李 燕，周 平，王 芬，朱桃花

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，安徽 合肥 230022；2.銅陵市婦幼保健院婦產(chǎn)科，安徽 銅陵 244000)

導樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛對母兒結(jié)局的影響

李 燕1,2，周 平1，王 芬2，朱桃花2

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，安徽 合肥 230022；2.銅陵市婦幼保健院婦產(chǎn)科，安徽 銅陵 244000)

目的 探討導樂陪伴結(jié)合椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛對陰道分娩的影響。方法 將2014年4月至2016年2月在銅陵市婦幼保健院分娩的249例正常足月初產(chǎn)婦隨機分成四組：無導樂無鎮(zhèn)痛69例作為常規(guī)分娩組，無導樂僅鎮(zhèn)痛65例作為鎮(zhèn)痛組，無鎮(zhèn)痛僅導樂60例作為導樂組，導樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛55例作為導樂+鎮(zhèn)痛組，分別收集四組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時間、最終分娩方式、分娩后2小時出血量及新生兒Apgar評分資料。結(jié)果 導樂+鎮(zhèn)痛組、導樂組、鎮(zhèn)痛組、常規(guī)分娩組視覺模擬評分(VAS)分別為,1(0,1)、4(3,5)、2(1,3)、9(7,10)；第一產(chǎn)程時間分別為：(415.56±122.08)min、(447.24±173.02)min、(451.79±201.69)min、(517.98±186.74)min；第二產(chǎn)程時間分別為(38.73±16.29)min、(46.29±24.28)min、(49.62±29.75)min、(55.11±27.81)min。導樂+鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計學意義(H=147.64，P<0.01)，且第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間均優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計學意義(F值分別為2.81、3.38，均P<0.05)；四組產(chǎn)婦最終分娩方式(χ2=5.32，P>0.05)、分娩后2小時出血量(F=0.27，P>0.05)、新生兒Apgar評分資料比較(F值分別為0.61、0.00，均P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 導樂陪伴結(jié)合椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛可以顯著減輕產(chǎn)婦分娩帶來的痛苦，降低產(chǎn)程時間，提高分娩質(zhì)量。

導樂陪伴；分娩鎮(zhèn)痛；應用研究;母嬰結(jié)局

分娩疼痛主要來自于子宮收縮、宮頸擴張、盆底組織受壓、陰道擴張、會陰伸展，而這一系列的生理反應使得產(chǎn)婦內(nèi)分泌發(fā)生變化，產(chǎn)婦血管開始收縮、胎盤中血流逐漸減少、還有可能發(fā)生酸中毒等，緊張、焦慮等不良情緒也隨之產(chǎn)生，對腹中胎兒也會產(chǎn)生影響，從而影響其正常分娩。

有效分娩鎮(zhèn)痛可以降低剖宮產(chǎn)、減少并發(fā)癥、提高同期產(chǎn)科質(zhì)量。導樂可減少產(chǎn)婦的焦慮和疼痛[1]。本研究通過分析銅陵市婦幼保健院249例足月初產(chǎn)婦的臨床資料，探討分娩鎮(zhèn)痛和導樂陪伴在臨床應用的效果及對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2014年4月至2016年2月在銅陵市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦，同時符合以下條件：年齡≤35歲、孕周為(37～41)周單胎頭位、產(chǎn)婦無相關(guān)病理情況、無嚴重內(nèi)外科相關(guān)疾病、孕期內(nèi)無重大心理應激事件發(fā)生、無陰道試產(chǎn)禁忌癥、無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥、有陰道分娩愿望、所有產(chǎn)婦均簽署知情權(quán)同意書，每位產(chǎn)婦規(guī)律宮縮正式臨產(chǎn)后進入待產(chǎn)室待產(chǎn)，隨機抽樣劃分為導樂組(115例)和無導樂組(134例)。

再按照產(chǎn)婦是否有接受鎮(zhèn)痛的需求將無導樂無鎮(zhèn)痛69例作為常規(guī)分娩組，無導樂僅鎮(zhèn)痛65例作為鎮(zhèn)痛組，無鎮(zhèn)痛僅導樂60例作為導樂組，導樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛55例作為導樂+鎮(zhèn)痛組。因各種原因部分產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，最終陰道分娩194例，常規(guī)分娩組47例，鎮(zhèn)痛組53例，導樂組49例，導樂+鎮(zhèn)痛組45例。

