魯海,白瑋婧,馬會靖,張苗,高士宜,劉浩敏,張春紅,武連仲

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針刺配合康復訓練治療中風后不同類型共濟失調(diào)下肢功能障礙臨床觀察

魯海1,白瑋婧2,馬會靖1,張苗1,高士宜1,劉浩敏1,張春紅2,武連仲2

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

目的 觀察醒腦開竅針刺法配合Frenkel平衡康復訓練治療中風后不同類型共濟失調(diào)下肢功能障礙的臨床療效。方法 將符合納入標準的115例患者隨機分為兩組,其中治療組57例,采用醒腦開竅針刺配合康復治療方案;對照組58例,采用單純醒腦開竅針刺治療方案。治療前后采用Berg平衡量表對不同類型共濟失調(diào)下肢臨床癥狀、患者平衡功能評分及療效進行評價。結(jié)果 治療組小腦型、腦干型、基底節(jié)型,顯效率分別為72.2%、83.3%、61.1%,總有效率分別為100.0%、94.4%、94.4%,對照組分別為21.1%、35.0%、58.8%,94.7%、85.0%、82.4%,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩組患者治療后Berg平衡量表評分顯示,兩組治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.01);治療后組間比較,小腦型、腦干型有統(tǒng)計學差異(＜0.05)。結(jié)論 醒腦開竅針刺法配合Frenkel平衡訓練可以有效改善中風后下肢共濟失調(diào)臨床癥狀,尤其對于小腦型和腦干型共濟失調(diào),療效更為顯著。

中風后遺癥;共濟失調(diào);腦梗死;針刺;Frenkel平衡康復訓練法;Berg平衡量表

中風后共濟失調(diào)是腦血管病,尤其是后循環(huán)病變常見的一組臨床癥候群[1],影像學表現(xiàn)為小腦、腦干、基底節(jié)區(qū)等后循環(huán)局部病灶形成。小腦、腦干的損傷均導致小腦性共濟失調(diào),其常見的臨床癥狀為肢體運動不靈活、不協(xié)調(diào)、不準確,姿勢、步態(tài)異常,容易跌倒[2];基底節(jié)區(qū)的梗死所致的大腦性共濟失調(diào),較小腦性共濟失調(diào)癥狀輕,患者一般能完成日常生活動作[3]。隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變,后循環(huán)病變的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。上述諸多癥狀導致共濟失調(diào)患者在日常生活中的自理能力下降甚至無法自理,嚴重影響了患者的生存質(zhì)量,給家庭和社會造成了極大負擔。根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)研究報道,臨床針刺及康復療法治療中風后共濟失調(diào),療效值得肯定。單純針刺治療中風后共濟失調(diào),多以頭針為主[1,4-10];單純康復療法多以功能性電刺激[11-15]及功能性鍛煉[3,16-17]為主。單一的治療方法,雖然有一定的療效,但恢復進展較慢。針刺配合康復療法研究較少,且納入標準寬泛、不具有針對性,也僅涉及小腦性卒中,研究部位局限[2]。本研究采用石氏醒腦開竅針刺法配合Frenkel平衡康復訓練法治療中風后共濟失調(diào)下肢功能障礙,且比較該療法治療后循環(huán)不同發(fā)病部位導致的共濟失調(diào)臨床療效的差異性,為臨床治療后循環(huán)型共濟失調(diào)下肢功能障礙提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2013年12月至2015年2月于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院和天津市南開醫(yī)院符合納入標準的中風后下肢共濟失調(diào)患者為研究對象,共納入115例患者。本研究為隨機、單盲、多中心臨床試驗,采用計算機隨機法分為兩組,并實行分配隱藏方法(已編號的不透明信封內(nèi)裝入與信封表面數(shù)字相應(yīng)的隨機序列相對應(yīng)的分組信息)。治療組57例,其中小腦型18例,腦干型18例,基底節(jié)型18例,其他型3例;男49例,女8例;平均年齡60歲;平均病程53 d。對照組58例,其中小腦型19例,腦干型20例,基底節(jié)型17例,其他型2例;男43例,女15例;平均年齡60歲;平均病程41 d。兩組患者在發(fā)病部位、年齡、性別、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),均具有可比性。

