周蘇明

·專題論壇·

老年?duì)I養(yǎng)篩查、評(píng)估及途徑選擇

周蘇明

周蘇明 教授

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),而且老齡人口仍在快速增長(zhǎng),老年人的健康問(wèn)題受到社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的廣泛關(guān)注,其中營(yíng)養(yǎng)狀況是老年人健康的重要問(wèn)題。老年人是營(yíng)養(yǎng)不良的主要易感人群。與衰老相關(guān)的因素以及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、家庭、宗教等影響老年人攝取食物的質(zhì)和量,吞咽困難、牙病、食欲下降、抑郁、癡呆等疾病同樣影響食物的攝入,老年人腸道菌群的改變、消化道手術(shù)、胃炎、吸收不良綜合征會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收,老齡化、體力活動(dòng)減少、疾病會(huì)影響機(jī)體的能量代謝,從而影響老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

老年人是營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)低下)的高發(fā)人群。據(jù)英國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(British association for parenteral and enteral nutrition,BAPEN)進(jìn)行的全國(guó)性調(diào)查顯示,因急性疾病入院的病人中,營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于所有年齡和疾病種類,而老年人群(年齡>65歲)發(fā)病率(32%)顯著高于<65歲的人群(23%)[1]。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組(簡(jiǎn)稱老年學(xué)組)組織的全國(guó)老年住院病人的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(MNA-SF)結(jié)果顯示,具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年病人達(dá)49.70%,已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的占14.67%。不僅僅住院老人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,社區(qū)老人和居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人同樣有較高的營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率。有文獻(xiàn)報(bào)道,10%～38%的老年門診病人、5%～12%的居家老人、26%～65%的老年住院病人以及5%～85%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老人存在嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良[2]。營(yíng)養(yǎng)不良是影響老年病人結(jié)局的主要負(fù)面因素之一,還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加。

1 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估是開(kāi)展規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持的起始依據(jù)。營(yíng)養(yǎng)篩查工具應(yīng)具備簡(jiǎn)單、易行、符合成本/效益的特點(diǎn),其結(jié)果用于收集營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的危險(xiǎn)因素,決定是否需要進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是解釋和擴(kuò)展在營(yíng)養(yǎng)篩查過(guò)程中得到的資料,由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員分析、評(píng)價(jià)臨床信息,綜合判斷醫(yī)療和營(yíng)養(yǎng)攝入史、消化吸收能力、體格檢查、人體測(cè)量和體成分分析、生化指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題得出疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)診斷。根據(jù)結(jié)果確定液體和營(yíng)養(yǎng)素需求、營(yíng)養(yǎng)支持途徑及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),最終改善病人的臨床結(jié)局。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組于2013年頒布《老年病人腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)》[3](以下簡(jiǎn)稱《老年?duì)I養(yǎng)專家共識(shí)》),該共識(shí)推薦:對(duì)老年病人應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和(或)評(píng)估;推薦老年病人使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具主要為微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(mini nutritional assessment shortened form, MNA-SF);住院病人可采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening,NRS2002);有營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)高危因素的老年病人應(yīng)進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,并依此制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。

20世紀(jì)90年代,Vellas等創(chuàng)立并發(fā)展了微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA),用于門診、住院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估,內(nèi)容包括:(1)人體測(cè)量:包括身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量喪失等;(2)整體評(píng)定:包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況(如消化功能狀況)等;(3)膳食問(wèn)卷:包括食欲、食物數(shù)量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、有無(wú)攝食障礙等;(4)主觀評(píng)定:包括對(duì)健康及應(yīng)用狀況的自我檢測(cè)。MNA共有2個(gè)部分,第一部分6項(xiàng)共14分,如≥12分,無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),不需要完成進(jìn)一步的評(píng)估;如≤11分,可能存在營(yíng)養(yǎng)不良,需繼續(xù)評(píng)估,進(jìn)行第二部分評(píng)估。第二部分12項(xiàng)共30分,≥24分提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好,17～23.5分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),<17分則存在營(yíng)養(yǎng)不良。MNA-SF是在MNA的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái),共6項(xiàng)14分(見(jiàn)表1)[4],12～14分為正常營(yíng)養(yǎng)狀況，8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)， 0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良。

2002年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)提出了NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具[5],這是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)方法開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。NRS2002包括3方面內(nèi)容:(1)疾病嚴(yán)重程度部分;(2)營(yíng)養(yǎng)缺失部分;(3)年齡影響部分(年齡>70歲，加1分)。采用評(píng)分的方法對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量化,營(yíng)養(yǎng)評(píng)定達(dá)到營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人均需給予營(yíng)養(yǎng)支持。NRS2002總分為3項(xiàng)評(píng)分相加,如總分≥3分,具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),予營(yíng)養(yǎng)干預(yù);如總分<3分,每周進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)篩查。較多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)研究顯示,將營(yíng)養(yǎng)支持用于具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS評(píng)分≥3分)的病人,其臨床結(jié)局有改善(并發(fā)癥發(fā)生率降低,住院時(shí)間減少),而在沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS評(píng)分<3分)的病人中結(jié)果相反[6]。

表1 MNA-SF

NRS2002評(píng)分篩查病人是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),MNA-SF評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是否有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已存在營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的缺失對(duì)病人臨床結(jié)局不利影響的風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)均為老年病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征[3]。

