李洋,指導 李瑞

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李瑞教授針灸治療情志病學術思想及臨床應用

李洋1,指導 李瑞2

(1.北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100103;2.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,北京 100029)

李瑞,男,1963年出生,北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院教授,主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,博士生導師,朝陽區(qū)第二批名老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師。自1986年,一直在北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院從事中醫(yī)針灸的教學、臨床、科研等工作30年。連續(xù)多年多次獲北京中醫(yī)藥大學“優(yōu)秀主講教師”稱號,2006年獲北京市教育教學二等獎,2012年獲北京中醫(yī)藥大學首屆“教學名師”。2014年獲全?！拔易钕矏鄣慕處煛?同年當選校學位委員會委員。近年來主持及參與各級科研課題10余項,其中國家級3項,部局級2項,校級4項,主持教育部重大研究項目1項。撰寫學術論文90余篇,主編學術專著50余部。共獲國家級及省部、校級各類獎項10余項。對針灸腧穴的理論、臨床應用及針灸經典理論有較深厚的研究與造詣,尤其是特定穴理論及臨證有較為深入的研究。致力于傳統(tǒng)繼承及經典的發(fā)揚,以《內經》《難經》的經典理論為圭臬,從中醫(yī)古代哲學思維方法入手,對中醫(yī)理論溯本究源,去偽存真。注重臨床,認為臨床是中醫(yī)、針灸生存和發(fā)展的前提和靈魂,對病因病機進行深入分析,多角度辨證,結合臨床對某些疑難病具有獨到的認識和治療方法。

情志病多屬中醫(yī)學“郁證”“癲狂”“臟躁”等范疇,在臨床治療中與一般的內科疾病有很大不同。李瑞教授擅長運用針灸治療情志病,在長期臨床經驗中,總結出了情志病病機的規(guī)律,對情志病分經辨治選穴及用針方法具有獨特的見解及豐富的經驗。本文在師承經驗的基礎上,對情志病的辨證及針灸治療進行系統(tǒng)研究,現將李教授有關情志病學術思想介紹如下。

1 中醫(yī)對情志病的認識

1.1 情志與臟腑相關

情志病為七情五志異常導致的疾病,七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情緒變化;五志即神、魂、魄、意、志五種思維意識,與心主神明及“五神臟”密切相關。中醫(yī)學認為,情志為五臟氣化所生,當情志過極,首傷所屬臟腑,導致臟腑功能異常;當五臟功能失調,也可產生情志異常,二者互為因果,互相影響。

1.2 情志與經絡相關

《靈樞·經脈》認為出現情志異常的經脈主要有足陽明經、足太陽經、足少陰經、手足厥陰經[1]。概括而言,陽經病變主要表現為亢奮、躁狂、心煩等熱證表現,如“胃足陽明之脈……病至則惡人與火,聞木聲則惕然而驚,心欲動,獨閉戶塞牖而處,甚則欲上高而歌,棄衣而走……足陽明之別,名曰豐隆,實則癲狂;膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者,痔、瘧、狂、癲疾、頭囟項痛”。陰經病變主要表現為抑制、少言、善悲恐等虛證表現,如“腎足少陰之脈……氣不足則善恐,心惕惕如人將捕之;心主手厥陰心包絡之脈……心中憺憺大動,面赤,目黃,喜笑不休……手心主之別,名曰內關,實則心痛,虛則為煩心”。

2 李教授情志病辨治方法介紹

李教授認為,情志病病因主要是由于情志刺激、勞傷、跌仆損傷、慢性消耗性疾病導致的臟腑經絡功能異常,出現郁、熱、虛證或虛實夾雜證,臨床應首辨虛實,次辨病位[2]。

2.1 首辨虛實,以郁、熱、虛證為多見

郁擾神臟?！兜は姆ā?“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?！闭Ｇ橹净顒右蕾嚉鈾C升降出入運動的通暢;王冰:“氣和則神安”,當氣、血、痰、火、食、濕內郁,可擾亂臟腑經絡氣機,影響神機出入,致五神不寧;陳無擇:“郁不離七情”,認為郁證能擾亂神府,發(fā)生情志病變。

熱傷心神。病機十九條中,與火熱相關的病機占九條,其中與神志相關的病機有三條,“諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬于火”“諸躁狂越,皆屬于火”“諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火”,多由于陽盛有余、陰虛陽亢、郁而化火,火熱之邪上犯心神,出現心不藏神、情志散亂的表現。《河間六書·狂越》:“心火旺,腎陽衰,乃失志而狂越?！?/p>

虛不養(yǎng)神。五臟內藏五神,當臟腑經絡之精、氣、血不足時,內不能供養(yǎng)五神,外不能上營于腦供神明之用,如《靈樞·平人絕氣》:“神者,水谷之精氣也?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗?“血氣者,人之神。”《素問·六節(jié)藏象論》:“氣和而生,津液相成,神乃自生?！惫噬裉搫t發(fā)情志病變。

