賈曉利 李會東

·臨床研究·

老年2型糖尿病合并重癥肺炎病人血漿腦鈉肽水平的臨床應(yīng)用價值

賈曉利 李會東

目的 探討血漿腦鈉肽(BNP)水平和胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)在老年2型糖尿病合并重癥肺炎病人臨床治療過程中的應(yīng)用價值。 方法 選取87例老年2型糖尿病合并重癥肺炎病人作為研究對象,以HOMA-IR≥2.69為切割點分為2個亞組,對照組為無糖尿病病史的重癥肺炎病人(42例),測定相關(guān)實驗室指標(biāo)和血漿BNP水平,觀察疾病轉(zhuǎn)歸并進行比較。 結(jié)果 治療前各組感染指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),血漿BNP水平隨著胰島素抵抗(IR)的加重而呈上升趨勢(P<0.05);把各組高BNP水平的病人進行比較發(fā)現(xiàn),隨著HOMA-IR增加,需要機械通氣的病人比例升高,人均輔助通氣的時間延長,死亡率升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 聯(lián)合測定血漿BNP水平和HOMA-IR有助于評價老年2型糖尿病合并重癥肺炎病人病情的嚴(yán)重程度,評估疾病預(yù)后。

2型糖尿病; 腦鈉肽; 胰島素抵抗; 重癥肺炎; 老年人

血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是一種由心室肌細胞分泌的能夠反映心臟功能的激素類物質(zhì),在心衰病人中均有顯著的升高[1]。胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是2型糖尿病病人病情進展和相關(guān)合并癥發(fā)生的重要驅(qū)動力。研究認為IR與心衰聯(lián)系密切,是其發(fā)病基礎(chǔ)之一[2],由于代謝紊亂、免疫功能低下,糖尿病病人易發(fā)生各種感染,合并重癥肺炎。本研究即探討血漿BNP水平和IR在老年2型糖尿病合并重癥肺炎病人臨床治療過程中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2015年5月期間在重癥監(jiān)護室住院治療的87例老年2型糖尿病合并重癥肺炎病人作為研究對象,其中男49例,女38例,年齡65～85歲,糖尿病病程3～30年。對照組為同期住院治療無糖尿病病史的重癥肺炎病人42例,其中男25例,女17例,年齡64～82歲。所有病人重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[3]:主要標(biāo)準(zhǔn):(1)需要有創(chuàng)機械通氣;(2)感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250;(3)多肺葉浸潤;(4)意識障礙或定向障礙;(5)氮質(zhì)血癥(尿素氮≥7 mmol/L);(6)白細胞計數(shù)(WBC)減少(WBC<4×109/L);(7)血小板減少(血小板<4.0×109/L);(8)低體溫(T<36 ℃);(9)低血壓,需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者診斷為重癥肺炎。所有病人均排除肝腎功能障礙、急性冠脈綜合征及腦血管意外等合并癥,各組病人的性別、年齡方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 病人入科即抽血分別檢測血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、肝腎功能等,次日留取空腹血檢測BNP、胰島素、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c),FPG及肝腎功能采用全自動生化分析儀檢測,HbA1c采用高壓液相色譜法,酶聯(lián)免疫吸附法測定BNP,放射免疫法測定空腹胰島素(FIns),胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)采用公式計算,即:HOMA-IR=FIns(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5,以HOMA-IR≥2.69為切割點分為2亞組[4],即IR不明顯組(HOMA-IR<2.69,52例)與IR明顯組(HOMA-IR≥2.69,35例),治療措施包括機械通氣、抗感染、祛痰、平喘、改善通氣及對癥支持等,使用胰島素控制血糖在4～11 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 治療前各組間感染指標(biāo)和血漿BNP水平的比較 治療前各組WBC，Hs-CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);IR不明顯組及IR明顯組血漿BNP水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且IR明顯組水平高于IR不明顯組(P<0.05),見表1。

表1 治療前各組間感染指標(biāo)和血漿BNP水平的比較)

注:與對照組比較,*P<0.05;與IR不明顯組比較,△P<0.05

2.2 HOMA-IR與高血漿BNP水平病人治療措施及疾病轉(zhuǎn)歸的比較 依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》,并結(jié)合本組研究對象年齡特點,以血漿BNP實驗室正常參考值范圍(0～900 ng/L)的上限值為切點[5],對各組中高BNP水平的病人臨床治療措施和疾病轉(zhuǎn)歸進行比較發(fā)現(xiàn),隨著HOMA-IR的增加,需要機械通氣的病人比例升高,輔助通氣的人均時間延長,病人的死亡率也升高,各組之間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

3 討論

血漿BNP主要來源于心室,當(dāng)各種原因致心肌細胞受到牽張或室壁壓力增大時,心肌細胞內(nèi)儲存的BNP原即被釋放入血,分解轉(zhuǎn)化后產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng),包括舒張血管,降低心臟前后負荷,促進水鈉排出,保護心肌細胞和延緩心肌重塑等作用,研究顯示心肌缺血是BNP釋放的重要刺激因素[6]。IR是指機體對正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于其生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)，IR帶來的高血糖和高胰島素環(huán)境可抑制肺泡巨噬細胞吞噬能力和改變超微結(jié)構(gòu),可導(dǎo)致肺功能受損[7]。因此對2型糖尿病合并重癥肺炎病人的IR與血漿BNP水平進行檢測，可以更好地了解病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。

