熊潔 楊茁 魏聲泓 任小平

·臨床研究·

老年病人B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷價值及其并發(fā)癥影響因素分析

熊潔 楊茁 魏聲泓 任小平

目的 評估老年病人B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷價值及安全性,并分析影響并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。 方法 回顧性分析99例接受B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的老年病人的臨床特點、穿刺并發(fā)癥情況,分析穿刺并發(fā)癥的影響因素。 結(jié)果 88例病人明確病理診斷,診斷率為88.9%(88/99),其中惡性病變62例(62.6%),良性病變26例(26.3%)。發(fā)生的主要并發(fā)癥為氣胸(10.1%)和出血(7.8%)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,老年病人經(jīng)皮肺穿刺發(fā)生氣胸的獨立危險因素為病灶直徑≤3.0 cm(OR=10.646,P<0.05)和合并慢性阻塞性肺疾病和(或)肺纖維化(OR=4.156,P<0.05);發(fā)生出血的獨立危險因素為病灶直徑≤3.0 cm (OR=5.123,P<0.05)和穿刺深度≥5.0 cm (OR=7.5,P<0.05)。 結(jié)論 老年病人B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺診斷率及安全性較高,值得在臨床推廣應(yīng)用。

B超引導(dǎo); 肺穿刺活檢; 診斷率; 危險因素; 氣胸; 出血

影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic lung biopsy,PTLB)是臨床廣泛應(yīng)用并安全有效的診斷肺部病灶的微創(chuàng)技術(shù),對于支氣管鏡無法到達的肺外周病灶的診斷尤為重要。B超由于其經(jīng)濟、操作簡單、可識別大血管及充氣的肺組織、不受體位限制并可在床旁實時引導(dǎo),成為PTLB的重要引導(dǎo)技術(shù)。本研究旨在回顧性分析老年病人在B超引導(dǎo)下PTLB的診斷成功率及并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 入選2010年1月至2016年3月在我院住院期間進行B超引導(dǎo)下PTLB的老年病人99例。入選標準:男性≥65歲,女性≥60歲,均經(jīng)過CT或胸片明確診斷為肺外周占位病變,經(jīng)常規(guī)電子支氣管鏡檢查未明確診斷,符合經(jīng)皮肺穿刺活檢標準者。排除標準:重度肺氣腫,穿刺路徑有肺大泡,疑似血管瘤,無法控制的咳嗽,有嚴重出血傾向或凝血功能障礙者。其中男70例,女29例;年齡60～87歲,平均(70.7±7.3)歲。左肺病灶43例,右肺病灶56例; 病灶直徑1.85～10.8 cm,平均4.17 cm。99例中合并高血壓21例,冠心病16例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)27例,肺纖維化12例。

1.2 方法

1.2.1 B超引導(dǎo)下PTLB術(shù):入選基礎(chǔ)心肺功能可耐受穿刺,血小板計數(shù)及出凝血時間在正常范圍內(nèi)的病人,與病人或其法定委托人進行知情談話,簽署知情同意書。訓(xùn)練病人進行平靜呼吸,配合操作進行平靜呼吸后屏氣動作。根據(jù)穿刺前CT掃描結(jié)果指導(dǎo)病人采取合適體位以使得穿刺針避開肩胛骨、大血管、葉間裂同時在胸膜下走行最短距離即可到達病灶,應(yīng)用床旁B超引導(dǎo)加體表標記定位,制定穿刺計劃。常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,B超探頭涂布耦合劑后無菌橡膠手套包裹,在B超實時引導(dǎo)下應(yīng)用BARD1820型18號切割活檢針穿刺達病變部位,激發(fā)活檢槍進行切割活檢,根據(jù)標本質(zhì)量重復(fù)活檢,獲得組織標本后立即置入95%乙醇固定送病理檢查。術(shù)后即刻行床旁胸部X片觀察病人有無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。觀察4～6 h，若有相應(yīng)癥狀體征變化則隨時復(fù)拍胸部X片并予以記錄及相應(yīng)處理,同時記錄穿刺針的針道長度、穿刺次數(shù),送檢組織病理結(jié)果回報后分別記錄。

