劉君穎 劉 瑋 賀照霞 余海洋 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000

?

利膽消石方聯(lián)合內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)治療結(jié)石梗阻性黃疸27例

劉君穎 劉 瑋 賀照霞 余海洋 趙文霞*

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000

目的：觀察利膽消石方聯(lián)合膽道塑料支架置入術(shù)(ERBD)治療膽總管結(jié)石所致梗阻性黃疸的臨床療效。方法：選取52例膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸患者，隨機(jī)分為觀察組27例和對(duì)照組25例。對(duì)照組僅行ERBD術(shù)；觀察組行ERBD術(shù)后加用利膽消石方口服，比較兩組術(shù)后TBIL及ALT情況，以及3個(gè)月后再次行ERCP取石的成功率。結(jié)果：治療后3d，TBIL、ALT兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周，TBIL、ALT兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3個(gè)月后再次行ERCP 取石成功率觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：利膽消石方聯(lián)合ERBD術(shù)可有效解除膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，并可提高二次取石的成功率，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

利膽消石方；膽道塑料支架置入術(shù)；膽總管結(jié)石；梗阻性黃疸

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP)已成為治療膽總管結(jié)石及伴隨梗阻性黃疸的首選方法[1]。如結(jié)石過大或數(shù)量較多，不能碎石取石的患者，內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入術(shù)(Endoscopic Retrograde Biliary Drainage，ERBD)是較好的選擇，但單純應(yīng)用ERBD溶石效果欠佳，二次行ERCP取石術(shù)成功率不高[2]。筆者選用本科室常用的利膽消石方聯(lián)合ERBD術(shù)治療膽總管結(jié)石及伴隨梗阻性黃疸，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年6月我院收治的膽總管結(jié)石梗阻性黃疸患者52例。隨機(jī)分為對(duì)照組25例和觀察組27例。對(duì)照組男14例，女11例，年齡37～76歲，平均年齡(63.5±2.9)歲；病程8d至4個(gè)月，平均病程(1.8±0.5)個(gè)月。觀察組男15例，女12例；年齡36～78歲，平均年齡(65.7±2.7)歲；病程10d至3個(gè)月，平均病程(1.6±0.8)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《ERCP診治指南》[2]關(guān)于膽總管結(jié)石梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有腹痛或寒戰(zhàn)高熱病史；②肝功能異常，總膽紅素(TBIL)>17.1μmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>40U/L；③CT或MRI顯示膽總管結(jié)石；④排除其他原因?qū)е碌狞S疸。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，愿意接受ERCP手術(shù)治療的患者；②ERCP術(shù)中應(yīng)用常規(guī)取石方法無(wú)法將結(jié)石取出，需行ERBD術(shù)者。③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②藥物過敏史者；③有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病者；④無(wú)法配合完成本次研究者；⑤不愿意簽訂知情同意的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前禁食8h以上，采用左側(cè)側(cè)俯臥位，術(shù)前口服利多卡因膠漿10mL咽部麻醉，術(shù)中采用丙泊酚持續(xù)泵入靜脈麻醉。

1.5.2 使用器械 操作內(nèi)鏡：Pantax 2790K型電子十二指腸鏡(日本賓得公司)；X射線機(jī)：Siemens Artis zee ceiling(德國(guó)西門子公司)；ERCP使用耗材：三腔切開刀，黃斑馬導(dǎo)絲，膽道塑料支架推送系統(tǒng)，塑料膽道支架(均為美國(guó)Cook公司生產(chǎn))。造影劑：碘海醇注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970327)，用生理鹽水稀釋成30%。

1.5.3 ERBD術(shù) 電子十二指腸鏡經(jīng)口插入十二指腸降段，于降段內(nèi)側(cè)找見十二指腸主乳頭，使用三腔切開刀聯(lián)合黃斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行乳頭插管，插管成功后，切開刀沿導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管內(nèi)，X線透視下，經(jīng)切開刀注入適量造影劑，肝內(nèi)外膽管顯影，觀察結(jié)石所在部位、數(shù)量，測(cè)量膽總管直徑，結(jié)石的直徑。退出切開刀，經(jīng)導(dǎo)絲置入塑料膽道支架推送系統(tǒng)，行ERBD術(shù)，所用塑料膽道支架全部為Wilson-Cook公司生產(chǎn)的8.5Fr圣誕樹支架，支架長(zhǎng)度以先端越過結(jié)石進(jìn)入肝總膽管，末端位于十二指腸乳頭外。

