楊偉杰,呂天依,劉文婷,崔若琳,干德康,張仁,徐紅

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針刺綜合治療原發(fā)性開角型青光眼療效觀察

楊偉杰1,呂天依1,劉文婷1,崔若琳1,干德康2,張仁3,徐紅4

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院/上海市視覺損害與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 200031;3.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館,上海 200020;4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

目的 觀察針刺綜合治療原發(fā)性開角型青光眼的臨床療效,對(duì)該病的療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。方法 收集原發(fā)性開角型青光眼患者28例(53眼)。采用自身前后對(duì)照的方法,觀察針刺治療3個(gè)月后患者眼壓、視野平均缺損(MD)、視野平均光敏感度(MS)、視力和視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表評(píng)分的變化,并進(jìn)行臨床療效評(píng)定。結(jié)果 28例(53眼)患者治療后眼壓較治療前明顯下降(＜0.01);治療后MD、MS及視力較治療前無(wú)明顯改善(＞0.05);治療后視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表評(píng)分較治療前明顯下降(＜0.01);臨床總有效率為86.8%;療效同年齡、病程、治療時(shí)間之間均不具備相關(guān)性(＞0.05)。結(jié)論 針刺綜合治療可以有效降低原發(fā)性開角型青光眼患者眼壓,控制患者M(jìn)D和MS的惡化程度,有效維持患者的視力,提高患者的生存質(zhì)量,并且相同的病程,接受治療時(shí)間越長(zhǎng),療效越好。

青光眼,開角型;針刺;水針;梅花針療法;耳穴貼壓;電針

原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)是一類由病理性眼壓增高而導(dǎo)致的視神經(jīng)受損以及視野損害的致盲性眼病。該病具有不可逆性、漸進(jìn)性和遺傳性的特點(diǎn)[1]。POAG發(fā)病較為隱蔽,早期癥狀較輕甚至無(wú)明顯自覺癥狀,只有在疾病進(jìn)展到一定的程度時(shí),才會(huì)出現(xiàn)頭痛頭脹、眼珠脹痛以及視物模糊不清等自覺癥狀。其病理特征表現(xiàn)在視野特征性缺損、光敏感度下降、視神經(jīng)的萎縮以及眼壓升高(多在中等水平范圍內(nèi))等。病變多累及雙眼,以20～60歲之間常見,且具有家族傾向。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前全球共有約5300萬(wàn)POAG患者[2],有資料顯示我國(guó)POAG發(fā)生率為2.1%[3],且呈逐年增加的趨勢(shì)。青光眼現(xiàn)已成為繼白內(nèi)障后的第二位致盲性眼病[4]。該病也是疑難性眼病研究領(lǐng)域的一個(gè)重要難題。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究均表明,針刺治療開角型青光眼有一定的效果。

張仁主任醫(yī)師從事眼病針灸治療已有40多年,對(duì)許多難治性眼病均頗有經(jīng)驗(yàn),并總結(jié)出較為規(guī)范的治療方案。本文擬對(duì)張仁主任一段時(shí)間內(nèi)治療過的POAG患者采用自身前后對(duì)照的方法進(jìn)行回顧性研究,對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行綜合客觀的評(píng)價(jià),分析影響療效的相關(guān)因素,為今后臨床治療和科研工作提供基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來(lái)源于2005年至2016年上海市氣功研究所醫(yī)療門診部、上海市中醫(yī)院名老中醫(yī)特診部、上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館以及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特診部門診的POAG病例。本研究收錄入組的POAG患者共28例(53眼),其中雙眼發(fā)病25例,單眼發(fā)病3例;女14例(27眼),男14例(26眼);年齡21～75歲,平均年齡(52±15)歲;病程1～25年,平均病程(7.45±5.89)年;治療時(shí)間0.5～10年,平均治療時(shí)間(3.15±2.71)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)青光眼學(xué)組推薦的POAG早期診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。①眼壓＞2.79 kPa(21 mmHg);②青光眼性視野改變(旁中心暗點(diǎn),鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn));③青光眼性視乳頭損害和(或)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損;④前房角開放。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),不合并其他眼病的POAG患者;②年齡不限,病程不限,男女均可;③未經(jīng)治療或停止治療1個(gè)月以上者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②同時(shí)患有其他眼病或其他代謝性疾病影響眼壓者;③伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者;④無(wú)法隨訪、資料不全者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他事件,應(yīng)聽從醫(yī)生的指示停止治療,中止該病例臨床治療觀察;②若患者在治療過程中病情嚴(yán)重惡化,也應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的判斷需要停止臨床治療觀察的患者,作無(wú)效病例的處理;③患者在臨床試驗(yàn)過程中,不愿意繼續(xù)進(jìn)行針刺治療,主動(dòng)向醫(yī)生提出退出者。

