張德明 吳玉婷 曹淑芳 譚瑞星 陳璐 黃冬薇 李永強(qiáng) 王雪妮 孫杰 郭振輝

·臨床研究·

預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)長(zhǎng)期臥床老年病人吸入性肺炎發(fā)生率及病死率的影響

張德明 吳玉婷 曹淑芳 譚瑞星 陳璐 黃冬薇 李永強(qiáng) 王雪妮 孫杰 郭振輝

目的 觀察床旁預(yù)防性經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(protective percutaneous dilation tracheotomy,PPDT)對(duì)長(zhǎng)期臥床老年病人吸入性肺炎發(fā)生率及其病死率的影響。 方法 采用開(kāi)放對(duì)照前瞻性研究方法,選擇168例長(zhǎng)期臥床行PPDT(PPDT組)的老年病人,同時(shí)選擇174例病因基本相同,長(zhǎng)期臥床非氣管切開(kāi)老年病人為對(duì)照(對(duì)照組),比較短期、長(zhǎng)期吸入性肺炎發(fā)生率與病死率的差異。 結(jié)果 PPDT組短期、長(zhǎng)期吸入性肺炎月均發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(32.1% 比 93.1%P<0.001; 24.4%比78.1%P<0.001)。PPDT組短期、長(zhǎng)期病死率分別為7.7%、9.6%,對(duì)照組分別為20.6%、25.3%,2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。 結(jié)論 PPDT能有效減少長(zhǎng)期臥床老年病人吸入性肺炎的發(fā)生,降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。

老年人; 預(yù)防性經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù); 吸入性肺炎; 病死率

老年病人因各種危重疾病,經(jīng)搶救渡過(guò)危險(xiǎn)期后,往往導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床。由于意識(shí)障礙、器官功能不斷衰弱,吞咽障礙、胃食管反流、咳嗽反射遲鈍,常常并發(fā)吸入性肺炎(aspiration pneumonia AP)而死亡。研究表明,預(yù)防性氣管切開(kāi)有利于昏迷無(wú)自主呼吸的老年病人維持及調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律并防止肺內(nèi)感染[1]。在長(zhǎng)期臥床老年病人尚未發(fā)生AP前,進(jìn)行預(yù)防性氣管切開(kāi),是否可能減少誤吸導(dǎo)致的肺部感染,提高生存率、延長(zhǎng)生命值得探究。我們對(duì)2007年9月至2015年12月期間,我院老年病科168例老年長(zhǎng)期臥床病人進(jìn)行預(yù)防性氣管切開(kāi),觀察其對(duì)短期、長(zhǎng)期AP發(fā)生率及病死率的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇因多種疾病致長(zhǎng)期臥床病人168例,男144例,平均(86.4±9.8)歲,女24例,平均(84.6±10.2)歲。在病人病情穩(wěn)定,沒(méi)有發(fā)生吸入性肺部感染或肺部感染治愈后,與病人家屬充分溝通,簽署臨床有創(chuàng)治療手術(shù)同意書(shū),進(jìn)行床旁預(yù)防性經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(protective percutaneous dilation tracheotomy,PPDT)[2]。另選擇174例長(zhǎng)期臥床而家屬拒絕氣管切開(kāi)病人為對(duì)照組,男148例,平均(85.6±7.3)歲,女26例,平均(85.2±9.7)歲,2組間性別、年齡、病情基本情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組病人除PPDT外,依不同基礎(chǔ)疾病,同病種采取相同的其他治療與護(hù)理措施。2組疾病構(gòu)成比如下(PPDT組比對(duì)照組):腦血管意外后(53.6% 比50%),重度帕金森病(12.5%比13.8%),重度老年癡呆癥(10.7%比12.2%),重度老年衰弱癥(8.9%比6.9%),嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病(7.1%比8.6%),心肺復(fù)蘇術(shù)后(3.6%比3.4%),嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病 (3.6%比5.1%)。

