周杰,梁宜,陳勤,陳貞羽,方劍喬

電針治療三叉神經(jīng)痛隨機對照研究的Meta分析

周杰1,梁宜1,陳勤1,陳貞羽2,方劍喬3

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310005;2.杭州市下城區(qū)人民醫(yī)院,杭州 310000;3.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053)

目的 系統(tǒng)評價電針對三叉神經(jīng)痛的有效性和安全性。方法 計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、EMbase和The Cochrane Library,查找電針治療三叉神經(jīng)痛的隨機對照研究試驗,檢索時限自1996年3月至2016年3月。由2位研究者獨立地按照納入與排除標(biāo)準篩選文獻、提取資料,然后采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻進行偏倚風(fēng)險評估。采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 最終納入12篇文獻,共847例受試者。Meta分析結(jié)果顯示,在提高治療總有效率[=4.04,95%(2.67,6.13),＜0.00001]方面,電針優(yōu)于對照組;而在減少VAS評分[=﹣0.06,95%(﹣0.59,0.47),=0.82],降低復(fù)發(fā)率[=0.64,95%(0.05,7.45),=0.54]方面,電針與對照組無差異。結(jié)論 現(xiàn)有有限證據(jù)顯示,電針干預(yù)三叉神經(jīng)痛總有效率優(yōu)于對照組,而電針在減輕三叉神經(jīng)痛患者VAS評分、降低疾病復(fù)發(fā)率方面與對照組無差異。但受納入研究樣本量所限,該結(jié)論尚需更多高質(zhì)量試驗驗證。

針刺;電針;三叉神經(jīng)痛;Meta分析

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia)以三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作性短暫的如電擊、刀割、燒灼樣的劇烈疼痛為主癥,是臨床上一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其患病率高達182/10萬人[1]。目前對于三叉神經(jīng)痛的治療以藥物和手術(shù)為主,但還存在明顯副反應(yīng),患者常常難以耐受。針灸治療該病歷史悠久、療效顯著,不良反應(yīng)少,早在1825年就有電針療法治療神經(jīng)痛的記載[2]。電針鎮(zhèn)痛早已是不爭的事實[3-5],研究表明電針對牙髓痛大鼠三叉神經(jīng)節(jié)有明顯抑制作用[6],我們課題組前期開展了電針治療神經(jīng)病理性疼痛的基礎(chǔ)研究[7],證實了電針對神經(jīng)病理痛模型的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。臨床上也常用應(yīng)用電針治療三叉神經(jīng)痛[8-10]。然而,有關(guān)電針治療三叉神經(jīng)痛的隨機對照試驗(RCT)的臨床研究質(zhì)量偏低,尚未得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此,本研究擬從近20年國內(nèi)外開展的電針治療三叉神經(jīng)痛的隨機對照臨床試驗入手,系統(tǒng)評價電針對三叉神經(jīng)痛的有效性和安全性,以期為電針治療三叉神經(jīng)痛提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準

1.1.1 研究類型

電針或電針聯(lián)合藥物治療三叉神經(jīng)痛的隨機對照試驗,必須公開發(fā)表,無論是否使用盲法。

1.1.2 研究對象

符合三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準,患者年齡、性別、種族和國籍不限。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)

視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)、鎮(zhèn)痛藥物劑量、有效率、復(fù)發(fā)率。

1.2 排除標(biāo)準

①文獻中三叉神經(jīng)痛合并其他引起疼痛的疾病;②重復(fù)發(fā)表的文獻;③治療組中混有其他干預(yù)措施如中藥、灸法、穴位注射、針刺手法等;④治療組無電針治療;⑤動物實驗。

1.3 檢索策略

計算機檢索1996年3月至2016年3月CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、EMbase和The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫,同時追溯納入研究的參考文獻,查找電針治療三叉神經(jīng)痛臨床研究。中文檢索詞包括電針、針灸、針刺、三叉神經(jīng)痛;英文檢索詞包括electroacupuncture, acupuncture, trigeminal neuralgia。

1.4 文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價

由2位研究者獨立按照納入與排除標(biāo)準篩選文獻、提取資料,并交叉核對,如遇分歧,則由第三方協(xié)助判斷,缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選首先閱讀文題和摘要,若符合納入標(biāo)準則進一步閱讀全文,確定是否最終納入。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、質(zhì)量評價的關(guān)鍵要素、樣本量、療程、干預(yù)措施、藥物選擇、研究結(jié)果及相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻質(zhì)量與偏倚評價