1.2 診斷標準

符合1996年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[18],并經(jīng)顱腦CT或MRI確診。均首次發(fā)作共濟失調(diào),患者意識清楚,生命體征穩(wěn)定,臨床表現(xiàn)為下肢共濟失調(diào)。

1.3 納入標準

①符合中風病(腦梗死)中、西醫(yī)診斷標準和共濟失調(diào)診斷標準;②首次發(fā)作共濟失調(diào),病程15～180 d;③年齡40～70歲,且頭顱CT或MRI診斷為腦梗死,神志清楚;④能配合治療、檢查;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①中風病有意識障礙及病情不穩(wěn)定者;②遺傳性共濟失調(diào)患者;③顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥,合并腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等;④合并有肝(ALT、AST超過正常值上限的50%)、腎(BUN超過正常值上限的20%,Cr超出正常值上限范圍)、造血系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴重疾病,精神病者及癡呆患者;⑤妊娠期或哺乳期婦女;⑥患者不能合作,正在參加其他臨床試驗的患者或已接受其他有關(guān)針刺治療,可能影響本研究的效應(yīng)指標觀測者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》[19],對各納入患者不同情況采用個體化治療,如控制血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集及營養(yǎng)腦神經(jīng)等。

2.2 治療組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,采用醒腦開竅法針刺配合Frenkel平衡訓練治療方法。

2.2.1 醒腦開竅針刺治療

采用華佗牌一次性無菌針灸針(不銹鋼材質(zhì),型號為0.30 mm×40 mm)。取內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、水溝(3 d后換為印堂、上星透百會)、三陰交(雙側(cè))、風池(雙側(cè))、完骨(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、頸椎夾脊穴(C1-7,雙側(cè))。雙側(cè)內(nèi)關(guān),直刺0.5～1寸,用捻轉(zhuǎn)提插瀉法,施手法1 min;水溝向鼻中隔方向斜刺,進針0.5寸,施重雀啄瀉法,以流淚或眼球濕潤為度;印堂向下斜刺0.3～0.5寸,施用雀啄瀉法;三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺,進針1～1.5寸,用提插補法,使患側(cè)下肢抽動3次為度;上星透百會,進針2寸,施捻轉(zhuǎn)瀉法1 min;雙側(cè)風池向?qū)?cè)眼角直刺1～1.5寸,雙側(cè)完骨、天柱直刺1～1.5寸,均施用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法,行手法1 min,要求雙手操作;頸椎夾脊穴向脊柱斜刺1寸,施平補平瀉法。留針30 min。

2.2.2 康復訓練治療

采用下肢Frenkel康復訓練法[16],分仰臥位、坐位、站位進行練習。

2.3 對照組

僅采用醒腦開竅針刺治療,方法及療程同治療組醒腦開竅針刺治療。

兩組均每日1次,每星期5次,共治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

治療前后采用Berg平衡量表進行下肢共濟失調(diào)臨床癥狀以及患者平衡功能評分。

3.2 療效標準

采用Berg平衡量表進行治療后療效評定。根據(jù)評定,減分率=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:減分率≥85%。

顯效:減分率為50%～84%。

有效:減分率為20%～49%。

無效:減分率＜20%。

3.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗;計量資料組間比較采用獨立樣本檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本檢驗。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)兩獨立樣本秩和檢驗,兩組總體療效比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。治療組和對照組的顯效率和總有效率分別為70.2%、96.5%和39.7%、87.9%,可見治療組療效優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組不同類型共濟失調(diào)臨床療效比較

經(jīng)秩和檢驗,兩組小腦型和腦干型療效比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),兩組各型的顯效率和總有效率分別為72.2%、83.3%,21.1%、35.0%和100.0%、94.4%,94.7%、85.0%,可見治療組小腦型和腦干型療效優(yōu)于對照組。治療組小腦型與腦干型相比,療效差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)?；坠?jié)型,兩組療效差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。其他型因例數(shù)少,故不作統(tǒng)計學分析。詳見表2。

表2 兩組不同類型共濟失調(diào)臨床療效比較 (例)

