盧秀霞，賈 曉，袁 萍，趙文天，曲文超，遲增珍

(1.青島市黃島區(qū)婦幼保健計(jì)生服務(wù)中心 計(jì)劃生育科；2. 婦產(chǎn)科；3.辦公室；4.病理室；5.兒科，山東 青島 266400)

放置與未放置IUD子宮異常出血患者的子宮內(nèi)膜病理變化對(duì)比分析

盧秀霞1，賈 曉3，袁 萍2，趙文天4，曲文超5，遲增珍2

(1.青島市黃島區(qū)婦幼保健計(jì)生服務(wù)中心 計(jì)劃生育科；2. 婦產(chǎn)科；3.辦公室；4.病理室；5.兒科，山東 青島 266400)

目的 探討放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)后子宮異常出血患者子宮內(nèi)膜病理變化。方法 選取2012年4月至2015年12月在青島市黃島區(qū)婦幼保健計(jì)生服務(wù)中心治療的子宮異常出血患者318例，其中放置IUD患者186例，未放置IUD患者132例，比較各患者診斷性刮宮病理結(jié)果。結(jié)果 放置IUD患者子宮內(nèi)膜病理示增殖期比例為39.25%，明顯高于未放置IUD患者(χ2=23.195，P<0.05)；放置IUD患者子宮內(nèi)膜病理示單純?cè)錾谋壤秊?.23%，明顯低于未放置IUD患者(χ2=10.722，P<0.05)；兩組子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.011、0.828、1.550和0.030，均P>0.05)；放置IUD組>40歲和≤40歲患者子宮內(nèi)膜病理示增殖期、單純?cè)錾⒆訉m肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.776、0.095、0.035、0.037和0.923，均P>0.05)；IUD放置年限≥5年和<5年患者子宮內(nèi)膜病理示增殖期、單純?cè)錾⒆訉m肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.371、0.775、1.600、0.322和0.002，均P>0.05)。不同類型IUD患者子宮內(nèi)膜病理示增殖期、單純?cè)錾?、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.019、2.386、0.401、0.746和2.386，均P>0.05)。結(jié)論 IUD不會(huì)增加子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異常增生、子宮肌瘤等的發(fā)病率；IUD是一種安全的避孕措施。

宮內(nèi)節(jié)育器；子宮異常出血；子宮內(nèi)膜；病理

宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)是臨床上較為重要的治療措施，在人工流產(chǎn)術(shù)后及子宮內(nèi)膜異位癥等疾病中，均具有較為理想的臨床治療效果。相關(guān)研究顯示，育齡期女性IUD的使用率可達(dá)80%以上，且近年來(lái)具有一定的上升趨勢(shì)[1]。IUD通過(guò)在子宮內(nèi)膜局部釋放少量的刺激激素或者通過(guò)局部生物活性的銅離子成分等，進(jìn)而調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和分泌改變[2]。但長(zhǎng)期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，部分女性放置IUD后可發(fā)生陰道不規(guī)則出血[3]。但迄今為止對(duì)于出血患者的子宮內(nèi)膜病理研究不足，IUD能否增加子宮內(nèi)膜惡性病理改變的幾率仍然缺乏可靠的分析。本研究探討了宮腔內(nèi)放置IUD對(duì)于子宮內(nèi)膜病理改變的影響，從而分析其臨床安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月至2015年12月在青島市黃島區(qū)婦幼保健計(jì)生服務(wù)中心治療的子宮異常出血患者318例，其中放置IUD患者186例，放置時(shí)間1～18年，平均7.35±1.14年，未放置IUD患者132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①放置IUD應(yīng)超過(guò)1年，而未放置IUD患者應(yīng)為最近5年內(nèi)未放置IUD；②患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①青春期發(fā)育前和絕經(jīng)后出血；②血液病、肝腎衰竭等全身性疾病引起的出血；③激素類藥物引起的出血；④陰道病變、宮頸病變、卵巢腫瘤、妊娠等引起的出血。兩組患者年齡、月經(jīng)史等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別放置IUD組(n=186)未放置IUD組(n=132)t/χ2P年齡(歲)41.32±5.4342.04±5.60-1.1500.251月經(jīng)周期(d) ≤2825(13.44)17(12.88)0.4380.803 29～30134(72.04)99(75.00) ≥3127(14.52)16(12.12)婚姻 已婚137(73.66)98(74.24)0.1220.941 未婚17(9.14)13(9.85) 離異32(17.20)21(15.91)