據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評價及偏倚風(fēng)險評估,主要包括①采用何種隨機分配方法,方法是否正確;②是否進行分配隱藏,方法是否正確;③是否采用盲法,對哪些人實施了盲法;④有無失訪或退出,如有,是否采用意向治療分析;⑤是否有選擇性報告結(jié)果;⑥是否考慮其他偏倚情況。若納入文獻均滿足以上質(zhì)量標(biāo)準,則存在偏倚的可能性最小,為A級;若只滿足1條或1條以上為部分滿足,則存在偏倚的可能性為中度,為B級;若完全不滿足上述標(biāo)準,則存在偏倚的可能性為高度,為C級。并通過Review Manager 5.3軟件繪制偏倚風(fēng)險圖。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3進行Meta分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差(),二分類變量采用比值比()和95%為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。采用卡方檢驗分析研究結(jié)果間的異質(zhì)性,當(dāng)＞0.10且2＜50%時,采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;當(dāng)≤0.10和(或)2≥50%時,首先分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因,謹慎采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析的檢驗水準為a=0.05。

1.7 敏感性分析

采用敏感性分析刪除偏倚度較高的文獻,用于檢測Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性能。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)PRISMA[11]繪制的文獻篩選流程和結(jié)果圖,見圖1。由圖1可知,初檢出428篇文獻,排除重復(fù)文獻58篇;閱讀文題及摘要后,排除252篇;剩余118篇文獻進一步閱讀全文,排除非隨機對照研究58篇,干預(yù)措施為電針聯(lián)合其他療法的文獻32篇,干預(yù)措施中無電針13篇,以及以電針參數(shù)為研究內(nèi)容的文獻3篇后,最終納入12個研究,共847例受試者,其中電針組424例,對照組423例。納入研究文獻的基本特征見表1。

2.2 文獻的偏倚評價

4篇文獻[12-15]描述了具體的隨機分配方法,1篇文獻[16]描述采用患者就診次序來分配入組,其他文獻均提及隨機字樣,但無提及具體分配方法。1篇文獻[15]描述使用計算機中央隨機來分配隱藏,其他文獻未記錄分配隱藏的具體方法。所有文獻未描述實施盲法。3篇文獻[12,15,17]記錄對患者隨訪,但其中2篇文獻[12,17]隨訪數(shù)據(jù)不全,存在結(jié)果數(shù)據(jù)記錄的不完整性。具體指標(biāo)見表2及圖2、圖3。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

圖3 納入研究文獻偏倚情況

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

共納入11個研究[12-15,17-23](=807)。異質(zhì)性檢驗,=0.94,2=0%,提示無異質(zhì)性。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,電針組治療三叉神經(jīng)痛總有效率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[=4.04,95%(2.67,6.13),＜0.00001](圖4)。

圖4 治療后電針組與對照組總有效率比較的Meta分析

2.3.2 VAS評分

共納入3個研究[15,19-20](=160)。異質(zhì)性檢驗,=0.33,2=11%,提示無異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,電針降低三叉神經(jīng)痛患者VAS評分較對照組無統(tǒng)計學(xué)差異[=﹣0.06,95%(﹣0.59, 0.47),=0.82](圖5)。

圖5 治療后電針組與對照組VAS評分比較的Meta分析

2.3.3 復(fù)發(fā)率

共納入2個研究[12,17](=84)。異質(zhì)性檢驗,=0.03,2=78%,表明研究間存在較大異質(zhì)性。我們認為以上2篇文獻隨訪不全,部分數(shù)據(jù)遺漏,造成隨訪偏倚。采用隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,電針組治療對于降低三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)意義[=0.64,95%(0.05,7.45),=0.72](圖6)。

圖6 治療后電針組與對照組復(fù)發(fā)率比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

納入研究的12篇文獻中,按Cochrane評價手冊對文獻進行方法學(xué)評價,提示3篇文獻為高度偏倚文獻。在對電針治療三叉神經(jīng)痛總有效率的文獻評價分析中排除文獻偏倚較高的文獻后,重新進行Meta分析,結(jié)果顯示排除前后,95%,電針組和對照組的總有效率分別為4.04(2.67,6.13)和3.86(2.45,6.08),排除后＜0.00001,提示沒有明顯變化。