3.4.3 兩組不同類型共濟失調(diào)治療前后Berg平衡量表評分比較

經(jīng)配對樣本檢驗,治療組和對照組各型治療前后Berg平衡量表評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.01)。經(jīng)獨立樣本檢驗,治療前,治療組各型Berg平衡量表評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05);治療后,治療組腦干型和小腦型Berg平衡量表評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(腦干=2.375,＜0.05;基底節(jié)=2.085,＜0.05);治療后,治療組小腦型Berg平衡量表評分與腦干型比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05);兩組治療后基底節(jié)型Berg平衡量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。其他型因例數(shù)少,故不作統(tǒng)計學分析。

表3 兩組不同類型共濟失調(diào)治療前后Berg平衡量表評分比較 (±s,分)

表3 兩組不同類型共濟失調(diào)治療前后Berg平衡量表評分比較 (±s,分)

組別例數(shù)時間腦干小腦基底節(jié)其他 治療組57治療前23.72±9.5119.72±13.4526.72±10.2733.67±11.15 治療后39.22±8.631)2)41.06±8.291)2)37.89±13.251)46.67±12.70 對照組58治療前23.10±10.8023.16±8.5223.88±12.9221.50±9.19 治療后31.75±10.541)33.88±11.851)31.53±10.131)32.50±13.44

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

中風后共濟失調(diào)屬于中醫(yī)學“骨搖”范疇。本病多表現(xiàn)為肢體震顫、無力、行走困難[20]等癥狀。“骨搖”一詞,又名“骨繇”,《靈樞·根結(jié)》:“……骨繇者,取之少陽,視有余不足……節(jié)緩而不收也。所謂骨繇者,搖故也。當窮其本也。”可見“骨繇”乃形容四肢軀干搖擺不穩(wěn)之狀態(tài),最早對共濟失調(diào)癥狀中的四肢平衡能力障礙進行了概述。究其總體病機,可概括為肝腎不足、氣血虧虛、痰濕交阻、氣滯血瘀,致腦髓失于濡養(yǎng)、瘀滯不通,導致陰陽失衡[21]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為小腦、腦干、大腦、前庭系統(tǒng)和脊髓損害均可發(fā)生共濟失調(diào)。但小腦-腦干對于隨意運動的平衡-協(xié)調(diào)起到更為重要的作用,小腦和腦干的組織結(jié)構(gòu)相連,且兩者的血液供應(yīng)同屬于椎基底動脈系統(tǒng)。因此,小腦和腦干的中風常有下肢共濟失調(diào)的表現(xiàn),如四肢和軀體平衡能力下降、遠端肌張力減低等。

本研究采用醒腦開竅針刺法配合Frenkel康復訓練療法治療中風后共濟失調(diào)。在醒腦開竅針刺法原主穴基礎(chǔ)上,加用了改善后顱腦血液循環(huán)的穴位。原方中,內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一,通陰維脈,為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,有養(yǎng)心安神、疏通氣血、協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)之功;水溝穴為督脈與手足陽明經(jīng)之會穴,督脈起于胞中,上行入腦達巔頂,源于腎,通于膀胱,為一身陽脈之海[22],故瀉水溝可調(diào)瀉督脈、開竅利腦;印堂、上星透百會,同為督脈穴,位于兩眉之間與額前入發(fā)際處,可助水溝穴瀉督脈開竅;三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,足三陰之經(jīng)脈均與舌相絡(luò),補之可達補益肝腎、健脾利濕之功;風池、完骨、天柱為足少陽和足太陽經(jīng)穴,且位于頭后部,既能近端取穴治本,又能循經(jīng)通腦竅養(yǎng)精髓;頸夾脊穴為經(jīng)外穴,位于項部頸椎兩旁,其并行于督脈和足太陽膀胱經(jīng),和經(jīng)絡(luò)臟腑互相轉(zhuǎn)輸流注。督脈循行于脊里,入絡(luò)于腦,“腦為元神之府”,因此督脈的經(jīng)氣活動與腦有密切關(guān)系[23-25]。頸部是腦部與軀體氣血運行的通路,頸夾脊穴可疏通氣血、調(diào)整陰陽[26],通過疏通督脈和膀胱經(jīng)的氣血,使氣血上行榮養(yǎng)腦髓,達到標本兼治的目的。內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交開竅醒神,疏通經(jīng)絡(luò),兼以補養(yǎng)氣血精髓;風池、完骨、天柱橫于枕部,枕下區(qū)為小腦,通竅調(diào)衡;頸夾脊穴列于項部,項區(qū)下為延髓,通督調(diào)氣,共同改善椎基底供血,促進小腦和腦干功能的恢復。