1.2 AP的觀察與處理 診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的嗆咳誤吸史或痰內(nèi)混有食物殘?jiān)?(2)臨床表現(xiàn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診治指南》[3]肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照Meacham等[4]的分期方法,分別觀察PPDT后短期(1月內(nèi))和長(zhǎng)期(1年)2個(gè)階段AP的發(fā)生例數(shù),并計(jì)算月均發(fā)生率;AP處理包括:(1)迅速吸痰清理呼吸道,吸入量大時(shí)床邊纖維支氣管鏡清除誤吸物;(2)氧療;(3)止咳化痰,有氣喘者予以平喘;(4)針對(duì)AP病原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療;(5)嚴(yán)密觀察病情變化,并發(fā)呼吸衰竭、急性心功能不全予以機(jī)械通氣和抗心衰等綜合治療。

1.3 PPDT后短期、長(zhǎng)期病死率的觀察 分別觀察短期、長(zhǎng)期的死亡人數(shù),并分別計(jì)算總體病死率。PPDT前、1月及1年時(shí),均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片或胸部CT檢查。

1.4 氣管套管護(hù)理 根據(jù)病人情況,選擇7～8號(hào)一次性高張低壓塑料套管。每天定時(shí)氣管內(nèi)滴入生理鹽水進(jìn)行濕化,有痰時(shí)及時(shí)吸痰,防止痰痂形成,保持套管通暢。每天檢查套管氣囊壓力,發(fā)現(xiàn)壓力偏低氣囊變軟,及時(shí)補(bǔ)充氣囊空氣,保持氣囊正常內(nèi)壓,防止其塌陷。一般每3月更換1次氣管套管,如發(fā)現(xiàn)有氣囊破損則隨時(shí)更換套管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用 SPSS 13. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料用百分率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PPDT組短期、長(zhǎng)期AP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，短期、長(zhǎng)期病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人短、長(zhǎng)期AP發(fā)生率及病死率比較(n,%)

3 討論

氣管切開(kāi)術(shù)原先主要用以解除因喉阻塞引起呼吸困難的喉科緊急手術(shù)。近年來(lái)應(yīng)用范圍已擴(kuò)延到臨床各科[1]。長(zhǎng)期臥床老年病人,由于多種危重疾病后或慢性疾病后期,多器官功能低下,尤其是吞咽障礙、咳嗽反射減弱、痰液儲(chǔ)留,易并發(fā)AP、呼吸衰竭，威脅病人生命。AP發(fā)生率隨增齡而增加,并與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)[5]。本組資料顯示,導(dǎo)致老年病人長(zhǎng)期臥床的基礎(chǔ)疾病主要是腦血管意外后、重度帕金森病、重度老年癡呆癥、心肺復(fù)蘇術(shù)后等神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病,還包括嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、老年衰弱癥、骨關(guān)節(jié)疾病等慢性病晚期等。如不早期對(duì)氣管進(jìn)行有效的干預(yù)與管理,這些病人發(fā)生AP的概率很高,本研究對(duì)照組顯示1月內(nèi)AP發(fā)生率達(dá)93.1%,長(zhǎng)期月平均發(fā)生率達(dá)78.1%。

常規(guī)方法不能解決吞咽障礙、咳嗽反射減弱等問(wèn)題,在病人尚未發(fā)生AP前實(shí)行氣管切開(kāi),可能不失為一種有效的方法。隨著氣管切開(kāi)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步,與過(guò)去常規(guī)在麻醉科實(shí)行的外科氣管切開(kāi)手術(shù)相比,運(yùn)用床旁PPDT,更安全、簡(jiǎn)單、方便[4,7]。本組168例均在我院老年ICU病房床旁實(shí)行PPDT。喉氣管隔離(laryngotracheal separation，LTS)是理想的解決氣管內(nèi)誤吸的方法,對(duì)于全身狀況良好的病人,聲門(mén)下喉封閉術(shù)(subglottic laryngeal closure, SGLC)不失為一個(gè)新的選擇[7]。但對(duì)于經(jīng)過(guò)危重疾病打擊、慢性病后期長(zhǎng)期臥床老年病人,難以承受全身麻醉下的外科手術(shù),卻可以耐受局麻下的床旁PPDT,起到LTS作用,減少誤吸所致的AP發(fā)生,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。本組結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,PPDT組病人短、長(zhǎng)期AP發(fā)生率均顯著降低(32.1%比93.1%,24.4%比78.1%，P<0.001)。但尚不能完全杜絕AP,PPDT雖然顯著減少這類病人的顯性誤吸,由于不可避免存在氣囊上面痰池微量分泌物,在咳嗽、體位改變時(shí)從氣囊與氣管壁間隙順流而下,可導(dǎo)致隱性誤吸可能。