2 治療方法

2.1 針刺治療

主穴取新明1、新明2、上睛明、目窗、天柱;翳明、太陽(yáng)、球后、四白、風(fēng)池。配穴取行間、還睛(臂臑穴前5分處)。

主穴每次取一組,交替輪用。配穴在效不顯時(shí)加用。取(0.25～0.30)mm×(25～40)mm之毫針,新明1穴在耳垂后皺折中點(diǎn)進(jìn)針,左側(cè)穴要求術(shù)者以右手進(jìn)針,右側(cè)穴要求術(shù)者以左手進(jìn)針。針體與皮膚成45～60°角,向前上方快速進(jìn)針,針尖達(dá)耳屏間切跡后,將耳垂略向前外方牽引,針體與針身縱軸成45°角向前上方徐徐刺入。當(dāng)針體達(dá)下頜骨髁狀突淺面,深度約1.0～1.3寸時(shí),耐心尋找滿意的針感,針感以熱、脹、酸為主;如針感不明顯時(shí),可再向前上方刺入5分,或改變方向反復(fù)探尋。針感可傳導(dǎo)至顳部及眼區(qū)。手法均采用捻轉(zhuǎn)結(jié)合小提插,以拇、食、中三指持針,拇指向前呈等腰三角形旋轉(zhuǎn)式捻轉(zhuǎn),針轉(zhuǎn)幅度2～2.5轉(zhuǎn),針提插幅度1 mm左右。一般僅運(yùn)針1 min后即出針。新明2穴在眉梢上1寸旁開5分處。找準(zhǔn)穴區(qū)后針尖與額部成水平刺入,緩慢進(jìn)針0.5～0.8分,用揉針法,找到酸、麻、沉、脹感后運(yùn)用揉針手法,即快速捻轉(zhuǎn)結(jié)合提插手法,使針感進(jìn)入顳部或眼區(qū),針感性質(zhì)同新明l穴。運(yùn)針手法及針刺時(shí)間亦同新明l穴。二穴均用中等刺激每分鐘捻轉(zhuǎn)80次左右。余穴均0.25 mm×(25～40) mm之毫針,上睛明、球后進(jìn)針1.0～l.2寸,得氣即可,刺激宜輕,不宜做提插捻轉(zhuǎn),防止出血;太陽(yáng)穴直刺進(jìn)針;目窗、臨泣穴,沿皮向后平刺至帽狀腱膜中,以觸及骨膜感覺疼痛為好;風(fēng)池穴、翳明穴及天柱穴向正視瞳孔方向刺入,用徐入徐出的導(dǎo)氣手法,使針感向前額或眼區(qū)放散。還睛穴,直刺至出現(xiàn)酸脹感為度;行間穴進(jìn)針后,針尖應(yīng)向踝部,采用小幅度捻轉(zhuǎn)加提插法,使針感明顯,刺激宜重,運(yùn)針0.5 min。針后雙側(cè)新明1、目窗(或臨泣)穴各為一對(duì),分別連接電針儀,選連續(xù)波,頻率為4 Hz,強(qiáng)度以患者可以耐受為宜,通電30 min。

2.2 耳穴貼壓

取眼、目1、目2、耳中、肝、腎、神門、耳背降壓溝。用圓形磁珠或中藥王不留行籽制作的耳貼實(shí)行貼壓,囑患者每日按壓3次,每個(gè)穴位1 min左右,力度以適度可耐受疼痛感而且不損害皮膚為宜,每次貼1耳,隨針刺治療頻率同時(shí)進(jìn)行,兩耳相互交替。