1.2方法

導樂組提供一對一陪伴，針對產(chǎn)婦文化背景、社會環(huán)境和心理狀況的不同，通過語言進行有效交流告知產(chǎn)婦分娩知識，產(chǎn)程進展、宮縮及胎心情況均會全程記錄，并及時指導休息，緩解緊張和恐懼心理；無導樂陪伴者按產(chǎn)房常規(guī)管理，產(chǎn)程觀察由當班助產(chǎn)士完成。

在第一產(chǎn)程任何時間只要產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛需求，即予以實施腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦及家屬共同簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書后，予以開放靜脈通道靜滴平衡液。相關(guān)研究顯示舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛效果較好[2-3]，故本次研究于L3～4或L2～3間隙，運用“針內(nèi)針”技術(shù)進行腰硬聯(lián)合穿刺置管，蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因2～2.5mg+舒芬太尼2.5～5μg，硬膜外腔頭向置管3～5cm，仰臥位密切監(jiān)護，觀察注藥后30min內(nèi)生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛平面穩(wěn)定，母嬰安全，按0.075%～0.125%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg/mL設(shè)定一次性病人自控鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，持續(xù)輸注6～8mL/h，自控輸注3～5mL/次，鎖定時間10min，宮口開全則關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，陰道分娩接產(chǎn)或器械助產(chǎn)前5min再開啟鎮(zhèn)痛泵，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者硬膜外加藥15min后手術(shù)，胎膜破裂以前產(chǎn)婦可自由活動，統(tǒng)計和分析四組第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間、新生兒Apgar、產(chǎn)后出血及分娩鎮(zhèn)痛效果和導樂陪伴對產(chǎn)科結(jié)局的影響。

1.3疼痛判斷標準

采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VSA)評價疼痛程度：0分代表無痛，10分代表最痛。

1.4統(tǒng)計學分析

使用EpiData 3.0雙重錄入數(shù)據(jù)并糾錯，用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。組間差異的檢驗采用方差分析(計量資料)、非參數(shù)檢驗(非正態(tài)資料)或χ2檢驗(計數(shù)資料)統(tǒng)計方法，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)婦基本情況比較

不同組別間產(chǎn)婦的年齡、孕周和新生兒體重間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2陰道分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

最終完成陰道分娩產(chǎn)婦194名，導樂+鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的VAS視覺模擬評分顯著低于其他組(P<0.01)，見表2。

2.3四組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較

導樂+鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦陰道分娩的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間均優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)孕周(周)新生兒體重(g)導樂+鎮(zhèn)痛組5526.02±2.5439.65±0.973326.36±448.96導樂組 6025.30±2.8139.38±0.883304.17±425.39鎮(zhèn)痛組 6526.18±2.7639.48±1.123350.77±361.04常規(guī)分娩組 6925.65±2.4839.55±1.003387.68±448.64F 1.910.730.46P 0.130.530.71

表2 不同組別VAS視覺模擬評分的比較M(Q25,Q75)

Table 2 Comparison of VAS among different groups(Q25,Q75)

組別例數(shù)(n)VAS視覺模擬評分導樂+鎮(zhèn)痛組451(0,1)導樂組494(3,5)鎮(zhèn)痛組532(1,3)常規(guī)分娩組479(7,10)H147.64P<0.01

組別例數(shù)(n)第一產(chǎn)程時間(min)第二產(chǎn)程時間(min)導樂+鎮(zhèn)痛組45415.56±122.0838.73±16.29導樂組49447.24±173.0246.29±24.28鎮(zhèn)痛組53451.79±201.6949.62±29.75常規(guī)分娩組47517.98±186.7455.11±27.81F2.813.38P0.040.02

2.4四組陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量

導樂+鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦陰道分娩的產(chǎn)后出血量略小于其余各組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

組別例數(shù)(n)產(chǎn)后出血量(mL)導樂+鎮(zhèn)痛組45178.89±71.10導樂組49189.80±77.04鎮(zhèn)痛組53190.43±65.64常規(guī)分娩組47186.79±60.57F0.27P0.85

