孫恒赟 趙延勇 蔣海越 楊慶華 何樂(lè)人 潘 博 林 琳 劉 瑩 韓景健

耳垂逆轉(zhuǎn)位在低位耳垂型小耳畸形外耳再造中的應(yīng)用

孫恒赟 趙延勇 蔣海越 楊慶華 何樂(lè)人 潘 博 林 琳 劉 瑩 韓景健

目的探討耳垂逆行轉(zhuǎn)位法在低位耳垂型小耳畸形外耳再造中的應(yīng)用。方法2014年1月至2015年12月，對(duì)20例殘耳位置較健側(cè)明顯低下的單側(cè)小耳畸形患者，以擴(kuò)張器法進(jìn)行外耳再造，一期于殘耳后乳突區(qū)植入50 mL腎形擴(kuò)張器，術(shù)后1周拆線，并以每周3次的頻率進(jìn)行注水?dāng)U張，注水期約1個(gè)月。注水完成約1個(gè)月后，行二期耳再造術(shù)。于二期術(shù)中將殘耳下緣切開(kāi)，以殘耳上部為蒂，逆行旋轉(zhuǎn)，形成再造耳耳垂，切取殘耳的創(chuàng)面直接縫合。結(jié)果20例耳再造術(shù)后，再造耳耳垂血運(yùn)良好。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，再造耳外形自然飽滿，耳垂位置與健側(cè)基本對(duì)稱。結(jié)論對(duì)于一些嚴(yán)重半側(cè)顏面短小癥的患者，殘耳位置較健側(cè)明顯低下，耳垂逆行轉(zhuǎn)位法可有效矯正再造耳垂位置，使再造耳與健側(cè)耳位置基本對(duì)稱，形成良好的耳垂形態(tài)。

耳垂逆轉(zhuǎn)位低位耳小耳畸形外耳再造半側(cè)顏面短小

小耳畸形是一種常見(jiàn)的先天性耳郭發(fā)育異常，我國(guó)的發(fā)病率約為1.4/10 000～5.18/10 000[1]。根據(jù)殘耳組織發(fā)育程度，小耳畸形可分為耳甲腔型、臘腸型和耳垂型[2-3]。其中，耳垂型小耳畸形主要表現(xiàn)為耳郭大部分結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，只有一個(gè)明顯的耳垂，是小耳畸形中最常見(jiàn)的類型。大多數(shù)耳垂型小耳畸形殘耳耳垂位置與對(duì)側(cè)基本等高，但是部分病例殘耳耳垂位置明顯低于健側(cè)。對(duì)于此類小耳畸形患者，采用傳統(tǒng)的順行耳垂轉(zhuǎn)位法往往產(chǎn)生雙側(cè)耳廓位置的高低差異。2014年1月至2015年12月，我們收治了殘耳位置較健側(cè)明顯低下的單側(cè)小耳畸形患者20例，采用耳垂逆行轉(zhuǎn)位法進(jìn)行外耳再造，取得了良好的術(shù)后效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組小耳畸形患者共20例，男性9例，女性11例，年齡5～35歲（平均10.2歲）。左側(cè)7例，右側(cè)13例。均為先天性小耳畸形耳垂型，患者面部左右不對(duì)稱明顯，患側(cè)面部發(fā)育短小，患耳無(wú)正常耳郭結(jié)構(gòu)，殘耳耳垂尚存，患側(cè)殘耳耳垂最低點(diǎn)明顯低于健側(cè)。本組所有病例均采用擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)進(jìn)行治療。

1.2 手術(shù)方法

低位殘耳耳垂轉(zhuǎn)位，在擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)中的二期完成。一期手術(shù)于殘耳后乳突區(qū)植入50 mL腎形擴(kuò)張器，術(shù)后1周拆線，并以每周3次的頻率進(jìn)行注水?dāng)U張。根據(jù)擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)、彈性、厚度等具體情況差異，每次注水量約2～6 mL，注水期約1個(gè)月。注水完成約1個(gè)月后行二期耳再造術(shù)。于二期手術(shù)中將殘耳下緣切開(kāi)，以殘耳上部為蒂逆行旋轉(zhuǎn)形成再造耳耳垂，殘耳耳垂皮瓣長(zhǎng)寬比例可達(dá)4∶1～5∶1，將耳垂皮瓣向后、向上逆轉(zhuǎn)位，耳垂皮瓣與擴(kuò)張皮瓣對(duì)位縫合，切取殘耳的創(chuàng)面直接縫合（圖1）。

圖1 殘耳耳垂逆轉(zhuǎn)位模式圖Fig.1 Schema diagram of earlobe retrograde transposition

2 結(jié)果

本組20例殘耳耳垂皮瓣經(jīng)逆轉(zhuǎn)位后均成活，血運(yùn)良好。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，再造耳結(jié)構(gòu)清晰，耳垂飽滿，外形逼真，與健側(cè)耳郭位置基本對(duì)稱，未見(jiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后效果滿意。