1.2方法

常規(guī)婦科檢查，進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查及尿妊娠試驗(yàn)以排除宮頸病變、妊娠導(dǎo)致的異常出血；盆腔B超檢查排除子宮肌瘤、卵巢腫瘤；檢查血常規(guī)、凝血機(jī)制等排除血液疾病導(dǎo)致的子宮異常出血。常規(guī)行宮腔鏡檢查并子宮內(nèi)膜活檢送病理。檢查時(shí)間：月經(jīng)周期規(guī)律者選在子宮內(nèi)膜增殖早期，月經(jīng)周期紊亂者選在血止或出血明顯減少的時(shí)候。將宮腔鏡和病理檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，按年齡(>40歲、≤40歲)，置器時(shí)間(≥5年，<5年)分段進(jìn)行對(duì)照比較、統(tǒng)計(jì)分析。觀察置器患者與未置器患者子宮內(nèi)膜息肉或息肉樣增生、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎等疾病的發(fā)生率。分析宮內(nèi)節(jié)育器與子宮內(nèi)膜息肉或息肉樣增生、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎等疾病的發(fā)生是否具有相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組子宮內(nèi)膜病理變化比較

放置IUD患者子宮內(nèi)膜病理示增殖期、單純?cè)錾l(fā)生率顯著高于未放置IUD組(均P<0.05)，兩組患者子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜病理情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of endometrial pathology in two groups[n(%)]

2.2 放置IUD組不同年齡間子宮內(nèi)膜病理比較

放置IUD組>40歲和≤40歲患者子宮內(nèi)膜病理示增殖期、單純?cè)錾?、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3不同放置年限患者子宮內(nèi)膜病理比較

IUD放置年限≥5年和<5年患者子宮內(nèi)膜病理示增殖期、單純?cè)錾?、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 放置IUD組不同年齡間患者子宮內(nèi)膜病理比較[n(%)]

表4 不同放置年限患者子宮內(nèi)膜病理比較[n(%)]

2.4 不同類型IUD患者子宮內(nèi)膜病理比較

不同類型IUD患者子宮內(nèi)膜病理示增殖期、單純?cè)錾?、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 不同類型IUD患者子宮內(nèi)膜病理比較[n(%)]

3討論

3.1宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用的背景

在我國(guó)育齡期女性人群中的避孕措施中，IUD的放置占據(jù)了重要的地位，特別是在年齡介于25～45歲的性生活活躍的女性中，IUD的使用可上升3～4倍。IUD的使用可以有效提高避孕效果，并同時(shí)對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥或者子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜增生性疾病等具有一定的治療效果[4]，臨床應(yīng)用較為廣泛。IUD通過(guò)影響局部雌激素、孕激素對(duì)于子宮內(nèi)膜腺體的影響，進(jìn)而調(diào)節(jié)腺體增殖、分化等病理變化。

3.2宮內(nèi)節(jié)育器的應(yīng)用與子宮異常出血的關(guān)系

一項(xiàng)匯集了56例樣本量的隨訪研究表明，1.5%的IUD放置術(shù)后的患者，在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生了月經(jīng)淋漓不凈的臨床癥狀，陰道持續(xù)少量不規(guī)則出血，同時(shí)患者的月經(jīng)周期及月經(jīng)量均受到了明顯的干擾[5]。目前對(duì)于IUD放置術(shù)后發(fā)生不規(guī)則陰道出現(xiàn)的原因尚不清楚，考慮可能與短期內(nèi)患者體內(nèi)的激素水平波動(dòng)等有關(guān)。但迄今為止仍然缺乏對(duì)于IUD放置術(shù)后的子宮內(nèi)膜病理改變的對(duì)比分析，IUD會(huì)增加子宮內(nèi)膜的惡性病變傾向仍不清楚。另外，雖然有研究探討了IUD放置術(shù)后的子宮內(nèi)膜病理變化，但多數(shù)研究為病例個(gè)案報(bào)道，缺乏與未放置IUD的陰道出血患者的對(duì)比。本研究的創(chuàng)新性在于對(duì)比未放置IUD患者的同時(shí)，探討了不同年齡、不同放置年限下的子宮內(nèi)膜病理情況，對(duì)于子宮內(nèi)膜病理改變的分析較為充分，同時(shí)探討了IUD對(duì)子宮肌瘤發(fā)生的影響。

