韓智君 丁海濤 帕爾哈提

·臨床研究·

早期免疫營養(yǎng)支持輔助治療老年急性膽源性胰腺炎對炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響

韓智君 丁海濤 帕爾哈提

目的 探討早期免疫營養(yǎng)支持輔助治療老年急性膽源性胰腺炎(ABP)對炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響。 方法 選擇行十二脂腸鏡治療的ABP病人80例,隨機分為觀察組與對照組各40例,其中對照組圍手術(shù)期內(nèi)給予常規(guī)營養(yǎng)支持,觀察組給予免疫營養(yǎng)支持,比較2組病人營養(yǎng)支持前、支持后3 d、支持后7 d急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ),腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清免疫球蛋白(Ig)及血清補體變化,并比較2組并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 (1)營養(yǎng)支持后,2組APACHE-Ⅱ評分均較營養(yǎng)支持前明顯降低(P<0.05),2組間比較,差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)營養(yǎng)支持后各時間點觀察組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。(3)營養(yǎng)支持后,觀察組血清IgG、IgA、C3、C4水平高于對照組,IgM低于對照組,2組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。 結(jié)論 早期免疫營養(yǎng)支持輔助治療老年急性ABP,有助于提高治療效果,控制炎癥反應(yīng),保護機體免疫功能。

免疫營養(yǎng); 老年人; 急性膽源性胰腺炎; 炎癥反應(yīng); 免疫功能

急性膽源性胰腺炎(acute biliary panccreatitis,ABP)是我國急性胰腺炎的主要類型,構(gòu)成比高達50%～70%,具有起病急、病程進展快,易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,且因消化功能障礙,治療中要求嚴格禁食而導(dǎo)致營養(yǎng)不良,免疫功能下降[1]。近年來隨著營養(yǎng)學研究的不斷深入,免疫營養(yǎng)支持開始應(yīng)用于臨床,該種營養(yǎng)支持方法雖不能改變病情進展,但對降低病人死亡率,促進早期康復(fù)具有明顯幫助[2],筆者自2014年開始針對老年ABP病人,給予早期免疫營養(yǎng)支持,證實其在降低機體炎癥反應(yīng),改善免疫功能方面具有顯著效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院普外科收治的80例老年ABP病人為研究對象,按照入組序列號奇偶數(shù)隨機分為觀察組與對照組,每組各40例。對照組中男31例,女9例;年齡61～75歲,平均(67.85±6.75)歲,原發(fā)病:膽囊結(jié)石18例,膽總管結(jié)石15例,膽囊合并膽管結(jié)石7例,急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)為13～18分,平均(15.50±2.06)分;觀察組中男32例,女8例;年齡61～78歲,平均(68.01±6.35)歲,原發(fā)病:膽囊結(jié)石19例,膽總管結(jié)石15例,膽囊合并膽管結(jié)石6例,APACHE-Ⅱ評分為12～18分,平均(15.75±2.12)分。2組性別、年齡、原發(fā)病、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后開始實施。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準:(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》[3]關(guān)于ABP的有關(guān)標準,臨床具有典型急性胰腺炎癥狀及體征,均具有膽結(jié)石、膽囊炎病史,血、尿淀粉酶超過正常3倍以上,影像學檢查提示胰腺境界不清,不同程度腫大、壞死、胰周積液;(2)年齡>60歲;(3)均行十二指腸鏡治療;(4)病人遵醫(yī)行為良好,簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:(1)腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者;(2)合并有心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、結(jié)締組織疾病者。(3)1月內(nèi)應(yīng)用免疫制劑、糖皮質(zhì)激素等影響免疫功能及炎癥因子水平藥物者。

1.3 營養(yǎng)支持方法 2組病人均采用十二指腸鏡取石治療,手術(shù)順利,無手術(shù)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況下給予營養(yǎng)支持,支持方法如下。

對照組:病人術(shù)前均給予常規(guī)治療,包括禁飲食、胃腸減壓、補充液體防止水、電解質(zhì)紊亂、給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗生素抗感染、糾正酸堿失衡,根據(jù)病人癥狀補充血容量、改善微循環(huán)防止休克,同步給予腸外營養(yǎng),對癥支持治療。具體營養(yǎng)方案為:總液體入量為50 ml/(kg·d),總熱量為30 kcal/(kg·d),其中非蛋白熱量25.68 kcal/(kg·d),熱氮比為150∶1,補氮量為0.2 g/(kg·d),氮源為8.5%復(fù)方氨基酸注射液(18AAⅡ);熱源為20%中長鏈脂肪乳注射液(C6-24);并按生理需要量添加水溶性維生素,如VitC、B族維生素;脂溶性維生素注射液(Ⅱ)、電解質(zhì)及微量元素,微量元素為多種微量元素注射液(Ⅱ),所有營養(yǎng)液均行鎖骨下靜脈穿刺置管后進行輸注。治療3 d后根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況,放置鼻空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