3 典型病例

患者，男，10歲，先天性左側(cè)小耳畸形。患者出生后即被發(fā)現(xiàn)左側(cè)小耳畸形，且因左側(cè)發(fā)育短小致面部不對(duì)稱。采用擴(kuò)張法進(jìn)行外耳再造，一期手術(shù)于殘耳后乳突區(qū)植入擴(kuò)張器，注水期28 d。注水完成后25 d，行二期耳再造術(shù)。于二期術(shù)中將殘耳下緣切開(kāi)，以殘耳上部為蒂逆行旋轉(zhuǎn)形成再造耳耳垂，殘耳耳垂皮瓣長(zhǎng)寬比例為4∶1，將耳垂皮瓣向后、向上逆轉(zhuǎn)位，耳垂皮瓣與擴(kuò)張皮瓣對(duì)位縫合，切取殘耳的創(chuàng)面直接縫合。三期行耳甲腔加深，耳屏再造術(shù)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)患側(cè)耳垂形態(tài)自然，與健側(cè)基本對(duì)稱，無(wú)皮瓣壞死等異?，F(xiàn)象（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

殘耳組織的應(yīng)用已成為耳再造手術(shù)中,繼支架和皮瓣之后的第三大技術(shù)要點(diǎn)[4]，具有顏色、質(zhì)地等與健側(cè)耳相近的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于耳垂型的小耳畸形，殘耳下部組織常可用來(lái)形成再造耳耳垂。目前常用的耳再造治療方法中，均采用切開(kāi)殘耳組織轉(zhuǎn)位，以形成再造耳耳垂，其優(yōu)點(diǎn)包括耳垂組織飽滿、耳郭輪廓生動(dòng)、與耳郭銜接自然等。就擴(kuò)張法而言，殘耳組織的利用，通常是在二期耳郭再造術(shù)中，以殘耳下端為蒂，順行轉(zhuǎn)移形成再造耳耳垂。但對(duì)于殘耳下端明顯低于對(duì)側(cè)正常耳垂的病例，采用順行轉(zhuǎn)位往往形成明顯的低位耳，無(wú)法獲得對(duì)稱性良好的再造耳郭。我們認(rèn)為，對(duì)于殘耳位置較低的患者，以殘耳上端為蒂的逆轉(zhuǎn)位，既能充分利用殘耳，又能有效避免再造耳位置過(guò)低。

再造耳通常定位在殘耳長(zhǎng)軸與根據(jù)健側(cè)眼耳距離所定出的患側(cè)耳長(zhǎng)軸的中央平行線[5]，殘耳耳垂轉(zhuǎn)位后形成的再造耳垂的位置，決定了再造耳下極的位置。因此，殘耳的轉(zhuǎn)位與利用是手術(shù)的關(guān)鍵。但受殘耳位置和局部組織發(fā)育的限制，特別是對(duì)于殘耳位置低于正常側(cè)的病例，往往伴有患側(cè)乳突區(qū)發(fā)育不良、局部凹陷明顯等問(wèn)題，使得殘耳耳廓定位和實(shí)現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱非常困難。“V-Y”法能夠推進(jìn)升高低位殘耳，“Z”成形術(shù)可以升高殘耳耳垂位置，并使殘耳下端略彎曲向前，更近似于正常耳廓外形，但局部改形所能調(diào)整的耳垂位置有限，僅適用于殘耳耳垂略低于健側(cè)的患者[6]。對(duì)于殘耳耳垂上極基本平齊健側(cè)耳垂下極的患者，采用蒂在上端的逆轉(zhuǎn)位方法可以顯著提高再造耳耳垂的位置，改善雙側(cè)耳郭下極的對(duì)稱性。對(duì)于殘耳耳垂低于健側(cè)距離過(guò)大的患者，采用上述方法仍不能達(dá)到理想位置時(shí)，則可以暫時(shí)保留低位殘耳耳垂，在三期再造耳修整時(shí)備用。