營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中仍需進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)測(cè),包括食物的攝入量、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、人體測(cè)量指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)估、代謝變化(水電解質(zhì)平衡、血糖、血脂等)、器官功能及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥等情況。

2 營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)保持上皮細(xì)胞間的緊密連接、誘導(dǎo)內(nèi)源性滋養(yǎng)物質(zhì)(如縮膽囊素、胃泌素、蛙皮素和膽鹽)的釋放來(lái)維護(hù)腸道功能的完整性;通過(guò)保持絨毛的長(zhǎng)度來(lái)維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)的完整性并促進(jìn)腸道的B細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生大量的分泌性IgA,構(gòu)成腸道相關(guān)性淋巴組織(GALT),進(jìn)而有助于遠(yuǎn)隔器官的淋巴組織如肺臟、肝臟和腎臟[6],有利于減少腸道細(xì)菌易位、降低全身性感染和多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因此,只要胃腸道功能存在,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplementation,ONS)和管飼?？诜翘峁I(yíng)養(yǎng)支持的首選手段。當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食不足造成宏量營(yíng)養(yǎng)素或微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏時(shí),應(yīng)考慮ONS,尤其是對(duì)于那些體質(zhì)量丟失或攝食不足達(dá)到5～7 d的病人[7]。

《老年?duì)I養(yǎng)專家共識(shí)》推薦:(1)老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí),在飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行ONS可改善營(yíng)養(yǎng)狀況,但不影響飲食攝入量。(2)ONS可減少老年髖部骨折和骨科手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)后并發(fā)癥。(3)蛋白質(zhì)含量高的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑,可減少老年病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。(4)ONS改善老年癡呆癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)教育。對(duì)早期和中度癡呆的老年病人,可考慮ONS,以保證足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素供給,促進(jìn)體質(zhì)量增加和防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展。

管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保證老年病人的能量和營(yíng)養(yǎng)素的供給,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。置管方式的選擇原則包括以下幾個(gè)方面:滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要;置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便;盡量減少對(duì)病人損害;舒適和有利于長(zhǎng)期帶管。鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑,具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn);其缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、易脫出和反流性肺炎等。

《老年?duì)I養(yǎng)專家共識(shí)》推薦:(1)有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年病人是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。需營(yíng)養(yǎng)支持且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏瓴∪?首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(2)管飼對(duì)虛弱的非疾病終末期老年病人是有益的,可改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。(3)標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合多數(shù)老年病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。優(yōu)化脂肪酸配方長(zhǎng)期應(yīng)用可降低心血管事件發(fā)生。膳食纖維有助于管飼病人腸功能恢復(fù)。(4)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足老年病人能量需要(<60%且>7 d)時(shí),應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。(5)鼻胃管適用于較短時(shí)間(2～3周)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的老年病人;管飼時(shí),頭部抬高30°～45°角可減少吸入性肺炎的發(fā)生。(6)接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的老年病人,建議術(shù)中留置空腸造口管。當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后,通過(guò)放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(7)需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的老年病人較留置鼻胃管更推薦使用內(nèi)鏡下胃造口。老年病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用>4周,推薦放置內(nèi)鏡下胃造口。老年病人管飼可在內(nèi)鏡下胃造口留置3 h后開(kāi)始。(8)高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的病人,應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑(如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或內(nèi)鏡下腸造口)的空腸置管技術(shù)。

2.2 腸外營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng),《老年?duì)I養(yǎng)專家共識(shí)》推薦:(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足病人總熱量的60%或有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌和不耐受時(shí),應(yīng)選用腸外營(yíng)養(yǎng)。(2)一般建議每天非蛋白能量供給為83.6～125.4 kJ/kg,蛋白質(zhì)供給為1.0～1.5 g/kg。(3)腸外營(yíng)養(yǎng)處方建議糖脂雙能源,脂肪比例可適當(dāng)增加(不超過(guò)非蛋白熱卡的50%)。(4)藥理劑量的魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后病人,可改善臨床結(jié)局。(5)危重癥病人也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)處方的一部分加以考慮。注重微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。(6)老年病人腸外營(yíng)養(yǎng)制劑同成人制劑使用相同:對(duì)危重癥或有特殊代謝需求的老年病人,建議根據(jù)個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)處方配置全合一制劑;對(duì)病情穩(wěn)定特別是實(shí)施家庭腸外營(yíng)養(yǎng)的老年病人,可考慮用工業(yè)化多腔袋制劑,減少血流感染風(fēng)險(xiǎn)。(7)<1周的腸外營(yíng)養(yǎng)首選外周靜脈輸注;經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是較長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟對(duì)老年病人營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施方案建議:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量80%,即可停用腸外營(yíng)養(yǎng);ONS+管飼者,經(jīng)口攝入量達(dá)到目標(biāo)量的50%,可逐漸減少管飼喂養(yǎng)量;達(dá)80%,即可停管飼;飲食+ONS者,ONS減量至200 kcal/d后,BMI≥20或體質(zhì)量增加1～2 kg/月,可停ONS。

在營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施過(guò)程中,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和處理營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,如代謝性并發(fā)癥(糖代謝異常、水電解質(zhì)失衡、肝功能異常、脂代謝異常等),感染性并發(fā)癥(吸入性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染),胃腸道并發(fā)癥(腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、便秘、誤吸等),機(jī)械性并發(fā)癥(導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、血胸、氣胸、血管神經(jīng)損傷、空氣栓塞等)。

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210029江蘇省南京市,江蘇省人民醫(yī)院老年ICU

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