本研究結(jié)果顯示,PPDT組短期、長(zhǎng)期病死率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示PPDT顯著降低AP病人病死率,延長(zhǎng)病人生命,可能與PPDT的LTS作用減少誤吸,方便痰液引流、減少舌后墜致氣道阻塞引起的缺氧,減少AP導(dǎo)致的多器官損傷等諸多因素有關(guān)[8]。PPDT可能成為老年病人的重要輔助治療手段。

綜上所述,以神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病為主要基礎(chǔ)疾病的長(zhǎng)期臥床老年病人,是AP的高危人群,PPDT是降低這些病人AP發(fā)生率與病死率的有效措施。但通過(guò)PPDT延長(zhǎng)這些病人生命的價(jià)值,是否涉及到衛(wèi)生資源合理分配,增加家庭負(fù)擔(dān)與醫(yī)護(hù)工作量,值得進(jìn)一步探討,需從合理選擇合適病人群體,充分征詢家屬意見(jiàn)等多方面綜合考慮。

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Influences of protective percutaneous dilation tracheotomy on morbidity of aspiration pneumonia and mortality in the long-term bed elderly patients

ZHANGDe-ming,WUYu-ting,CAOShu-fang,TANRui-xing,CHENLu,HUANGDong-wei,LIYong-qiang,WANGXue-ni.

RespiratoryDepartmentofCadreWard;SUNJie,GUOZhen-hui.GuangdongProvincialKeyLaboratoryofGeriatricInfectionandOrganFunctionSupport,GuangzhouGeneralHospitalofPLA,Guangzhou510010,China

Objective To observe the influences of bedside protective percutaneous dilation tracheotomy(PPDT) on morbidity of aspiration pneumonia and mortality in the long-term bed elderly patients. Methods An open control prospective study was carried out.168 long-term bed elderly patients received bedside PPDT (PPDT group).The morbidity of aspiration pneumonia and the mortality of the patients after PPDT for short term(one month)and long term (one year)were observed. The clinical data of 174 patients who did not receive PPDT (control group) were also analyzed. Results The short-term and long-term morbidity rate of aspiration pneumonia in PPDT group were significantly lower than those in control group (32.1% vs 93.1%,24.4% vs 78.1%P<0.001), as well as the mortality (7.7% vs 20.6%P=0.010; 9.6% vs 23.5%P=0.014). Conclusions The bedside PPDT could effectively prevent aspiration pneumonia and decrease the risk of death in the long-term bed elderly patients.

aged; protective percutaneous dilation tracheotomy; aspiration pneumonia; mortality

廣東省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室專項(xiàng)基金(2012A061400010);廣州市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室專項(xiàng)基金(穗科信字[2012]224-5);軍隊(duì)衛(wèi)生保健專項(xiàng)基金 (衛(wèi)保健[2010] 119號(hào)10BJZ09)

510010廣東省廣州市,中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院干部病房三科(張德明,吳玉婷,曹淑芳,譚瑞星,陳璐,黃冬薇,李永強(qiáng),王雪妮); 廣東省老年感染與器官功能支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(孫杰,郭振輝)

吳玉婷,Email:yuting_w@163.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.017

2016-05-05)