3.3宮內(nèi)節(jié)育器的應(yīng)用與子宮病理改變的關(guān)系

子宮內(nèi)膜增生是子宮內(nèi)膜腺體或者間質(zhì)在過(guò)度刺激下的病理改變，長(zhǎng)期的子宮內(nèi)膜單純型增生有進(jìn)展為復(fù)張型增生的可能。本研究中IUD組的單純型增生的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，表明IUD的放置可以抑制內(nèi)膜的過(guò)度增生，具有一定的保護(hù)效應(yīng)。另外，IUD組患者的子宮內(nèi)膜增殖期比例較高，但增殖期病理改變?yōu)樯硇缘牟±砀淖儯瑹o(wú)惡性進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，其比例的上升考慮可能與局部雌激素水平的作用時(shí)間延長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜腺體對(duì)于激素作用敏感性的改變等有關(guān)。本研究中并未發(fā)現(xiàn)IUD患者的子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌等發(fā)生率的上升，這與Tosun等[6]研究者的結(jié)論并不完全一致，劉文霞等2014年認(rèn)為IUD可增加3%左右子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率，并可在一定程度上促進(jìn)子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，考慮到樣本量的不足、納入排除標(biāo)準(zhǔn)不一及臨床資料的收集偏移等，均可能造成了統(tǒng)計(jì)結(jié)果的差別。不同年齡的人群中，由于體內(nèi)激素更容易波動(dòng)，IUD是否會(huì)影響局部雌孕、激素對(duì)于子宮內(nèi)膜的作用仍不清楚，本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡中IUD組與對(duì)照組的子宮內(nèi)膜病理結(jié)局比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，多數(shù)病理仍然為子宮內(nèi)膜增殖期改變。Wagner 等[7]研究者通過(guò)回顧性分析了45例IUD放置術(shù)后的陰道出血患者的診刮病理，發(fā)現(xiàn)在年齡大于40歲的人群中，IUD不會(huì)增加內(nèi)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究的結(jié)論較為一致。但需要注意的是，本研究報(bào)道的子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生比例均可達(dá)30%以上，發(fā)生率較高，考慮在臨床資料收集的過(guò)程中，對(duì)于小型息肉的統(tǒng)計(jì)過(guò)多，或者既往具有子宮內(nèi)膜息肉病史等，均可導(dǎo)致病理結(jié)果中息肉病理的高發(fā)。對(duì)于不同放置年限的IUD的分析可見(jiàn)，IUD放置時(shí)間的延長(zhǎng)同樣不會(huì)增加子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最后，本研究探討了不同類型IUD放置后發(fā)生相應(yīng)子宮內(nèi)膜病理改變的分布變化，結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)不同的IUD并不會(huì)增加子宮內(nèi)膜良性增生性疾病或者惡性病變的發(fā)生率，臨床安全性較為可靠。

綜上所述，IUD不會(huì)增加子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異常增生、子宮肌瘤等的發(fā)病率，是一種安全、長(zhǎng)效、方便、經(jīng)濟(jì)的避孕措施。但本研究仍然存在以下不足:由于IUD的種類較多，研究的過(guò)程中缺乏分層分析，且無(wú)對(duì)于曼月樂(lè)等臨床上較為普遍采用的節(jié)育器的重點(diǎn)探討。

[1]王琨,程瑩,楊華,等.人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置含吲哚美辛固定式宮內(nèi)節(jié)育器和活性γ型宮內(nèi)節(jié)育器的臨床效果觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(3):198-203.