2.3 穴位注射

針刺治療結(jié)束后,予甲鈷胺注射液注射雙側(cè)球后穴各0.5 mL(雙眼發(fā)病)或單側(cè)球后穴和同側(cè)太陽(yáng)穴各0.5 mL(單眼發(fā)病);予復(fù)方樟柳堿注射液注射雙側(cè)太陽(yáng)穴各1 mL(雙眼發(fā)病)或單側(cè)球后穴和同側(cè)太陽(yáng)穴各0.5 mL(單眼發(fā)病)。兩種注射液交替使用。

2.4 梅花針叩刺

取雙側(cè)正光1穴和正光2穴,以皮膚針輕叩,每穴叩刺60～100下(小兒減半),以局部皮膚泛紅為佳。

針刺治療每星期2～3次(維持治療每星期1次),10次為1個(gè)療程,3個(gè)月為1個(gè)治療階段。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 眼壓

采用非接觸式眼壓計(jì)(NCT)記錄患者治療前后眼壓情況。

3.1.2 視野

采用Goldmann視野儀記錄患者治療前后的視野情況。

3.1.3 視力

采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患者最佳矯正視力。

3.1.4 生存質(zhì)量評(píng)估

選用“視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表”評(píng)價(jià)POAG患者的生存質(zhì)量。研究認(rèn)為該表對(duì)于評(píng)價(jià)我國(guó)的視功能損害患者的生存質(zhì)量有較好的效度、信度以及反應(yīng)度[7]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國(guó)家中醫(yī)藥管理局,1994年)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:治療后患者眼壓≤21 mmHg,或治療后眼壓下降幅度≥10 mmHg。

有效:治療后患者眼壓＞21 mmHg,或治療后眼壓下降幅度＜10 mmHg。

無(wú)效:治療后患者眼壓未降,或治療后眼壓升高。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料進(jìn)行自身前后對(duì)照,先檢驗(yàn)正態(tài)性,若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,則采用配對(duì)樣本檢驗(yàn);若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,則釆用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以＜0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且有明顯差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 眼壓

共治療了28例患者53只眼,治療前眼壓(19.72±3.58)mmHg,經(jīng)3個(gè)月治療后,眼壓為(17.18±3.17)mmHg,與治療前相比下降明顯,治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=7.234,＜0.01)。

3.4.2 視野

治療后視野平均缺損同治療前視野平均缺損相比無(wú)明顯差異(＞0.05)。治療后視野平均光敏感度同治療前視野平均光敏感度相比亦無(wú)明顯差異(＞0.05)。見詳表1。

表1 治療前后視野MD與MS比較 (±s,dB)

表1 治療前后視野MD與MS比較 (±s,dB)

指標(biāo)治療前治療后tP MD(dB)9.59±7.4510.07±7.82﹣1.9030.063 MS(dB)19.80±9.621.30±12.0﹣1.0430.302

3.4.3 視力

治療前視力為(0.67±0.25),治療后視力為(0.70±0.22),治療后視力同治療前視力相比無(wú)明顯差異(＞0.05)。詳見表2。

表2 治療前后視力比較

3.4.4 視功能損害眼病患者生存質(zhì)量評(píng)分

治療前生存質(zhì)量量表評(píng)分為(108.11±2.83)分,治療后生存質(zhì)量量表評(píng)分為(94.50±3.29)分,治療后 生存質(zhì)量量表評(píng)分同治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.001)。治療后患者對(duì)生存質(zhì)量的總體評(píng)價(jià)較治療前有明顯提高。

在視功能損害眼病患者生存質(zhì)量評(píng)分中我們對(duì)自覺癥狀與生活影響和精神影響這兩項(xiàng)做了進(jìn)一步觀察。

3.4.4.1 自覺癥狀與生活影響評(píng)分比較

治療前自覺癥狀與生活影響評(píng)分為(82.43±2.77)分,治療后自覺癥狀與生活影響評(píng)分為(72.82±2.90)分,治療后自覺癥狀與生活影響評(píng)分同治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。說(shuō)明治療后患者自覺癥狀與生活影響評(píng)價(jià)較治療前有明顯提升。詳見表3。

