者均伴有不同程度的AKI，第1天的檢測中尿NGAL就急劇升高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且明顯早于BUN、Scr和β2-MG的表達。結(jié)果與張群妹等[9]研究類似，其機制可能與NGAL介導(dǎo)的腎小管主動修復(fù)機制有關(guān)。

綜上所述，PQ中毒后血清Scr、BUN、β2-MG、Cys-C、NGAL水平發(fā)生變化，聯(lián)合檢測上述指標有助于腎損傷程度及腎功能恢復(fù)判斷。

[1] Dawson AH, Eddleston M, Senarathna L, et al. Acute human lethal toxicity of agricultural pesticides:a prospective cohort study[J]. PLoS Med, 2010,7(10):e1000357.

[2] Zhang BL, Yao L. Literature analysis of paraquat poisoning in China(1991-2008)[J]. Chin J Crit Care Med, 2010,30(5):139-141.

[3] Yu HJ, Fang Q. Clinical data analysis of severe acute paraquat poisonmg[J]. Chin J Hyg Occup Dis, 2010,28(10):786-787.

[4] 岳彩娟.百草枯中毒患者實驗室檢測結(jié)果變化與病情進展的關(guān)系[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21(7)：96-98.

[5] Beebeejaun AR, Beevers G, Rogers WN. Paraquat poisoning-prolonged excretion[J]. Clin Toxicol, 1971,4(3):397-407.

[6] Wilks MF, Fernando R, Ariyananda PL, et al. Improvement in survival after paraquat ingestion following introduction of a new formulation in Sri Lanka[J]. PLoS Med, 2008,5(2):e49.

[7] Wilks MF, Tomenson JA, Fernando R, et al. Formulation changes and time trends in outcome following paraquat ingestion in Sri Lanka[J]. Clinical Toxicology, 2011,49(1):21-28.

[8] Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, et al. Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration[J]. Q J Med, 2009,102:251-259.

[9] 張群妹,郭慶合，魯廣建,等.尿NGAL和血清CysC在百草枯中毒患者急性早期腎損傷中的變化及意義[J].檢驗醫(yī)學(xué),2012,11(27):940-943.

[10] 沈恒山，高純，沈紅石，等.血清胱抑素C、超敏C反應(yīng)蛋白和尿微量白蛋白對高血壓患者早期腎功能損傷的診斷價值[J].山東醫(yī)藥，2012,52(1):57-58.

蘇方成(E-mail:sfc2014@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.021

R595

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1002-266X(2017)09-0064-03

2017-01-03)