汪鈺清，石曉燕 ，李 瓊

(內(nèi)江市婦幼保健院， 四川 內(nèi)江 641000)

宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療瘢痕妊娠的臨床研究

汪鈺清，石曉燕 ，李 瓊

(內(nèi)江市婦幼保健院， 四川 內(nèi)江 641000)

目的 分析宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療瘢痕妊娠的臨床效果。方法 選取內(nèi)江市婦幼保健院自2013年9月至2015年9月收治的98例瘢痕妊娠患者，按照治療方式的不同分為對(duì)照組(n=53)與觀察組(n=45)，對(duì)照組給予宮腔鏡下清宮術(shù)治療，觀察組給予宮腹腔鏡聯(lián)合妊娠病灶切除配合子宮瘢痕修復(fù)術(shù)治療，對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、治療前后血hCG值、血hCG恢復(fù)正常的時(shí)間。結(jié)果 對(duì)照組與觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.45～1.21，均P>0.05)。觀察組較對(duì)照組子宮恢復(fù)正常時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.11，P<0.05)。觀察組較對(duì)照組血hCG恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.59，P<0.05)。結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合妊娠病灶切除配合子宮瘢痕修復(fù)術(shù)治療瘢痕妊娠比宮腔鏡下清宮術(shù)治療的效果更加顯著，促進(jìn)降低血hCG水平。

宮腔鏡；腹腔鏡；瘢痕妊娠；清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)主要是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞于子宮瘢痕處種植并生長發(fā)育，若未能得到及時(shí)處理則可導(dǎo)致子宮破裂、胎盤植入甚至因嚴(yán)重出血切除子宮，對(duì)女性身心健康造成較大的威脅[1]。為了確?；颊叩陌踩?，將宮腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用其中，通過明確術(shù)前分析及診斷瘢痕妊娠的類型，選擇合適的治療方法進(jìn)行治療?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取內(nèi)江市婦幼保健院自2013年9月至2015年9月收治的98例瘢痕妊娠患者，全部患者均符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、尿妊娠試驗(yàn)陽性、伴或不伴有少量陰道流血、腹部疼痛飽脹感、剖宮產(chǎn)病史等；②行超聲影像學(xué)檢查可見宮內(nèi)無孕囊，但子宮峽壁可見不均勻團(tuán)塊或孕囊，其周圍血流豐富；③行病理學(xué)診斷可見存在胎盤或絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞植入子宮瘢痕處[2-3]。按照治療方式不同分為對(duì)照組53例與觀察組45例。

對(duì)照組年齡24～40歲，平均年齡為(33.5±2.1)歲，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～5年，平均(2.6±0.3)年，停經(jīng)天數(shù)為45～70天，平均停經(jīng)天數(shù)為(58.6±4.3)天。其中，診斷為內(nèi)生型(診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胎盤呈表淺狀態(tài)植入子宮瘢痕部位，孕囊的生長方向朝向?qū)m腔或子宮峽部)28例，診斷為外生型(診斷標(biāo)準(zhǔn)為：孕卵絨毛深部植入子宮瘢痕部分肌層，生長的方向朝向膀胱或腹腔)25例。

觀察組年齡25～42歲之間，平均年齡為(34.2±2.3)歲，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～6年，平均(2.3±0.5)年，停經(jīng)天數(shù)為46～72天，平均停經(jīng)天數(shù)為(59.3±4.4)天，內(nèi)生型24例，外生型21例。兩組一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均給予肌肉注射甲氨喋呤(國藥準(zhǔn)字：H22022674)50mg，每隔1日注射2次，同時(shí)隔日注射6mg四氫葉酸(國藥準(zhǔn)字：H32023302)，劑量為6～8mg，觀察兩組血hCG的含量，若hCG下降不明顯，則重復(fù)使用甲氨喋呤，但總劑量需在200mg以下，并加服米非司酮(國藥準(zhǔn)字：H20010633)，每12h 1次，每次50mg[4]。觀察血hCG值若降低至200mIU/mL以下或呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)時(shí)，可采用以下方法進(jìn)行治療。