表3 治療前后自覺癥狀與生活影響評(píng)分比較

3.4.4.2 治療前后精神影響評(píng)分比較

治療前精神影響評(píng)分為(23.00±1.11)分,治療后精神影響評(píng)分為(18.54±0.78)分,治療后精神影響評(píng)分同治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。說(shuō)明經(jīng)治療后患者對(duì)精神影響評(píng)價(jià)較治療前有明顯提升。詳見表4。

表4 治療前后精神影響評(píng)分比較

3.4.5 療效評(píng)價(jià)

本課題共收錄入組28例患者,共53眼,經(jīng)1個(gè)療程治療后,顯效43眼,占總數(shù)81.1%;有效3眼,占總數(shù)5.7%;無(wú)效7眼,占總數(shù)13.2%?？傆行蕿?6.8%。

3.4.6 療效相關(guān)性

年齡與療效相關(guān)顯著性為0.390,＞0.05;病程與療效相關(guān)顯著性為0.781,＞0.05;治療時(shí)間與療效相關(guān)顯著性為0.453,＞0.05;治療時(shí)間/病程與療效相關(guān)顯著性為0.039,＜0.05。說(shuō)明年齡、病程、治療時(shí)間同療效不具備相關(guān)性;而治療時(shí)間/病程同療效具備相關(guān)性,且相關(guān)系數(shù)為0.285,呈正相關(guān)。即治療時(shí)間/病程比值越大,療效越好;治療時(shí)間/病程比值越小,療效越差。詳見表5。

表5 年齡、病程、治療時(shí)間及治療時(shí)間/病程與療效的相關(guān)性

4 討論

原發(fā)性開角型青光眼,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬于“五風(fēng)內(nèi)障”范疇中的“青風(fēng)內(nèi)障”,又名“青風(fēng)”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是一類由病理性眼壓增高而導(dǎo)致的視神經(jīng)受損以及視野損害的致盲性眼病。該病具有不可逆性、漸進(jìn)性和遺傳性的特點(diǎn)[1]。本病與房水排出系統(tǒng)病變有關(guān)[8],但確切發(fā)病原因尚未闡明。目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制主要有血流動(dòng)力學(xué)改變[9-10]、組織生理結(jié)構(gòu)的病理改變[11]、分子遺傳及基因[12-13]等方面。近年分子生物學(xué)研究表明,本病具有多基因或多因素的基因致病傾向[1]。

現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)治療本病多采取藥物控制眼壓、激光或手術(shù)治療[14-16],其中,局部給藥的藥物治療是首選方法[8]。然而這些方法都有諸多不良反應(yīng)和并發(fā)癥,而且即便將眼壓控制穩(wěn)定了,但疾病對(duì)視神經(jīng)的損害并沒有得到有效的控制,因此尋找到一個(gè)途徑或方法,提高患者的視功能、改善甚至擴(kuò)大視野,從而提高POAG患者的生活質(zhì)量,是當(dāng)下疑難性眼病研究領(lǐng)域的一個(gè)重要難題。