2.2 次辨病位,分屬陰陽

李教授認為,單一的臟腑經絡受累不會造成情志病的發(fā)生,必定為多因素累及多臟腑,辨病位時須根據虛實情況判斷病位所在。一般實證多為陽經病變,督脈為陽脈之海,故以督脈、陽明、太陽及相絡屬的臟腑為主要病位,表現為心煩、易怒、狂躁等;虛證多為陰經病變,以少陰、厥陰及相絡屬臟腑為主要病位,表現為抑郁、消極、善驚恐。臨床應將經絡辨證、臟腑辨證及八綱辨證結合應用。

3 李教授治療情志病的用針特點及常用驗穴

《靈樞·根結》:“用針之要,在于知調陰與陽。調陰與陽,精氣乃光,合形與氣,使神內藏。”針灸可形、氣、神同調,達到形神一體,身心統(tǒng)一的狀態(tài)[3],臨床中要做到調其形、守其神,故辨證準確、合理配穴及針刺手法是取得療效的關鍵。

3.1 五經分治,重視特定穴

李教授認為,情志病與心、肝、腎的氣血沖和與否密切相關,少陰經絡屬心腎,厥陰經絡屬肝及心包,陽明為多氣多血之經,督脈屬腎貫心入絡于腦,故情志病病位多在少陰經、厥陰經、陽明經、督脈以及與少陰經相表里的太陽經,明確病機病位后,一般以相應經絡的井穴、原穴、絡穴及下合穴為主。井主心下滿,“心下滿”即為心胸滿悶、情志不舒的表現,井穴有溝通表里經脈氣血的作用,是臟腑經氣回流到體內的入口,也是邪氣在體表的出口,因此井穴有瀉熱導氣之功效,尤其對辨證為實熱證,針刺相應臟腑的井穴可瀉熱安神除煩;“五臟有疾,應出十二原”“五臟有疾,當取之十二原”,原絡配穴,表里同治;《靈樞·邪氣藏府病形》:“滎輸治外經,合治內府?！痹涎ㄏ嗯?使臟邪還腑,實邪從下合穴而出,調整氣機,暢達情志。

3.2 虛實不同,針法有別

《靈樞·經脈》:“盛則瀉之,虛則補之,熱則疾之,陷下則灸之,不盛不虛以經取之?！迸R床中應遵循虛實補瀉之道,“無虛虛,無實實”,具體體現在針刺手法、進針深淺及留針時間上。

李教授認為,瀉法針刺時方向應與經絡流注方向相反,補法與流注方向相同,如用神門瀉心火,手少陰經從胸走手,故針尖應逆其經氣方向,必要時采用透天涼手法[4],即“瀉曰迎之。迎之意,必持而內之,放而出之。補曰隨之。隨之意,若忘之”。

進針深淺。邪氣盛淺刺,袪邪外出,正氣虛深刺,引氣血入里,《靈樞·九針十二原》:“氣之在脈也,邪氣在上,濁氣在中,清氣在下。故針陷脈則邪氣出,針中脈則濁氣出,針太深則邪氣反沉、病益。故曰:皮肉筋脈,各有所處。病各有所宜,各不同形,各以任其所宜?！闭f明病邪性質不同,進針深度各異,否則會邪氣陷里、清氣外出,加重病情。

留針時間。情志病患者多數情緒不穩(wěn)定,易激惹,依從性差,應視患者具體情況而定。一般來說,實證留針時間短或不留針,強刺激得氣后出針;虛證久病應留針,正如《靈樞·九針十二原》所說“靜以徐往,微以久留,正氣因之,真邪俱往”,《類經》:“久遠之疾,其氣必深,針不深則隱伏之病不能及,留不久則固結之邪不得散也。”

3.3 常用驗穴

郁證以散結解郁、調暢氣機為主,常選用厥陰肝經及同名手厥陰心包經穴位,針刺太沖、內關、氣海、膻中,行平補平瀉。熱證配合透天涼手法,以針刺曲池、 大椎、行間、勞宮清熱瀉火,太溪、涌泉滋陰潛陽為主,行瀉法;辨證選用陽經井穴商陽和厲兌、下合穴委中、經外奇穴耳背等刺絡放血,瀉熱醒神。虛證以“虛則補其母”為原則,針刺少陰經、陽明經,灸三陰經穴、督脈及背俞穴為主,行補法,常用主穴為神門、復溜、足三里、曲泉;艾灸命門、陰陵泉、腎俞、心俞。