對(duì)照組：置入電切鏡后，仔細(xì)觀察患者宮腔的形態(tài)及瘢痕妊娠的位置，行宮腔鏡檢查后于子宮切口處可見暗紅色組織物附著并多呈現(xiàn)絨毛樣結(jié)構(gòu)。常規(guī)擴(kuò)宮后使用刮匙刮宮，注意動(dòng)作輕柔[5]。其中存在活動(dòng)性出血的患者給予電切環(huán)常規(guī)創(chuàng)面止血，待出血停止后再次置鏡觀察異常妊娠組織是否清除干凈。

觀察組：常規(guī)建立人工氣腹后，擺放頭低腳高位，于腹部穿刺后置入腹腔鏡對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)、宮頸切口進(jìn)行觀察。給予腰硬聯(lián)合麻醉后行于擴(kuò)宮前給予注射20mL垂體后葉素稀釋液，采用探針探查子宮的位置及深度，緩慢將宮口擴(kuò)張7至12號(hào)后，對(duì)病灶位置給予電切。通過利用超聲對(duì)電切環(huán)及子宮漿膜層之間的距離進(jìn)行測(cè)量，以確保將妊娠病灶完全切除，術(shù)中可同時(shí)給予靜脈滴注10～20IU的縮宮素(國藥準(zhǔn)字：H90029495)后修復(fù)子宮切口及膀胱[6]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察與對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、治療前后血hCG值、血hCG恢復(fù)正常的時(shí)間。通過B超檢查子宮大小及子宮內(nèi)膜異常與否來判斷子宮是否恢復(fù)正常。于空腹安靜狀態(tài)下，采集靜脈血檢測(cè)血hCG，血hCG的正常范圍為：孕4～5周，hCG值為75～2 600mIU/mL，孕5～6周，hCG值為850～208 003mIU/mL。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

對(duì)照組與觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間相比均無明顯差異(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組相比子宮恢復(fù)正常時(shí)間較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)子宮恢復(fù)正常時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對(duì)照組531089.23±47.5646.54±15.4334.56±13.422.43±0.92觀察組451223.34±50.3443.29±16.5220.34±18.342.36±1.11t0.450.567.111.21P>0.05>0.05<0.05>0.05

2.2兩組患者治療前后治療結(jié)果對(duì)比

對(duì)照組與觀察組治療前血hCG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組及觀察組治療后3天較治療前相比血hCG明顯降低，觀察組較對(duì)照組降低更加顯著(P<0.05)。觀察組較對(duì)照組相比血hCG恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短，具有顯著差異(P<0.05)，見表2。

組別 例數(shù)(n)治療前血hCG(mIU/mL)治療后3天血hCG(mIU/mL)血hCG恢復(fù)正常時(shí)間(天)對(duì)照組535467.45±3112.242534.34±1503.4526.45±9.83觀察組455920.45±2934.562104.23±1434.3414.56±3.56t0.5715.344.59P>0.05<0.05<0.05

3討論

3.1腔鏡治療瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用

瘢痕妊娠主要是指受精卵生長并發(fā)育在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，該異常妊娠組織周圍多圍繞著子宮肌層與瘢痕纖維組織。根據(jù)術(shù)前分析及診斷結(jié)果通常將瘢痕妊娠按照生長方式分為外生型與內(nèi)生型兩類，無論是何種類型均會(huì)為患者的身心健康造成較大的威脅，而針對(duì)不同的病例類型，則需給予不同的治療方案[7]?，F(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，相比于開腹手術(shù)，腔鏡手術(shù)在治療瘢痕妊娠上更具臨床優(yōu)勢(shì)，不僅可使得血hCG顯著降低，同時(shí)能夠有效保留患者的生育功能，對(duì)外生型瘢痕妊娠進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)可以達(dá)到較好療效，對(duì)內(nèi)生型則需聯(lián)合其他方法來避免細(xì)胞殘留以確保獲得更好的結(jié)果 。給予宮腔鏡治療瘢痕妊娠雖可獲得一定效果，但仍具有手術(shù)操作的盲目性，易對(duì)病灶周圍的組織血管造成不必要的損傷，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。經(jīng)過大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡在將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠異常組織完整切除并對(duì)切口給予良好修復(fù)后，可見血hCG的水平立即下降，可見其優(yōu)勢(shì)在于將瘢痕組織完整去除，一方面有效避免了妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞的殘留，另一方面將微管道移除，顯著降低復(fù)發(fā)率。