1.2.2 CT分析:在影像歸檔和通信(PACS)系統(tǒng)中閱讀病人穿刺前最近1次(通常在1周內(nèi))CT圖像,記錄病人穿刺病灶所在的肺葉、大小、病灶深度(病灶與胸膜的距離),病灶周圍肺氣腫、肺大泡及纖維化等情況。

1.2.3 資料整理:患病因素以病人性別、COPD、肺纖維化病史作為分類變量;穿刺因素則以穿刺次數(shù)即穿刺針進入胸膜的次數(shù)(分為<3次和≥3次)、穿刺深度即穿刺針的針道長度(分為<5.0 cm和≥5.0 cm)作為分類變量;病灶因素以病灶大小(分為≤3.0 cm和>3.0 cm)、病變深度即病灶與胸膜的距離(分為0 mm和≥0. 1 mm)、合并癥即是否并存COPD和(或)肺纖維化作為分類變量;病理結(jié)果分為良性及惡性2組,其中良性病變包括肉芽腫性炎、纖維化、慢性炎、異型細胞、不典型增生,惡性結(jié)果包括肺腺癌、肺鱗癌、小細胞肺癌、未分化癌、肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌及其他一些少見的惡性腫瘤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,分類資料使用卡方檢驗,在單因素分析的基礎(chǔ)上,納入與氣胸或出血發(fā)生相關(guān)的變量進行多因素Logistic回歸分析,評估經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺的病理結(jié)果 99例病人穿刺成功率為100.0%,診斷率為88.9%。惡性病變62例(62.6%),良性病變26例(26.3%),病理未明確者11例(11.1%)。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 99例病人中發(fā)生氣胸10例(10.1%),其中6例需胸腔閉式引流,4例為少量氣胸自行吸收;發(fā)生出血7例(7.1%),均為少量出血,未特殊處理;另有胸痛5例(5.1%),發(fā)熱3例(3.0%),胸膜反應(yīng)2例(2.0%),皮下氣腫1例(1.0%)。99例病人中無致死性并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 發(fā)生氣胸的相關(guān)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，病灶大小(χ2=8.432,P=0.04)、穿刺深度(χ2=4.025,P=0.045)、病變深度(χ2=3.974,P=0.048)以及合并癥(χ2=4.364,P=0.037)與氣胸的發(fā)生相關(guān)。進一步進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)生氣胸的獨立危險因素為病灶大小(OR=10.646,P<0.01)和合并COPD和(或)肺纖維化(OR=4.156,P=0.013)。見表1。

表1 99例老年病人B超引導(dǎo)下PTLB發(fā)生氣胸的相關(guān)因素分析

2.4 發(fā)生出血的相關(guān)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示病灶大小(χ2=6.995,P=0.008)、穿刺深度(χ2=6.913,P=0.009)與出血發(fā)生相關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,出血的獨立危險因素為病灶大小(OR=5.123,P=0.002)和穿刺深度(OR=7.5,P=0.012)。見表2。

表2 99例老年病人B超引導(dǎo)下PTLB發(fā)生出血的相關(guān)因素分析

項目BSEWaldχ2值ORP病灶大小0.2410.7249.5765.1230.002穿刺深度1.3880.6526.2467.5000.012病變深度0.5870.3742.5331.3640.462合并COPD或肺纖維化0.5110.3232.1241.1420.481穿刺次數(shù)0.5020.3142.0371.0780.489

3 討論

PTLB對于氣管鏡難以成功取材的肺外周病變以及不能耐受氣管鏡或胸腔鏡檢查的老年病人肺部病變具有重要的診斷價值,對于指導(dǎo)治療、判斷療效有重要的臨床意義。CT因其出色的對比度及立體分辨率成為目前PTLB首選的引導(dǎo)技術(shù)[1-2],但由于CT存在電離輻射、缺乏實時圖像監(jiān)測能力、只有橫斷面掃描圖像的不足以及基層醫(yī)院技術(shù)設(shè)備受限等原因限制了此技術(shù)的應(yīng)用。彩色多普勒超聲可以清晰地顯示肺外周實性病變的大小、病變內(nèi)部及周邊的血流分布信息、內(nèi)部回聲、臨近組織結(jié)構(gòu)等,在B超引導(dǎo)下PTLB可在穿刺全程實時動態(tài)顯像,避免了活檢針下結(jié)構(gòu)不清,盲目穿刺,并發(fā)癥難以控制的缺點,經(jīng)胸壁B超還可替代X線胸片迅速了解穿刺后氣胸等并發(fā)癥情況以指導(dǎo)臨床醫(yī)生及早處理[3],以上優(yōu)點使得B超引導(dǎo)下PTLB操作過程成功率高、安全可靠。

近來多個研究均提示B超引導(dǎo)下PTLB在未進行年齡分層的肺部疾病的診斷率方面與CT引導(dǎo)下并無顯著差異,且并發(fā)癥發(fā)生率不高于甚至低于CT引導(dǎo)下PTLB[4-6],普通病人B超引導(dǎo)下PTLB診斷率在90%以上[7-9]。本研究結(jié)果與以上研究一致。

作為有創(chuàng)性的檢查手段,PTLB最常見的并發(fā)癥是氣胸及出血,文獻報道常見并發(fā)癥發(fā)生率低于5%～10%[6-8]。本研究中病人無1例發(fā)生致死性并發(fā)癥,氣胸和出血發(fā)生率分別為10.1%(10/99)和7.1%(7/99),與以往文獻報道的并發(fā)癥發(fā)生率相當,考慮系因B超實時導(dǎo)引下穿刺可最大程度避開病灶內(nèi)部或周圍包繞的血管,從而安全性得到提高。另有2例(2.0%)胸膜反應(yīng)病人1例自行緩解,1例經(jīng)肌注腎上腺素后癥狀緩解,此外胸痛5例(5.1%),發(fā)熱3例(3.0%)及皮下氣腫1例(1.0%)均對癥處理后緩解,證明老年病人進行B超引導(dǎo)下PTLB是較為安全的。