對(duì)照組僅行ERBD術(shù)，觀察組行ERBD術(shù)后給予利膽消石方口服，組方：柴胡10g，黃芩10g，青皮10g，大黃6g，金錢草30g，雞內(nèi)金15g，白術(shù)15g，甘草6g(所用中藥飲片顆粒劑由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。1劑/次，每日2次，服用3個(gè)月。

兩組均在3個(gè)月后行ERCP拔除塑料膽道支架及取石。如第2次ERCP無(wú)法取盡，則再次置入支架。隨訪期間如患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或膽道支架并發(fā)癥(膽道感染、支架移位和支架阻塞)，則予以停藥并退出本臨床研究。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前及治療后3d、1周的TBIL、ALT水平，以及再次ERCP取石的成功率。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 將所得數(shù)據(jù)用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ERBD治療前后TBIL比較 兩組治療后3d TBIL水平均較同組治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周觀察組TBIL下降水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ERBD術(shù)前、術(shù)后TBIL比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后1周比較，#P<0.05。

2.2 兩組ERBD治療前后ALT比較 兩組治療后3dALT水平均較同組治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周觀察組ALT下降水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ERBD術(shù)前、術(shù)后ALT比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后1周比較，#P<0.05。2.3 二次取石成功率比較 3個(gè)月后再次行ERCP取石術(shù)，觀察組26例完成取石，取石成功率為96.30%，對(duì)照組19例完成取石，取石成功率為76.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.3 安全性評(píng)價(jià) 兩組在3個(gè)月隨訪期間，均未出現(xiàn)膽道感染(表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等)，支架移位和支架阻塞等情況。觀察組無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

ERCP已逐漸成為治療膽總管結(jié)石的首選治療方式，內(nèi)鏡下塑料膽道支架術(shù)是解決難治性膽總管結(jié)石的重要方法之一[3]。本研究結(jié)果顯示，ERBD術(shù)后3d，所有患者TBIL、ALT均較治療前明顯下降，提示ERBD術(shù)可以有效緩解結(jié)石引起的梗阻性黃疸，改善肝功能。但單用ERBD術(shù)的患者長(zhǎng)期退黃效果不如加用中藥顆粒劑的患者，而且其再次ERCP取石成功率也不高，如Lee TH等[4]報(bào)道的二次取石成功率只有73.7%，本研究單用ERBD術(shù)的對(duì)照組第2次取石成功率也僅為76.00%。有學(xué)者[5]在ERBD術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用熊去氧膽酸(優(yōu)思弗)等藥來提高二次取石的成功率，但該類藥物價(jià)格昂貴，多數(shù)患者負(fù)擔(dān)不起，不能長(zhǎng)期服用。

中醫(yī)對(duì)膽石癥早有記載，將其歸屬“肋痛”、“黃疸”、“膽脹”等范疇，大量的臨床研究及報(bào)道顯示，中藥具有較好的利膽排石功效[6-8]。利膽消石方是筆者治療膽石癥的經(jīng)驗(yàn)方，臨床應(yīng)用多年，療效確切。膽石癥發(fā)作期以黃疸、發(fā)熱為主，結(jié)石阻塞膽道，膽汁排出不暢，入血溢于肌膚為病機(jī)特點(diǎn)，故急性期以濕熱淤阻證多見，但ERBD術(shù)后，膽道梗阻解除，膽汁排出通暢，黃疸、發(fā)熱等癥狀迅速解除，轉(zhuǎn)為緩解期，因此證型亦隨之改變，以肝郁氣滯證為主，治療應(yīng)以疏肝理氣，利膽排石為治法。