觀察組:在對照組常規(guī)治療與腸外營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上,所有病人均于手術(shù)完成后放置鼻空腸營養(yǎng)管,手術(shù)當天給予滴注生理鹽水,術(shù)后1 d輸注高效免疫蛋粉i26(美國萊科思公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號20130116,20141125) 9～15g/次,早晚各1次;腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)(商品名:瑞能,主要成分包括蛋白5.85 g/100 ml、脂肪7.2 g/100 ml、碳水化合物10.4 g/100 ml,生產(chǎn)批號20131214,20140928)10 ml/kg,滴注速度為15 ml/h,第2天給予20 ml/kg,速度為30 ml/h,第3～7天給予30 ml/kg,速度為35～60 ml/h,不足部分通過靜脈補充脂肪乳或葡萄糖獲得。

1.4 觀察指標 (1)觀察2組病人營養(yǎng)支持前1 d(T0)、營養(yǎng)支持后3 d(T1)、營養(yǎng)支持后7 d(T2)的APACHE-Ⅱ評分、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的水平以及免疫功能指標IgG、IgA、IgM,及C3、C4水平。(2)觀察2組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)支持前、后APACHE-Ⅱ評分比較 觀察組營養(yǎng)支持后不同時間點APACHE-Ⅱ評分均較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);觀察組APACHE-Ⅱ評分下降幅度高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組營養(yǎng)支持前、后APACHE-Ⅱ評分比較,分,n=40)

注:與營養(yǎng)支持前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.2 2組營養(yǎng)支持前、后血清炎癥因子水平比較 觀察組營養(yǎng)支持后不同時間點血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);觀察組營養(yǎng)支持后3 d、7 d，血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組,2組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組營養(yǎng)支持前、后血清炎癥因子水平比較,n=40)

注:與營養(yǎng)支持前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組營養(yǎng)支持前、后免疫功能指標比較 2組營養(yǎng)支持后不同時間點的血清IgG、IgA、IgM及C3、C4水平與營養(yǎng)支持前比較,差異均有有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);營養(yǎng)支持后觀察組血清IgG、IgA、C3、C4水平高于對照組,IgM低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組營養(yǎng)支持前、后免疫功能指標比較,g/L,n=40)

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例,并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%,對照組發(fā)生腹瀉1例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.025,P>0.05)。

3 討論

近年來隨著社會老齡化的進展,膽結(jié)石發(fā)病率的增高,ABP發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。國內(nèi)外研究均顯示ABP可導(dǎo)致多器官功能衰竭,損害機體免疫功能[4],且可引起全身不同程度的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平明顯增高[5],老年病人表現(xiàn)更為突出,因此對老年ABP病人進行免疫營養(yǎng)支持具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示營養(yǎng)支持前老年ABP病人血清炎癥因子指標TNF-α、IL-6、hs-CRP水平顯著高于正常水平,且血清免疫球蛋白IgG、IgA及血清C3、C4降低,IgM升高,與國內(nèi)外研究一致[2,5]。2011年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)臨床指南指出,給予危重癥病人腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持,可有效減輕病人全身炎癥反應(yīng),增強機體免疫力,且腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持越早使用效果越好[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)給予空腸鼻飼高效免疫蛋粉i26及TPF-T營養(yǎng)支持的病人APACHE-Ⅱ評分下降幅度高于常規(guī)營養(yǎng)支持的病人(P<0.05),觀察組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平升高幅度小于對照組(P均<0.05),提示早期免疫營養(yǎng)支持可有效控制老年ABP病人的炎癥反應(yīng),提高治療效果。進一步觀察免疫功能指標，觀察組IgG、IgA、C3、C4水平下降幅度,IgM升高幅度均小于對照組(均P<0.05),以上指標變化提示早期免疫營養(yǎng)支持有助于老年ABP病人免疫功能的穩(wěn)定。

分析其原因認為,一方面,ABP留置鼻空腸營養(yǎng)管行術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,不增加胰液的分泌,不僅能夠及時補充各種營養(yǎng)成分,還可避免急性炎癥導(dǎo)致的胃腸道動力障礙,保護腸道黏膜屏障的完整性,有效預(yù)防腸道菌群失調(diào),減輕其對機體炎癥反應(yīng)的刺激作用[9]。另一方面,高效免疫蛋粉i26,富含多種優(yōu)質(zhì)氨基酸、維生素及多種人體必須的微量元素,且其吸收率高達99%,能夠快速有效地補充機體所需的多種營養(yǎng)成分[8],且i26含有多種免疫組分,不僅有助于糾正體內(nèi)氨基酸失衡狀態(tài),還有助于調(diào)節(jié)人體免疫應(yīng)答,保持機體免疫系統(tǒng)動態(tài)平衡[9]。再一方面,TPF-T富含多種氨基酸、脂肪酸及核苷酸等成分,其中谷氨酰胺能夠促進免疫器官合成分泌免疫因子,提高巨噬細胞的免疫功能[10]。ω-3脂肪酸、精氨酸有助于免疫器官合成免疫因子,抑制炎性介質(zhì)IL-6、hs-CRP的釋放,干擾素、TNF-α、CD8等生成,進而減輕炎癥反應(yīng),增強機體的免疫功能[11]。治療后2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,表明免疫營養(yǎng)支持安全性良好。