由于老年病人基礎(chǔ)疾病多、心肺功能及機體代償能力下降,并且老年病人皮膚及皮下組織疏松、穿刺配合度相對年輕病人差,因此本研究在進行并發(fā)癥相關(guān)危險因素分析時將病灶大小界值設(shè)定為3.0 cm,穿刺深度界值設(shè)定為5.0 cm。本研究結(jié)果顯示,病灶大小是氣胸發(fā)生的最重要的影響因素。另外,合并COPD和(或)肺纖維化也是氣胸發(fā)生的獨立危險因素。當存在上述合并癥時氣胸的發(fā)生率可達17.9%,若無合并癥則氣胸的發(fā)生率僅為5.0%。病灶越大,穿刺過程中針道通過含氣肺組織的可能性就越大,氣胸的發(fā)生率越高;同時當病人合并COPD或肺纖維化時,出現(xiàn)肺氣腫、肺大泡等病理改變致使肺含氣量增加,肺彈性和順應(yīng)性下降,氣胸發(fā)生率則相應(yīng)增高。

本研究表明,病灶大小、穿刺深度是穿刺后發(fā)生出血的獨立危險因素。因病灶越小、穿刺針道越長,穿刺針通過正常肺組織的距離越長,更容易損傷肺組織及刺破包繞病灶的血管。一般認為惡性病變相較于良性病變血供更豐富、病灶內(nèi)壞死出血成分大,病灶增強掃描強化程度越高[9],因此穿刺出血風(fēng)險也更高,而本研究結(jié)果顯示在出血發(fā)生率方面良性病變(11.54%,3/26)與惡性病變(6.5%,4/62)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.083)。分析原因為良性病變相對病灶直徑小,且本研究結(jié)果中良性病變穿刺出血病例中包含2例韋格納肉芽腫為出血傾向較大的病變;另外,本研究中病人接受PTLB后常規(guī)行床旁胸部X線片檢查而并未行胸部CT檢查,可能會遺漏發(fā)生肺內(nèi)少量出血的病例。由于本研究中并非所有病人都接受了增強CT掃描,因此未能將病灶增強掃描強化程度即CT值的增加納入穿刺后出血的危險因素分析,后續(xù)的研究中我們將進一步完善影像學(xué)資料以使得研究結(jié)論更完善。

本研究中仍有11例(11.1%)未明確病例診斷,且未能完整搜集隨訪觀察的資料,因此可能導(dǎo)致遺漏或延誤惡性腫瘤的診斷。電視輔助胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)由于技術(shù)的日益成熟及微創(chuàng)性,對肺內(nèi)結(jié)節(jié)具有較高的靈敏度及特異度,并且兼具診斷及治療價值[9-10]。因此今后對于PTLB未能確診的病人可以考慮進一步行VATS以期明確診斷。在后續(xù)的研究中我們擬選取適合的病例來對比B超引導(dǎo)下PTLB與VATS對老年病人肺外周病變的診斷價值及安全性比較。

總之,老年病人B超引導(dǎo)下PTLB具有較高的診斷效率及相對較低的并發(fā)癥發(fā)生率,是獲取肺內(nèi)病變病理依據(jù)的重要的診斷技術(shù),具有很高的應(yīng)用價值,值得在臨床上推廣實施。

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Safety and risk factors of complications of ultrasound-guided percutaneous transthoracic lung biopsy in elderly patients

XIONGJie,YANGZhuo,WEISheng-hong,RENXiao-ping.

DepartmentofRespiratoryMedicine,ShaanXiProvincialPepople’sHospital,Xi’an710068,China

Objective To evaluate the safety and the diagnostic rate of ultrasound-guided percutaneous transthoracic lung biopsy(PTLB) in elderly patients, and to analyze the risk factors for its complications. Methods A total of 99 elderly patients undergoing ultrasound-guided PTLB were selected,and the clinical data were collected,incidence of complication and its risk factors were analyzed retrospectively. Results Among the 99 cases, 88 cases got pathologic diagnosis, with a diagnostic rate of 88.9%(88/99), and 62 cases (62.6%) were malignant and 26 cases(26.3%) were benign. The main complications included pneumothorax and hemoptysis, accounting for 10.1%(10/99) and 7.8%(7/99) respectively. Multiple Logistic regression analysis showed that lesion size≤3.0 cm and chronic obstructive pulmonary disease(COPD) and pulmonary fibrosis were the independent risk factors for postoperative pneumothorax(OR=10.646,4.156, allP<0.05). The lesion size≤3.0 cm and puncture depth≥5.0 cm were the independent risk factors for postoperative hemorrhage (OR=5.123,7.5,allP<0.05). Conclusions Ultrasound-guided PTLB is safe and the diagnostic rate is high in elderly patients, which is worthy of clinical popularization and application.

ultrasound-guided; transthoracic lung biopsy; diagnostic rate; risk factors; pneumothorax; hemorrhage

710068陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)二科

任小平，Email：w94rxp@163.com

R 446.8

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.014

2016-04-19)