本方法的技術(shù)難點(diǎn)在于：①重建再造耳垂的外形和飽滿度。殘耳耳垂多與對(duì)側(cè)有較高的相似度，順行轉(zhuǎn)位不破壞耳垂的正常形態(tài)，而逆行轉(zhuǎn)位耳垂形態(tài)有所改變，需設(shè)法與對(duì)側(cè)保持一致。為保證殘耳耳垂轉(zhuǎn)位后形態(tài)銜接自然，可適當(dāng)增加耳垂皮瓣的長(zhǎng)寬比。皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)在于耳郭豐富的血運(yùn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，殘耳組織與正常耳郭一樣，均由顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈兩套動(dòng)脈系統(tǒng)供血，并且之間存在豐富的交通支，分布整個(gè)耳郭和殘耳組織[7]，這使得殘耳耳垂皮瓣長(zhǎng)寬比可達(dá)4∶1～5∶1[8]，有利于獲得良好的再造耳耳垂外形和飽滿度。在實(shí)際操作中，需特別注意防止因蒂部過(guò)小帶來(lái)的血運(yùn)障礙和皮瓣壞死，殘耳上端皮瓣攜帶的組織量不宜過(guò)多，以能夠覆蓋軟骨支架為宜，耳垂上端轉(zhuǎn)位后與擴(kuò)張皮瓣銜接處不宜張力過(guò)大，以免愈合不良導(dǎo)致軟骨支架外露。同時(shí)，殘耳耳垂上緣皮瓣厚度與擴(kuò)張皮瓣的厚度應(yīng)盡量保持均勻一致，防止術(shù)后連接處出現(xiàn)階梯狀畸形。②耳垂轉(zhuǎn)位蒂部處理。耳垂逆行轉(zhuǎn)位蒂部旋轉(zhuǎn)角度大，耳垂瓣旋轉(zhuǎn)角度順行轉(zhuǎn)位多小于60°，而逆行轉(zhuǎn)位則大于120°。若蒂部過(guò)大，易導(dǎo)致再造耳垂扭曲畸形。為防止過(guò)度扭轉(zhuǎn)，必要時(shí)需要切開(kāi)一側(cè)蒂部皮膚，形成單側(cè)蒂轉(zhuǎn)位，以獲得最大旋轉(zhuǎn)角度。但這種方法存在較大風(fēng)險(xiǎn)，需防止皮瓣血運(yùn)障礙，應(yīng)在保證血運(yùn)和獲得充分旋轉(zhuǎn)之間形成平衡。對(duì)確實(shí)存在較大潛在風(fēng)險(xiǎn)的病例，也可同期不做處理，待三期再造耳修整時(shí)再行修復(fù)，糾正耳垂的過(guò)度扭曲。

綜上所述，以殘耳下部為蒂的耳垂順行轉(zhuǎn)位法在小耳畸形外耳再造中應(yīng)用比較廣泛，而對(duì)于嚴(yán)重半側(cè)顏面短小癥的患者，殘耳位置較健側(cè)明顯低下，耳垂逆行轉(zhuǎn)位法可有效矯正再造耳垂位置，使再造耳與健側(cè)耳位置基本對(duì)稱，形成良好的耳垂形態(tài)。

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Ear Reconstruction of Low-Set Earlobe Type Microtia Using Remnant Earlobe Retrograde TranspositionSUN

Hengyun,ZHAO Yanyong,JIANG Haiyue,YANG Qinghua,HE Leren,PAN Bo,LIN Lin,LIU Ying,HAN Jingjian.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China. Corresponding author:ZHAO Yanyong(E-mail:sunhengyun@163.com).

ObjectiveTo explore the clinical application of remnant earlobe retrograde transposition in the ear reconstruction for microtia with severe low-set ear.MethodsFrom January 2014 to December 2015,20 cases of unilateral microtia with severe low-set ear were treated.Ear reconstruction was processed with expansion technique.A 50 mL kidneyshaped expander was implanted inside retroauricular region.Saline injection was carried out three times a week.It took one month to complete the saline injection.One month after expansion,ear reconstruction was carried out secondarily.The lower part of the ear remnant was incised to form an earlobe remnant flap,which was retrogradely transposed to reconstruct earlobe. The wound of ear remnant was sutured afterwards.ResultsNo blood supply compromise occurred in 20 cases.All the patients were followed up for 6 months to 2 years,natural appearance and symmetry of bilateral earlobe position were gained. ConclusionIn the cases of severe hemifacial microsomia with significant low-set ear,earlobe retrograde transposition can be used to correct the earlobe position and reconstruct earlobe with natural appearance and good symmetry with the other side.

Earlobe retrograde transposition;Low-set ear;Microtia;Ear reconstruction;Hemifacial microsomia

R622

A

1673-0364（2017）02-0087-03

2016年12月4日；

2017年1月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.02.008

首都臨床特色應(yīng)用研究（Z151100004015）；北京市自然科學(xué)基金（7174343）；北京協(xié)和青年基金（33320140097）；北京協(xié)和青年基金滾動(dòng)項(xiàng)目（脂肪干細(xì)胞軟骨潛能亞群體外軟骨分化及相關(guān)機(jī)制研究）；院所基金青年創(chuàng)新項(xiàng)目（Q2015012）。

100144北京市中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院。

趙延勇（E-mail：sunhengyun@163.com）。