[2]彭祥熾,楊瑞峰,孟天慶,等.絡(luò)合銅宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)大鼠子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,44(1):69-73.

[3]朱潔云.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器的臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(3):404-405.

[4]Nippita S,Oviedo J D,Velasco M G,etal.A randomized controlled trial of daily text messages versus monthly paper diaries to collect bleeding data after intrauterine device insertion[J].Contraception,2015,92(6):578-584.

[5]Yavarikia P,Shahnazi M,Hadavand Mirzaie S,etal.Comparing the effect of mefenamic Acid and vitex agnus on intrauterine device induced bleeding[J].J Caring Sci,2013,2(3):245-254.

[6]Tosun A K,Tosun I,Suer N.Comparison of levonorgestrel-releasing intrauterine device with oral progestins in heavy menstrual bleeding (HMB) cases with uterine leiomyoma (LNG-IUD and oral progestin usage in myoma uteri)[J].Pak J Med Sci,2014,30(4):834-839.

[7]Wagner C A,Gimpelson R J.Postmenopausal bleeding due to a Cu-7 intrauterine device retained for thirty years[J].JSLS,2012,16(2):329-332.

[專業(yè)責(zé)任編輯：張冠軍]

Comparative analysis of endometrial pathological changes in abnormal uterine bleeding patients with or without IUD

LU Xiu-xia1, JIA Xiao3, YUAN Ping2, ZHAO Wen-tian4, QU Wen-chao5, CHI Zeng-zhen2

(1.FamilyPlanningDepartment; 2.ObstetricsandGynecologyDepartment; 3.HospitalOffice; 4.PathologyLab; 5.PediatricsDepartment,MaternalandChildHealthCareandFamilyPlanningServiceCenterofHuangdaoDistrictofQingdao,ShandongQingdao266400,China)

Objective To investigate the pathological changes of endometrium in patients with abnormal uterine bleeding after placing intrauterine device (IUD). Methods Altogether 318 cases of abnormal uterine bleeding treated in Maternal and Child Health Care and Family Planning Service Center of Huangdao District of Qingdao from April 2012 to December 2015 were selected, in which 186 patients implanted with IUD and 132 patients without IUD. Pathological results of diagnostic curettage of every patient were compared. Results Endometrial pathology showed proportion of proliferative phase in patients with IUD was 39.25%, which was significantly higher than that in patients without IUD (χ2=23.195,P<0.05). Endometrial pathology showed proportion of simple hyperplasiain in patients with IUD was 3.23%, which was significantly lower than that in patients without IUD (χ2=10.722,P<0.05). The differences in proportion of uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between two groups had no statistical significance (χ2value was 0.011, 0.828, 1.550 and 0.030 respectively, allP>0.05). In IUD group endometrial pathology showed that proportion difference in proliferative phase, simple hyperplasia, uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between patients over and less than 40 had no statistical significance (χ2value was 0.776, 0.095, 0.035, 0.037 and 0.923, respectively, allP>0.05). Endometrial pathology revealed that the proportion difference in proliferative phase, simple hyperplasia, uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between patients with IUD implantation over and under 5 years had no statistical significance (χ2value was 0.371, 0.775, 1.600, 0.322 and 0.002, respectively, allP>0.05). Endometrial pathology showed that the proportion difference in proliferative phase, simple hyperplasia, uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between patients implanted with different types of IUD had no statistical significance (χ2value was 0.019, 2.386, 0.401, 0.746 and 2.386, respectively, allP>0.05). Conclusion IUD does not increase the incidence of endometritis, uterine endometrial polyps, abnormal endometrial hyperplasia and uterine fibroids. IUD is a safe method of contraception.

intrauterine device (IUD); abnormal uterine bleeding; endometrium; pathology

2017-01-17

山東省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào)：201319)

盧秀霞(1974-)，女，主治醫(yī)師，主要從事計(jì)劃生育工作。

遲增珍，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.034

R711.7

A

1673-5293(2017)03-0323-03