針灸治療本病在古代文獻(xiàn)中記載并不多,至上世紀(jì)50年代,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)最早記載了使用針灸治療該病,當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)降低眼壓的作用有不同程度的影響[17]。張仁主任總結(jié)各家觀點(diǎn),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),整理出治療本病的有效處方。采用局部配合遠(yuǎn)道取穴,經(jīng)穴與奇穴結(jié)合的方法。由于本病主要由七情內(nèi)傷所致,正氣虛損、邪氣阻絡(luò),進(jìn)而影響血?dú)膺\(yùn)行,故局部眶周取上睛明、球后、四白以疏通阻滯。而新明1、新明2、翳明等新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)穴對(duì)于多種眼病有良好的治療效果,其針感強(qiáng)烈,可益氣化瘀明目。眼疾多血?dú)忾]阻,針刺太陽(yáng)穴可行氣活血、濡養(yǎng)目珠。風(fēng)池、目窗均為足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴,肝膽互為表里,肝開竅于目,故刺之可清利頭目。而天柱穴屬足太陽(yáng)經(jīng),內(nèi)鄰風(fēng)府、外近風(fēng)池,挾三陽(yáng)經(jīng)氣,而陽(yáng)經(jīng)均匯于頭部,“其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”,刺之可清瘀散結(jié)、通竅明目。行間屬足厥陰肝經(jīng),有研究證實(shí)此穴在降眼壓作用上有著獨(dú)特的效果[18]。這些穴位單獨(dú)進(jìn)行針剌治療均可以對(duì)眼壓起到降低的作用,穴位之間配合使用,則降低眼壓更加迅速并且療效維持時(shí)間更長(zhǎng)[19]。耳穴眼、目1、目2、耳中可清障明目;耳穴神門可安神定志,緩解患者焦慮情緒[20];本病臟腑定位在肝腎[21],故取耳穴肝、腎以條暢氣機(jī),滋補(bǔ)肝腎;耳背降壓溝可調(diào)理臟腑[22],降低眼壓。以梅花針叩刺正光1、正光2穴可舒經(jīng)活絡(luò),有明目之效。穴位注射選用復(fù)方樟柳堿注射液及甲鈷胺注射液。前者成分為樟柳堿和普魯卡因,可起到解除血管痙攣、恢復(fù)管壁通透性、對(duì)抗自由基等作用。而甲鈷胺注射液通過促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生,修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞,改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。穴位注射選用球后穴與太陽(yáng)穴交替使用。球后穴下有眼動(dòng)脈,而太陽(yáng)穴內(nèi)的顳淺動(dòng)脈通過腦膜中動(dòng)脈與眶內(nèi)動(dòng)脈相連,選此二穴可使藥物直達(dá)眼底病變部位。如此綜合多種治法,諸穴相配,可起到散結(jié)清障、通竅明目之功。

雖然POAG是一個(gè)不可逆的致盲性眼病,針刺也不可以完全治愈,但張仁主任對(duì)本病的綜合治療法,可有效降低眼壓,控制視野缺損的進(jìn)展和視力的下降,改善患者的生存質(zhì)量,在臨床上能夠?yàn)楦嗟幕颊邘?lái)新的希望。由于針刺綜合療法損傷小、成本低、安全性高、患者接受度高并且療效確切,因此可以作為今后治療POAG的一個(gè)重要方法。

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Therapeutic Observation of Comprehensive Acupuncture Treatment for Primary Open-angle Glaucoma

-1,-1,-1,-1,-2,3,4.

1.,201203,; 2.&,200031,; 3.,200020,; 4.,,200032,

Objective To observe the clinical efficacy of comprehensive acupuncture treatment in treating primary open-angle glaucoma, and to objectively evaluate the therapeutic efficacy. Method Twenty-eight patients (53 eyes) who received acupuncture treatment were recruited. By adopting a self-control design, the changes of intraocular tension, mean defect (MD) of vision field, mean sensitivity (MS), vision, and score of Quality of Life Scale for Patients with Visual Impairment (QLSPVI) were observed after 3-month acupuncture treatment. Result The intraocular tension of the 28 patients declined obviously after the treatment (＜0.01); MD, MS and vision didn’t show significant improvements after the treatment (＞0.05); the QLSPVI score dropped significantly after the treatment (＜0.01); the total effective rate was 86.8%; the therapeutic efficacy wasn’t correlated with age, disease duration, and treatment duration (＞0.05). Conclusion Acupuncture treatment can effectively reduce the intraocular tension, control the deterioration of MD and MS, maintain the level of vision, and enhance the quality of life of patients with primary open-angle glaucoma; with the same disease duration, the longer the treatment, the better the therapeutic efficacy.

Glaucoma, Open-angle; Acupuncture; Hydroacupuncture; Plum-blossom needle therapy; Auricular point sticking; Elctroacupuncture

1005-0957(2017)04-0427-05

R246.82

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0427

2016-11-20

上海市科委研究項(xiàng)目(14401932700)

楊偉杰(1991—),男,2014級(jí)碩士生

徐紅(1969—),女,副主任醫(yī)師,博士,碩士生導(dǎo)師,Email:sunshine21xu@163.com