石小偉 胡潔 李賽男 韋麗娜

·臨床研究·

纖維支氣管鏡治療老年人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效探討

石小偉 胡潔 李賽男 韋麗娜

目的 探討纖維支氣管鏡吸痰對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)病人的應(yīng)用效果。 方法 將2013年5月至2016年5月期間進(jìn)行氣管插管或切開實(shí)施機(jī)械通氣后發(fā)生VAP的老年病人112例隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組,觀察組使用纖維支氣管鏡吸痰治療,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療,比較2組的臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)、機(jī)械通氣時(shí)間、VAP治愈時(shí)間以及住院時(shí)間、KPS評(píng)分等。 結(jié)果 治療后第3天和第5天,觀察組的CPIS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、VAP治愈時(shí)間以及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 纖維支氣管鏡治療老年VAP能夠有效降低感染,加快病情恢復(fù),提高日?；顒?dòng)能力。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 纖維支氣管鏡; 老年人

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機(jī)械通氣過(guò)程中一種常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,通常是指在機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)所發(fā)生的肺炎,老年人是VAP最易感的人群[1]。大量的研究以及臨床顯示,VAP的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)脫機(jī)困難,延緩病情恢復(fù),延長(zhǎng)住院時(shí)間,嚴(yán)重的甚至可能會(huì)危及生命[2]。因此,有效的預(yù)防措施對(duì)降低VAP發(fā)生率,促進(jìn)病人呼吸功能恢復(fù)具有重要的意義。隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的日漸成熟,纖維支氣管鏡已經(jīng)在肺葉、段及亞段支氣管病變的診斷和治療中得到了廣泛的應(yīng)用,近幾年已經(jīng)成為治療呼吸道相關(guān)性疾病的重要手段之一[3]。本研究對(duì)我院56例VAP病人采用纖維支氣管鏡吸痰,并對(duì)其效果進(jìn)行了探討,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2016年5月期間進(jìn)行氣管插管或切開實(shí)施機(jī)械通氣后發(fā)生VAP的老年病人112例作為研究對(duì)象,經(jīng)病人及家屬同意隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組56例,其中觀察組男32例,女24例,年齡60～76歲,平均(67.13±7.37)歲,呼吸衰竭38例,心力衰竭18例;對(duì)照組中男35例,女21例,年齡61～76歲,平均(68.13±7.47)歲,呼吸衰竭34例,心力衰竭22例;2組病人的年齡、性別,機(jī)械通氣原因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)肺炎發(fā)生時(shí)間為機(jī)械通氣48 h后至拔管后的48 h內(nèi); (2)有明顯的發(fā)燒癥狀,病人的平均體溫升高1 ℃左右,或體溫>38.5 ℃;(3)血清學(xué)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L,或者增加>25%;(4)呼吸道中有明顯的膿性分泌物;(5)觀察到有新生的并呈現(xiàn)逐漸進(jìn)展的肺部浸潤(rùn),或者胸片檢查觀察到空洞;(6)肺部可聞及干、濕啰音,X線檢查顯示肺紋理增粗、 浸潤(rùn)性陰影。

1.2.2 治療方法:對(duì)照組病人使用氣管導(dǎo)管吸痰,進(jìn)行常規(guī)的翻身、拍背等輔助措施。觀察組使用日本奧林巴斯公司制造的T30型纖維支氣管鏡,通過(guò)鼻腔將其伸入到氣道,觀察分泌物情況并進(jìn)行清理;對(duì)于分泌物較多的病人要使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 在發(fā)現(xiàn)VAP的第1、3、5天時(shí)使用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)對(duì)2組病人肺部的感染情況進(jìn)行評(píng)價(jià);觀察2組病人的機(jī)械通氣時(shí)間、VAP治愈時(shí)間以及住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 2組CPIS評(píng)分比較 VAP發(fā)病第1天,2組的CPIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);第3天和第5天時(shí),2組的CPIS評(píng)分均有顯著下降,且觀察組的CPIS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人患病不同時(shí)間的CPIS評(píng)分比較,分,n=56)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05;與第1天比較,△P<0.05

2.2 2組機(jī)械通氣時(shí)間、VAP治愈時(shí)間以及住院時(shí)間比較 觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、VAP治愈時(shí)間以及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別機(jī)械通氣時(shí)間VAP治愈時(shí)間住院時(shí)間觀察組3.91±1.42*4.76±1.20*10.97±6.62*對(duì)照組5.88±1.375.84±1.3712.31±2.32