Frenkel是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)再學習的訓練技術(shù)。其基礎(chǔ)是利用障礙部位殘存的感覺系統(tǒng),特別是視、聽、觸的代償強化反饋機制,逐步形成新的運動環(huán)節(jié),恢復障礙部位的各種生理功能及日常生活能力[27]。通過對于肢體和軀干反復的姿勢和動作訓練,增強本體感覺,改善平衡能力與狀態(tài),達到眼、手、足的同步協(xié)調(diào);并使患者恢復正常的中線感和垂直感,保持關(guān)節(jié)活動的范圍、肌力及耐力,從而提高日常生活動作的正確性、安全度和效率[28]。

現(xiàn)代康復理論認為,中風后中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍然具有可塑性,但僅靠藥物治療是不夠的,通過針刺配合康復方法治療可強化神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性,提高功能重組的機會,從而部分甚或全部恢復受損神經(jīng)系統(tǒng)的功能及肢體活動功能。

因此不難看出,治療中風后下肢共濟失調(diào),尤其是小腦型和腦干型,醒腦開竅針刺法占有重要的治療地位,在臨床上廣泛采用。但在醒腦開竅針刺法基礎(chǔ)上加用Frenkel康復訓練療法,能夠加快患者的下肢共濟癥狀、平衡障礙以及日常生活困難的緩解速度,加強肢體與軀干的協(xié)調(diào)能力以及復原能力。Frenkel康復訓練對患者的姿勢、步態(tài)以及其他精準動作的恢復,起到了很好的促進與支持治療作用。今后研究應(yīng)積極發(fā)展中國特色的針灸-康復相結(jié)合模式,使卒中后后循環(huán)障礙的治療發(fā)展更進一步。

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Clinical Observation of Acupuncture plus Rehabilitation for Lower-limb Dysfunction Due to Different Types of Ataxia After Stroke

1,-2,-1,1,-1,-1,-2,-2.

1.,,300193,; 2.,300193,

Objective To observe the clinical efficacy of(brain-awakening orifice-opening) needling method plus Frenkel’s balance rehabilitation exercise in treating lower-limb dysfunction due to different types of ataxia after stroke. Method A total of 115 eligible patients were randomized into two groups. Fifty-seven cases in the treatment group were intervened byneedling plus rehabilitation training; 58 cases in the control group were intervened byneedling method alone. Berg Balance Scale (BBS) was adopted to evaluate the symptoms, balance function, and therapeutic efficacy before and after the treatment. Result In the treatment group, the markedly effective rate was respectively 72.2%, 83.3% and 61.1% in the cerebella subtype, brainstem subtype and basal ganglia subtype, and the total effective rate was respectively 100.0%, 94.4% and 94.4%; in the control group, the markedly effective rate was respectively 21.1%, 35.0% and 58.8%, and the total effective rate was respectively 94.7%, 85.0% and 82.4%, and the between-group differences were statistically significant (＜0.05). After the treatment, the BBS score showed significant intra-group differences in both groups (＜0.01); the between-group comparisons showed that there were significant differences in comparing the scores of cerebella and brainstem subtypes after the treatment (＜0.05). Conclusionneedling method plus Frenkel’s rehabilitation exercise can effectively improve the symptoms of poststroke lower-limb ataxia, especially for cerebella and brainstem subtypes.

Poststroke syndrome; Ataxia; Cerebral infarction; Acupuncture; Frenkel’s balance exercise; Berg Balance Scale

1005-0957(2017)04-0374-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0374

2016-11-20

國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(JDZX2012135)

魯海(1989—),男,2015級碩士生,Email:13821663325@163.com

張春紅(1964—),女,主任醫(yī)師,博士生導師,Email:drzch1113@163.com