2.5四組陰道分娩產(chǎn)婦的新生兒Apgar評分

四組產(chǎn)婦新生兒出生后的1min Apgar評分和5min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(F值分別為0.61、0.00，均P>0.05)，見表5。

2.6各組研究對象分娩結(jié)局的比較

四組研究對象的分娩結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

組別例數(shù)(n)1minApgar評分(分)5minApgar評分(分)導樂+鎮(zhèn)痛組459.98±0.1510.00±0.00導樂組4910.00±0.0010.00±0.00鎮(zhèn)痛組539.98±0.1410.00±0.00常規(guī)分娩組479.94±0.4410.00±0.00F0.610.00P0.611.00

表6 不同組別陰道分娩率比較

Table6Comparisonofvaginaldeliveryrateamongdifferentgroups

3討論

產(chǎn)婦分娩疼痛是生理和心理的方面綜合作用的結(jié)果[4-5]。由于對分娩疼痛的恐懼和無法忍受，部分產(chǎn)婦最終選擇了剖宮產(chǎn)，相關(guān)研究結(jié)果表明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率、病殘率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率分別比陰道分娩增加了10倍、5倍、3倍。

3.1導樂陪伴分娩鎮(zhèn)痛在減輕產(chǎn)婦疼痛方面的優(yōu)勢

本次研究顯示導樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛在減輕產(chǎn)婦疼痛方面顯著優(yōu)于單純導樂組、單純鎮(zhèn)痛組和常規(guī)分娩組(P<0.01)，提示導樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛可以有效的減輕產(chǎn)婦疼痛感，一對一的導樂陪伴可以有效的減輕產(chǎn)婦心理壓力，心理壓力的減輕會讓產(chǎn)婦不再恐懼分娩，進而有可能會減輕其疼痛感；而鎮(zhèn)痛的使用在減輕產(chǎn)婦疼痛感的同時也會讓孕婦的心理壓力減小，從而產(chǎn)生一個良性的循環(huán)。

3.2導樂陪伴分娩鎮(zhèn)痛在減少產(chǎn)婦分娩時間方面的作用

導樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間均少于其余各組(均P<0.05)，這與產(chǎn)力有一定的關(guān)系，產(chǎn)力是分娩中最重要的因素之一，而產(chǎn)力會受到胎兒、產(chǎn)道和產(chǎn)婦心理的影響，相對于胎兒、產(chǎn)道的不可改變性，產(chǎn)婦心理是可以改變的，而導樂陪伴則是可以有效地減輕產(chǎn)婦心理壓力的方法[6-7]。除了產(chǎn)力因素外，另一個影響分娩的重要因素就是分娩過程給產(chǎn)婦帶來的劇烈疼痛感，疼痛感會給產(chǎn)婦帶來不利的生理變化，同時劇烈的疼痛感會影響到產(chǎn)婦的心理，產(chǎn)婦心理壓力增大進而加劇疼痛感，惡性循環(huán)下去。導樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛在減輕產(chǎn)婦心理壓力的同時可減輕其分娩中的疼痛感，最終使得產(chǎn)婦產(chǎn)程時間縮短，減少產(chǎn)婦疼痛，提高其分娩質(zhì)量。

3.3導樂陪伴分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)后出血和新生兒Apgar評分方面效果

陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量和新生兒1minApgar評分和5minApgar評分方面，導樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛和其他組比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，這與國內(nèi)相關(guān)的研究一致[8]，這可能與本次研究對象均為年輕且無相關(guān)不良疾病的產(chǎn)婦，這使得產(chǎn)婦分娩后和新生兒出現(xiàn)異常的可能性大大降低有一定的關(guān)聯(lián)；另外一方面也提示導樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛是一種對母兒安全的分娩方式。

3.4導樂陪伴分娩鎮(zhèn)痛對陰道分娩的影響

四組研究對象在陰道分娩率方面差異無統(tǒng)計學意義，這與類似研究結(jié)果不一致[9]。這可能與本次研究對象較少有一定的聯(lián)系，也有可能與銅陵地區(qū)產(chǎn)婦的生活、行為有一定的關(guān)聯(lián)，具體原因有待于進一步的探討。

本研究結(jié)果提示導樂結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛在減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量方面效果不太明顯，是否能有效地提高陰道分娩率還有待進一步擴大樣本量的研究；但其可以在生理和心理方便同時幫助產(chǎn)婦，可以有效減輕產(chǎn)婦分娩疼痛、減少產(chǎn)程時間，減輕整個分娩過程中產(chǎn)婦的痛苦，進而降低了部分產(chǎn)婦因恐懼陰道分娩而選擇剖宮產(chǎn)的概率，目前無相關(guān)研究顯示其對母嬰有不良影響，因此導樂結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛值得在銅陵地區(qū)推廣。

[1]馬杰.腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯用于活躍期分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(3):572-574.