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

呼吸衰竭、心力衰竭是臨床中常見(jiàn)疾病,通常是由一些危重疾病引起的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致急癥死亡的重要原因[4]。隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷發(fā)展,呼吸機(jī)輔助呼吸已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭、心力衰竭的救治當(dāng)中,為呼吸功能的恢復(fù)以及疾病的治療最大可能地贏得了時(shí)間[5]。但由于病人長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管,機(jī)體免疫功能下降以及鼻腔黏膜屏障功能減弱等,會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,其中VAP是機(jī)械通氣后最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,具有較高的發(fā)病率和死亡率,危重疾病病人通常還伴有不同程度的意識(shí)障礙,對(duì)呼吸道的清理造成了一定的困難[6-7]。

本研究對(duì)56例因?yàn)楹粑ソ呋蛐牧λソ哌M(jìn)行氣管插管后發(fā)生VAP的病人使用了纖維支氣管鏡檢查和治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在VAP發(fā)生的第3天和第5天時(shí),觀察組的CPIS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,其機(jī)械通氣的時(shí)間、VAP治愈的時(shí)間以及病人的住院時(shí)間也大大縮短,這些結(jié)果充分表明使用纖維支氣管鏡對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行觀察和清理,可以有效降低呼吸阻塞,加快病情的恢復(fù)。大量的研究認(rèn)為,纖維支氣管鏡治療的優(yōu)越性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)較常規(guī)吸痰目標(biāo)性強(qiáng),對(duì)黏膜損傷長(zhǎng)度小,尋找病灶位置準(zhǔn)確率高,因此采集到的分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏更為準(zhǔn)確[8];(2)纖支鏡經(jīng)Y型接頭套管進(jìn)鏡,在使用過(guò)程中不需要中斷呼吸機(jī),充分保證了供氧,避免纖支鏡操作時(shí)的嚴(yán)重缺氧并發(fā)癥[9];(3)利用纖支鏡把抗生素直接注射到病灶部位,可以使病灶部位的藥物濃度顯著提高,快速達(dá)到有效的殺菌濃度[10]。但無(wú)論如何,纖維支氣管鏡是一種侵入性的操作檢查,在檢查前應(yīng)充分做好局部麻醉,特別是咽后壁麻醉,需深壓舌體,噴至聲門開口;其次,在操作中要加強(qiáng)對(duì)基本生命體征的監(jiān)測(cè);術(shù)后要加強(qiáng)巡視,還要加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣伴營(yíng)養(yǎng)不良病人的營(yíng)養(yǎng)支持,提高免疫力,預(yù)防VAP。為避免交叉感染,必須規(guī)范清洗消毒工作的流程,對(duì)于內(nèi)鏡室內(nèi)的敷料等采用壓力蒸汽滅菌, 保持室內(nèi)干凈、 定期定時(shí)進(jìn)行清掃和終末消毒。

綜上所述,纖維支氣管鏡治療VAP能夠有效降低感染,加快病情恢復(fù),提高日?；顒?dòng)能力,是一種值得廣泛推廣的治療手段。

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Clinical application and significance of fiberoptic bronchoscopy in elderly patients with ventilator-associated pneumonia

SHIXiao-wei,HUJie,LISai-nan,WEIli-na.

DepartmentofRespiratoryMedicine,BeingTianTanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Objective To study the effect of fiberoptic bronchoscopy in elderly patients with ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods From May 2013 to May 2016,112 patients with VAP who conducted mechanical ventilation after endotracheal intubation or incision were randomly divided into two groups. The observation group was treated with fiberopticbronchoscopy treatment and the control group received conventional treatment. The clinical pulmonary infection score (CPIS), length of mechanical ventilation, VAP healing, hospital stay, and the KPS score were observed and compared. Results On the third and fifth day after treatment, CPIS in observation group was significantly lower than that in control group(P<0.05).The length of mechanical ventilation, VAP healing and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in control group(P<0.05). Conclusions Fiberoptic bronchoscopy can effectively reduce degree of infection, accelerate the recovery, and improve activities of daily living for elderly patients with VAP.

ventilator-associated pneumonia; fiberoptic bronchoscopy; aged

北京醫(yī)學(xué)衛(wèi)生科技聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目基金(200210246)

100050北京市,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R 563.1; R 454.9

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.011

2016-06-01)