表2 各組高血漿BNP水平病人的臨床比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與IR不明顯組比較,△P<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并重癥感染病人的HbA1c及血漿BNP水平隨著HOMA-IR的增加而呈上升趨勢(P<0.05),提示當(dāng)機體處于IR狀態(tài)時,葡萄糖進入細胞內(nèi)并引起一系列細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的過程受到抑制,以葡萄糖作為心肌能量代謝的底物轉(zhuǎn)運與利用均受到了限制,表現(xiàn)為心臟對葡萄糖轉(zhuǎn)運載體4(GLUT4)表達減少、酵解及氧化速率顯著下降,同時脂肪酸的代謝增強，這些介質(zhì)可以直接損害細胞膜完整性和細胞器功能；另一方面脂肪氧化比糖氧化需要更多的氧,產(chǎn)生ATP的效率比糖代謝低,導(dǎo)致心肌組織機械供能障礙,心肌細胞擴張和心室腔充盈壓增加,心肌細胞分泌BNP也增多[2,8]。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并重癥肺炎且IR明顯組病人血糖控制情況差,血漿BNP水平升高明顯,經(jīng)過有效的抗感染、降糖、改善肺通氣等措施,心功能改善后血漿BNP水平顯著降低,這與其他的一些研究結(jié)果相同。

重癥感染會導(dǎo)致通氣/血流比例失衡，進一步加劇氧交換的障礙,強烈的炎癥反應(yīng)促使各種炎癥細胞因子的釋放,細胞因子通過補體系統(tǒng)增強炎性反應(yīng)從而促進心肌細胞凋亡,加重心肌損傷,使心室肌細胞合成和分泌BNP增多。本研究BNP升高的老年2型糖尿病合并重癥感染病人HOMA-IR越高,需要機械通氣的病人比例升高,輔助通氣的人均時間越長,死亡率增加(P<0.05)。這表明IR及血漿高BNP水平促使重癥感染病人的死亡率增加。分析原因可能是BNP通過激活神經(jīng)激素系統(tǒng)引起血管壁和心臟發(fā)生重塑,而重塑又進一步激活神經(jīng)激素系統(tǒng),最終形成惡性循環(huán)。

綜上所述,對于老年2型糖尿病合并重癥肺炎病人的臨床治療過程中,聯(lián)合測定HOMA-IR和血漿BNP水平有助于評價病情的嚴(yán)重程度,制定有針對性的治療方案及對疾病預(yù)后做出科學(xué)性的評估。

[1] Kapoun AM, Liang F,O’Young G,et al.B-type natriuretic peptide exerts broad functional opposition to transforming growth factor-beta in primary human cardiac fibroblasts:fibrosis,myofibroblast conversion, proliferation, and inflammation[J]. Circ Res,2004,94(4):453-461.

[2] 包哈申,柳景華,劉宇揚,等.胰島素抵抗與心力衰竭[J].心肺血管病雜志,2010,29(3):259-261.

[3] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 43.

[4] 邢小燕,楊文英,楊兆軍,等.胰島素抵抗指數(shù)在不同糖耐量人群中診斷代謝綜合征的作用[J].中華糖尿病雜志,2004,12(3):182-185.

[5] 王喆.《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》解讀[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(5):14-16.

[6] 王德琴,周永華,丁宏勝,等.B型腦鈉肽和可溶性血管細胞黏附分子1在2型糖尿病合并冠心病事件危險分層中的價值[J].中國糖尿病雜志,2014,22(9):778-780.

[7] 張潔,郭立新.糖尿病與肺部疾病[J].中國糖尿病雜志,2015, 23(2):185-188.

[8] 劉平,陳群.老年2型糖尿病合并冠心病的臨床特點[J].實用老年醫(yī)學(xué),2013, 27(4):268-271.

Clinical value of plasma brain natriuretic peptide level in elderly patients with type 2 diabetes mellitus complicated with severe pneumonia

JIAXiao-li,LIHui-dong.

IntensiveCareUnit,theSixthPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610051,China

Objective To investigate the clinical value of plasma level of brain natriuretic peptide(BNP)and insulin resistance(IR) in the treatment of elderly patients with type 2 diabetes with severe pneumonia. Methods Eighty-seven cases of elderly patients with type 2 diabetes complicated with severe pneumonia were selected as the research object,and were divided into two subgroups according to IR index (HOMA-IR)≥2.69 as a cut-off point. Forty-two severe pneumonia patients without diabetes were enrolled as the control group. Related laboratory indexes and plasma level of BNP were measured,and the prognosis were observed and compared. Results There were no differences in the infection indexes between three groups before treatment(P>0.05). The level of BNP increased with the aggravation of IR(P<0.05). The patients with high BNP level in three groups were observed.It was found that, with the increase of HOMA-IR, the percentage of patients requiring mechanical ventilation increased, the average duration of assisted ventilation was prolonged, and the mortality increased(P<0.05). Conclusions The combined determination of plasma BNP level and HOMA-IR is helpful for evaluating the severity of the elderly patients with type 2 diabetes complicated with severe pneumonia,and accurating assessment of prognosis.

type 2 diabetes mellitus; brain natriuretic peptide; insulin resistance; severe pneumonia; aged

610051四川省成都市，成都市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R 587.1; R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.009

2016-04-11)