[2]Stocki D,Matot I,Einav S,etal.A randomized controlled trial of the efficacy and respiratory effects of patient-controlled intravenous remifentanil analgesia and patient-controlled epidural analgesia in laboring women[J].Anesth Analg,2014,118(3):589-597.

[3]Freeman L M,Bloemenkamp K W,Franssen M T，etal.Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour:randomized multicentre equivalence trial[J].BMJ,2015,350:h846.

[4]王晨潔,石真,郝茜.獨立分娩室聯(lián)合家屬及導樂陪伴分娩的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2013,24(5):706-707,720.

[5]匡軍秀,魏敏,白駿.產(chǎn)婦心理與分娩方式及分娩過程的關(guān)系[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2003,6(1):3-5.

[6]項蔚,尉文功.導樂陪伴分娩198例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(31):171-172.

[7]董軍響,孫曉娜,韓曉麗.全程導樂陪伴分娩的臨床價值分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2010,13(3):365-366.

[8]孔笑楠,劉永莉.導樂陪伴聯(lián)合導樂儀 GT- 4A 分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].臨床醫(yī)學,2014,34(5):80-82.

[9]徐玲娣,陳廷美.導樂陪伴分娩聯(lián)合無創(chuàng)分娩鎮(zhèn)痛的應用研究[J].中國臨床醫(yī)學,2014,21(4):474-475.

[專業(yè)責任編輯：李春芳]

Effect of Doula accompany with delivery analgesia on perinatal outcomes

LI Yan1，2，ZHOU Ping1，WANG Fen2，ZHU Tao-hua2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiHefei230022,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,TonglingWomanandChildHealthCareHospital,AnhuiTongling244000,China)

Objective To investigate the effect of Doula accompany with delivery analgesia on vaginal delivery. Methods Totally 249 full-term primiparas delivering in Tongling Woman and Child Health Care Hospital during the period of April 2014 to February 2016 were randomly divided into four groups, of whom 69 cases without Doula or analgesia were regarded as routine delivery group, 65 cases with only analgesic as analgesia group, 60 cases with only Doula as Doula group, 55 cases with both Doula and analgesia as Doula accompany with delivery analgesia group. Analgesia effect, delivery time, delivery mode, two hours postpartum hemorrhage and neonatal score were collected for four groups. Results Visual analogue scale (VAS) of Doula accompany with delivery analgesia group, Doula group, analgesia group and routine delivery group was 1(0,1), 4(3,5), 2(1,3) and 9(7,10), respectively. The first stage of labor of each group was 415.56±122.08min, 447.24±173.02min, 451.79±201.69min and 517.98±186.74min, respectively. The second stage of labor of each group was 38.73±16.29min, 46.29±24.28min, 49.62±29.75min and 55.11±27.81min, respectively. Analgesia effect of Doula accompany with delivery analgesia group was significantly better than that of other groups (H=147.64,P<0.01), and the first and second stage of labor of the group were superior to those of the other groups with statistical significance (Fvalue was 2.81 and 3.38, respectively, bothP<0.05). There were no significant differences in delivery mode (χ2=5.32,P>0.05), two hours postpartum hemorrhage (F=0.27,P>0.05) and neonatal Apgar score (Fvalue was 0.61 and 0.00, respectively, bothP>0.05) among four groups. Conclusion Doula accompany with delivery analgesia could significantly reduce maternal pain, reduce labor stage and improve the quality of delivery.

Doula accompany; delivery analgesia; application analysis；maternal-infant outcome

2016-10-18

李 燕(1983-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科工作。

周 平，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.023

R714.1

A

1673-5293(2017)03-0291-03