3 討論

本研究納入12篇文獻,通過Meta分析結(jié)果提示電針有利于提高三叉神經(jīng)痛治療總有效率,對于降低VAS評分、復(fù)發(fā)率與對照組無差異。但納入的文獻質(zhì)量較低,9篇文獻存在偏倚的可能性為中度,3篇文獻存在偏倚的可能性為高度,且主要的評價指標(biāo)僅包括有效率、VAS評分、復(fù)發(fā)率,事實上患者生活質(zhì)量、西藥用量藥、不良反應(yīng)、疼痛發(fā)作次數(shù)、隨訪期生活質(zhì)量、經(jīng)濟指標(biāo)等均可作為評價指標(biāo),在進一步研究中提示我們應(yīng)從多方面評估電針治療價值。

本研究有一些局限性,雖然檢索過程中反復(fù)測試主題詞,但最終納入高質(zhì)量文獻太少,且未檢索到國外文獻,有一定的發(fā)表偏倚,是本文的不足之處;大多數(shù)僅簡單敘述隨機分組且未使用盲法,存在實施偏倚和測量偏倚的可能;由于未對不同病程、療程、治療方法等進行亞組分析也是本文的不足之處。因此,建議規(guī)范臨床隨機對照研究的實施與撰寫,建議按CONSORT聲明要求報告。

電針鎮(zhèn)痛早已是不爭的事實,臨床上應(yīng)用電針治療三叉神經(jīng)痛時,我們需要考慮如何最大限度地發(fā)揮電針鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。電針起效參數(shù)包括脈沖波寬、脈沖波型、頻率、電流強度、刺激時間等[24-25],這均是影響針效和改變針效機制的重要因素,如不同頻率電針具有不同的鎮(zhèn)痛起效機制[26],這些參數(shù)的優(yōu)化組合是電針充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的關(guān)鍵。在系統(tǒng)評價電針鎮(zhèn)痛效應(yīng)時,筆者建議將電針參數(shù)作為亞組進行分析,可為臨床醫(yī)生有效應(yīng)用電針提供決策,而前提依然是提高文獻質(zhì)量和規(guī)范報告。

綜上所述,現(xiàn)有證據(jù)顯示,電針提高三叉神經(jīng)痛總有效率優(yōu)于對照組,而對于降低VAS評分和復(fù)發(fā)率與對照組無差異,但上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量臨床研究加以證實。

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A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Aelectroacupuncture Treatment for Trigeminal Neuralgia

1,1,1,2,3.

1.Z310005,; 2.310000,; 3.310053,

Objective To systematically assess the efficacy and safety of electroacupuncture for trigeminal neuralgia. Method Randomized controlled trials of a electroacupuncture treatment for trigeminal neuralgia were sought by a computer search of CNKI, WanFang Data, VIP, CBM, PubMed, EMbas and The Cochrane Library. The retrieval time limit was from March 1996 to March 2016. Two reviewers sifted the literature and extracted data independently according to the inclusion and exclusion criteria and then assessed the risk of bias of the included literature using the Cochrane risk of bias assessment tool. A meta-analysis was made using RevMan 5.3. Result Finally, 12 articles were included with a total of 847 subjects. The results of meta-analysis showed that the total efficacy rate was higher in the electroacupuncture group than in the control group [=4.04, 95%(2.67, 6.13),＜0.00001]. There were no statistically significant differences in the VAS score [=﹣0.06, 95%(﹣0.59, 0.47),=0.82] and the recurrence rate [=0.64, 95%(0.05,7.45),=0.54] between the electroacupuncture and control groups. Conclusion The current limited evidence shows that the total efficacy rate for trigeminal neuralgia is higher in the electroacupuncture group than in the control group. There are no statistically significant differences in the VAS score and the recurrence rate of trigeminal neuralgia between the electroacupuncture and control groups of patients. But the conclusions need more high-quality trials for validation owing to the limitation of the sample size of the included studies.

Acupuncture; Electroacupuncture; Trigeminal neuralgia; Meta-analysis

1005-0957(2017)04-0478-06

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0478

2016-11-20

浙江省重點科技創(chuàng)新團隊(2013TD15);浙江省中醫(yī)藥科研基金項目(2015ZA116,2016ZA109)

周杰(1985—),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:zhoujie0111@163.com

方劍喬(1961—),男,教授,博士,Email:fangjianqiao7532@163.com