綜上所述,早期置管空腸內(nèi)給予免疫營養(yǎng)支持有助于提高治療效果,降低老年ABP病人血清炎癥反應(yīng)水平,保護機體免疫功能,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 賈會文,趙永剛,張磊,等.生長抑素對老年膽源性急性胰腺炎患者C反應(yīng)蛋白、內(nèi)皮素-1及腫瘤壞死因子α的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(13):3686-3687.

[2] Santana DG,Santos CA,Santos AD,et al.Beneficial effects of the ethanol extract of Caesalpinia pyramidalis on the inflammatory response and abdominal hyperalgesia in rats with acute pancreatitis[J].J Ethnopharmacol,2012,13,142(2):445-455.

[3] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組,《中華胰腺病雜志》編輯委員會,《中華消化雜志》編輯委員會,等.中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J].中華胰腺病雜志,2013,13(2): 73-78.

[4] 張全,程樹杰,張愛民,等.早期微創(chuàng)治療膽源性急性胰腺炎[J].中華普通外科雜志,2015,30(1):15-18.

[5] 胡強,陶健,朱娓,等.老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床特點與微創(chuàng)處理[J].上海醫(yī)學,2013,36(9):801-804.

[6] 張頤,蔣朱明.營養(yǎng)篩查、評定與干預(yù)是成人營養(yǎng)診療的關(guān)鍵步驟:美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)2011年臨床指南[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2012,20(5):261-268.

[7] 張其勝,邵剛,王慧.腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)在老年營養(yǎng)不良病人中的應(yīng)用[J].實用老年醫(yī)學,2013,27(5):435-436.

[8] 李麗,李紅晨.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥腦卒中患者炎癥因子和免疫功能的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(23):3912-3914.

[9] 蔡曉東,陳春紅,李炎芳. 谷氨酰胺輔助腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)改善低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受的臨床研究[J]. 海南醫(yī)學院學報,2016,22(9):864-868.

[10]Mabvuure NT, Roman I, Khan OA.Enteral immunonutition versus standard enteral nutrition for patients undergoing oesophagogastric resection for cancer[J]. Int J Surg,2013,11 (2):122-127.

[11]戴華佳,侯克柱,蔡祖金,等. 免疫營養(yǎng)支持對胃癌圍手術(shù)期患者免疫功能及炎性因子的影響[J]. 海南醫(yī)學院學報,2016,22(09):849-852.

Effect of early immune nutrition adjuvant treatment on the inflammatory response and immune function in elderly patients with acute biliary pancreatitis

HANZhi-jun,DINGHai-tao,Paerhati.

DepartmentofGeneralSurgery,theSixthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830002,China

Objective To investigate the effect of early immune nutrition adjuvant treatment on the inflammatory response and immune function in elderly patients with acute biliary pancreatitis (ABP). Methods Eighty patients with ABP undergoing row duodenal endoscopic treatment were selected and randomly divided into observation group and control group, with 40 cases in each group. The control group was given routine nutritional support during perioperative period, and the observation group was given immune nutrition support. The serum levels of tumor necrosis factor (TNF-α), interleukin 6(IL-6), high-sensitivity C-reactiveprotein(hs-CRP), immunoglobulin and complement,and the incidence rate of complication were observed and compared before and 3 d,7 d after nutritional support. Results (1) The APACHEⅡ score was significantly decreased in observation group and control group after nutritional support (P<0.05),and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05). (2)The serum levels of TNF-α, IL-6, hs-CRP in observation group were significantly lower than those in control group (allP<0.05). (3) After nutritional support,the levels of IgG, IgA, C3, C4 in observation group were significantly lower and the level of IgM was significantly higher than those in control group (allP<0.05). Conclusions Early immune nutrition adjuvant treatment will help elderly patients with acute ABP to improve the therapeutic effect, control the inflammatory response and protect the body’s immune function.

immune nutrition; aged; acute biliary pancreatitis; inflammatory reaction; immune function

830002新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市,新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院普外科

帕爾哈提,Email:peht2016@163.com

R 576

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.007

2016-05-04)