4 驗案擷英

4.1 驗案1

患者,男,45歲,2013年12月3日初診。失業(yè)后心情抑郁,酗酒,夫婦關系破裂,暴躁易怒,動輒打人,面赤略青,舌紅脈弦,診斷為肝郁化火,陽亢擾神。治療時選取太沖、曲泉、頭臨泣、風池、安眠、內庭、神門以及三陰交,針用瀉法;同時采用耳背靜脈怒張?zhí)幋探j放血。針刺每星期3次,放血每星期1次。治療10次后,燥狂易怒癥狀大減,面色和緩,情緒趨于穩(wěn)定。

按語:本病選穴風池、頭臨泣、安眠與太沖、曲泉穴上下呼應,符合標本相依、上病下取的治療原則,主要作用為清瀉肝火、柔肝緩急。內庭、三陰交等穴具有調脾胃、暢氣機的功效;《靈樞·五邪》載有“取耳間青筋”治療“邪在肝”的病證,即刺絡放血,選取病灶附近、耳后、胸、肘、背、腘窩等部位有青紫、怒張、充血的靜脈點刺放血,對于該類情志病具有良好的治療效果。

4.2 驗案2

患者,女,27歲,2014年3月7日初診。由于先天腦血管畸形曾多次出現昏厥,性格內向易抑郁,勞累或激動時容易表現出癲癇狀。曾于4星期前做伽馬刀手術,效果不佳。術后患者仍有頭昏癥狀,睡眠質量差,面色發(fā)白,舌淡,脈細,辨為氣虛血瘀、風痰阻絡、神失所養(yǎng)。穴位選取太溪、百會、大椎(速刺不留針)、足三里、血海、膈俞、豐隆,同時艾灸腎俞、命門,每隔1日行針加艾灸1次。2次后患者自覺心情開朗,面色轉為紅潤。后又針灸8次,共治療10次,患者訴癲癇發(fā)作次數明顯減少,癥狀減輕。

按語:督脈屬腎絡腦,為元氣運行通路,本例患者先天不足,為先天之精不能充盈于腦進而影響神志,故選用腎經原穴太溪,艾灸腎俞、命門補腎填精;百會疏通督脈、調和髓海;大椎穴為手足三陽經及督脈之會、陽脈之海,能調和氣血陰陽,在癲癇的臨床治療中具有特殊療效,速刺不留針的方式有通督醒腦的功效;配合足三里、血海、膈俞健脾補氣,養(yǎng)血和血,豐隆化痰熄風,針用平補平瀉法。諸穴合用,填精補虛,活血化瘀。

4.3 驗案3

患者,女,33歲,外企職員,2014年7月16日初診?；颊呓?年因事業(yè)不順逐漸出現煩躁異常,月經量減少、色暗,納食多、腹脹,嚴重失眠,舌紫暗,舌苔黃厚膩,脈沉滑。辨證為瘀熱互結于太陽經腑證,上攻神明。治宜攻下熱結。三棱針刺絡放血商陽,針刺曲池、束骨、太沖、血海,配合“透天涼”手法。治療3次后月經來潮,自述排出大量黑色血塊,頓感腹脹減輕,心情放松。治療2星期后訴心情舒暢,無煩躁感,寐安。

按語:本病辨證為“少腹急結,其人如狂”之太陽蓄血證,煩躁異常伴月經量少、腹脹,多與瘀熱互結于下焦相關,治法以瀉熱逐瘀為主,商陽、曲池為手陽明經井穴、合穴,瀉陽經實熱、醒神;束骨為足太陽經之輸穴,實則瀉其子,加強清熱瀉火之力;豐隆化痰降濁;太沖、血海行氣活血化瘀,清上瀉下,使“血自下,下者愈”,上下氣機暢達,煩躁消失。

5 小結

情志病發(fā)病表現為全身癥狀廣泛性分布,具有反復性、兼夾性、周期性及傳變規(guī)律復雜的特點,如岳美中所言:“情志內傷往往多臟受累,撲朔迷離,區(qū)別不易,辨證時須于本質處著眼?！崩罱淌诟鶕橹静“l(fā)病特點,審證求因,總結出了以“郁”“熱”“虛”為主的病機特點,采用井穴、原絡穴、下合穴等特定穴為主,以針刺、艾灸、刺絡放血并用的五經分治原則,重視形神一體、身心同調,取得了良好的臨床效果,值得借鑒。

[1] 張建斌,王玲玲.情志病的經絡學基礎[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(5):533-534.

[2] 田鴻芳,陳胤希,周清辰,等.論“辨病位”是針灸辨證論治的第一步[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(11): 3807-3810.

[3] 項燕.李瑞教授調神理論在針灸臨床中的應用[J].中國針灸,2013,33(5):443-446.

[4] 劉娟,雷正權.郭誠杰教授臨床用針特點經驗總結[J].陜西中醫(yī),2014,35(12):1667-1668.

2016-11-20

李洋(1985—),女,主治醫(yī)師,碩士,Email:10756235@qq.com

1005-0957(2017)04-0371-03

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10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0371