3.2宮腹腔鏡聯(lián)合治療瘢痕妊娠的臨床效果

在本次研究中對(duì)照組給予宮腔鏡下清宮術(shù)治療，觀察組給予宮腹腔鏡聯(lián)合妊娠病灶切除配合子宮瘢痕修復(fù)術(shù)治療，結(jié)果顯示，對(duì)照組及觀察組治療后3天較治療前相比血hCG明顯降低，觀察組較對(duì)照組降低更加顯著(P<0.05)。觀察組較對(duì)照組血hCG恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示觀察組較對(duì)照組在術(shù)后促進(jìn)子宮恢復(fù)及包塊吸收方面更具突出的優(yōu)勢(shì)，可迅速降低血hCG值，促進(jìn)血hCG恢復(fù)到正常值，其臨床效果更加安全有效， 這與張彗等人于2011年的研究結(jié)果基本一致[8]。

3.3宮腹腔鏡聯(lián)合治療瘢痕妊娠的臨床優(yōu)勢(shì)

本研究發(fā)現(xiàn)，采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療瘢痕妊娠的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)m腹腔鏡內(nèi)的影像清晰顯示在大屏幕上，并可了解妊娠物的組織形態(tài)及大小，明確其與剖宮產(chǎn)切口的相關(guān)性，同時(shí)可在術(shù)后觀察到是否完成徹底的清宮，避免了再次手術(shù)對(duì)宮腹腔正常結(jié)構(gòu)與組織造成的影響，較適用于內(nèi)生型瘢痕妊娠患者的病情診斷和治療 。而對(duì)于外生型瘢痕妊娠的患者，僅通過宮腔鏡無法了解患者病變狀況，此時(shí)則可通過宮腹腔鏡掌握患者的個(gè)體病情，對(duì)病變特點(diǎn)給予判斷，避免因麻木刮宮增加瘢痕裂開的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可在腹腔鏡直視條件下給予子宮切口清創(chuàng)縫合術(shù)，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高，術(shù)后瘢痕部分恢復(fù)效果較好 。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合妊娠病灶切除配合子宮瘢痕修復(fù)術(shù)治療瘢痕妊娠相比于宮腔鏡下清宮術(shù)治療的效果更加顯著，可促進(jìn)降低血hCG的水平。但由于本次試驗(yàn)的樣本量較少，未能進(jìn)行長期隨訪仍存在一定的缺陷，可進(jìn)一步研究以獲得精確結(jié)論。

[1]王利英，潘麗翔.宮腔鏡與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的可行性研究[J].中國基層醫(yī)藥，2015，22(2)：280-281.

[2]張秀麗，呂化.雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果分析[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2015，7(5)：67-70.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Clinical research of hysteroscopy combined with laparoscopy in treatment of scar pregnancy

WANG Yu-qing, SHI Xiao-yan, LI Qiong

(MaternalandChildHealthCareofNeijiangCity,SichuanNeijiang641000,China)

Objective To analyze the clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopy in the treatment of scar pregnancy. Methods Totally 98 cases with scar pregnancy during September 2013 to September 2015 in Maternal and Child Health Care of Neijiang City were selected. According to the different treatment, they were divided into control group (n=53) and observational group (n=45). In the control group, the patients were treated with curettage under hysteroscopy. In the observational group, the patients were treated with pregnancy lesion resection under hysteroscopy combined with laparoscopy and uterine scar repair. The intraoperative blood loss, operation time, normal time of uterus recovery, hospitalization time, blood HCG value before and after treatment, blood HCG returned to normal time were compared between two groups. Results There were no significant differences in blood loss, operation time and hospitalization time between two groups (tvalue ranged 0.45 to 1.21,P>0.05). The time of uterine returning to normal of the observation group was shorter than that of the control group. The difference was statistically significant (t=7.11，P<0.05). The time of blood HCG returning to normal of the control group was longer than that of the observational group, and the difference was statistically significant (t=4.59，P<0.05). Conclusion The effect of pregnancy lesion resection under hysteroscopy combined with laparoscopy and uterine scar repair is more remarkable than curettage under hysteroscopy therapy in the treatment of scar pregnancy. In addition, it can improve the decline of blood HCG.

hysteroscopy; laparoscopy; scar pregnancy; complete curettage of uterine cavity

2016-05-05

汪鈺清(1976-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腔鏡手術(shù)的治療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.040

R714

A

1673-5293(2017)03-0343-03