利膽消石方以柴胡疏肝解郁為君藥，配以青皮以加強(qiáng)疏肝解郁之功，再輔以黃芩、大黃、金錢草以清熱利濕通便，雞內(nèi)金、白術(shù)健脾和胃，甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)柴胡中含有的黃酮、皂苷、揮發(fā)油等有效成分[9-10]，黃芩中的黃芩苷[11]，大黃中的大黃酚[12-13]，以及青皮[14]、金錢草[15-16]、雞內(nèi)金[17]等，都能使膽汁分泌增加，排出量增多，加強(qiáng)膽囊收縮和奧狄氏括約肌松弛，防止膽汁淤積，抑制結(jié)石形成，利膽排石的作用[18]。本研究結(jié)果顯示ERBD術(shù)后，口服利膽消石方，再次ERCP的取石成功率達(dá)到96.30%，顯著高于對(duì)照組(P<0.05),表明利膽消石方可能具有溶石作用。

利膽消石方聯(lián)合ERBD術(shù)可有效解除膽總管巨大結(jié)石引起的梗阻性黃疸，并可提高二次取石的成功率，有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]E J Williams, J Green, I Beckingham, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS) [J].Gut，2008(57):1004-1021.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì).ERCP診治指南[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010,27(3):113-125.

[3]葉國(guó)良,盛 紅,謝韻琴,等.內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)治療難治性膽總管結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(1):66- 70.

[4]Lee TH, Han JH, Kim HJ, et al. Is the addition of choleretic agents in multiple double-pigtail biliary stents effective for difficult common bile duct stones in elderly patients Aprospective,multicenter study[J]. Gastrointest Endosc,2011, 74(1):96-102.

[5]Han J, Moon JH, Koo HC, et al. Effect of biliary stenting combined with ursodeoxycholic acid and terpene treatment on retained common bile duct stones in elderly patients:a multicenter study[J].Am J Gastroenterol,2009,104(10):2425-2421.

[6]楊華,郭玉寧,易紅,等. 中藥復(fù)方溶石劑對(duì)人體膽結(jié)石的直接溶解作用及其安全性評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)中藥雜志,2006(10):839-842.

[7]金桂嫻,孫建光. 利膽排石藥在膽石癥中的應(yīng)用概況[J]. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2015(19):12-13.

[8]李立,蔡峰,梁非,等. 基于文本挖掘技術(shù)探索中醫(yī)治療膽結(jié)石藥證對(duì)應(yīng)規(guī)律研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2013(04):664-666.

[9]黃幼異，黃偉，孫蓉.柴胡皂苷對(duì)肝臟的藥理毒理作用研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志, 2011,17(17):298-301.

[10]李仁國(guó).柴胡有效成分及藥理作用分析[J]. 陜西中醫(yī),2013,34(6):750-751.

[11]辛文妤,宋俊科,何國(guó)榮,等. 黃芩素和黃芩苷的藥理作用及機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥雜志,2013,22(6):647-653, 659.

[12]曾芳,李媛.大黃有效化學(xué)成分及其藥理作用[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(12):149-150.

[13]袁耀宗,諸琦,夏璐,等.生長(zhǎng)抑素及大黃素對(duì)犬急性壞死性胰腺炎Oddi 括約肌的作用[J]. 中華消化雜志，1999,19(4):252-255.

[14]陳紅,劉傳玉,李承宴.青皮的化學(xué)及藥理作用研究進(jìn)展[J].中草藥,2001，32(11):1050

[15]熊穎，王俊文，鄧君，金錢草和廣金錢草的藥理作用比較[J].中國(guó)中藥雜志，2015,40(11):2106-2111.

[16]肖廣遠(yuǎn)，張靜喆.金錢草在肝膽疾病中應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,15(5):73-75.

[17]鄭雁,苗明三.雞內(nèi)金的現(xiàn)代研究特點(diǎn)分析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2015,12(30):1796-1797.

[18]李月璽,王少杰,夏亞欽. 25種中藥對(duì)膽囊運(yùn)動(dòng)功能影響的超觀察[J].中國(guó)中藥雜志,2005,20(12):754.

河南省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目-課題名稱:清胰灌腸方治療ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉血癥的臨床研究，課題編號(hào)(132102310493)。

劉君穎(1981-)，男，漢族，博士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療膽胰疾病。E-mail:liujunying111@163.com

趙文霞(1956-)，女，漢族，博士，教授、主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治脾胃肝膽疾病。E-mail:zhao-wenxia@163.com

R657.4

A

1007-8517(2017)08-0082-03

2017-02-21 編輯：程鵬飛)