吳永華 楊麗君 張俐

·專題論壇·

老年衰弱、肌少癥與營(yíng)養(yǎng)

吳永華 楊麗君 張俐

吳永華 教授

隨著全球老年化的到來(lái),認(rèn)知障礙、失能、抑郁、衰弱、跌倒等老年綜合征將越來(lái)越常見(jiàn)。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們生活水平的提高,使得衰弱、肌少癥、營(yíng)養(yǎng)等與增齡相關(guān)的疾病逐漸成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。據(jù)2013年聯(lián)合國(guó)世界人口統(tǒng)計(jì),2013年中,中國(guó)人口13.574億,其中≥65歲占9%,出生預(yù)期壽命達(dá)75歲[1]。由于全球老齡化不斷加速,初步統(tǒng)計(jì)到2050年全球>65歲的老年人口將達(dá)到20億,患老年病的比例也將隨之增加。老年綜合征嚴(yán)重影響老年人整體健康和預(yù)后,給公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健和家庭護(hù)理帶來(lái)巨大挑戰(zhàn),因此對(duì)老年病的研究還需要進(jìn)一步深入。

同為老年綜合征,衰弱、肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良之間往往相互關(guān)聯(lián),有時(shí)在同一病人身上可能存在多病共存的現(xiàn)象。衰弱是一組由于機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病引起的機(jī)體易損性增加的綜合征,以生理儲(chǔ)備功能減弱、多系統(tǒng)失調(diào),機(jī)體對(duì)應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降,對(duì)應(yīng)激事件的易感性增加為特征[2]。肌少癥是指老化過(guò)程中出現(xiàn)的肌量減少和肌肉功能逐步喪失,可導(dǎo)致體力活動(dòng)障礙、跌倒、甚至死亡。Rizzoli等[3]指出肌少癥和衰弱綜合征均以肌肉力量減弱和相應(yīng)的功能下降為主要特征。營(yíng)養(yǎng)不良主要與蛋白質(zhì)缺乏、能量不足有關(guān),以機(jī)體消耗、免疫功能低下和器官萎縮為特征。衰弱會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良可影響免疫功能、藥物療效,可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能減退,易發(fā)感染,進(jìn)一步加重衰弱。關(guān)瑋等[4]通過(guò)對(duì)國(guó)外的研究進(jìn)行總結(jié),指出營(yíng)養(yǎng)缺乏及其導(dǎo)致的肌蛋白合成減少、肌肉組織的特殊變化等也是肌少癥發(fā)生和進(jìn)展的重要原因。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善衰弱狀態(tài),促進(jìn)肌肉蛋白的合成。由此可見(jiàn),三者密不可分。

1 概念

1.1 衰弱 衰弱綜合征是一種重要的老年綜合征,與病態(tài)、殘障并非同義,被定義為是一種與年齡相關(guān)的、對(duì)環(huán)境因素易損性增加的老年綜合征,其特征是生理儲(chǔ)備的減少,健康缺陷的累積,使機(jī)體維持自穩(wěn)態(tài)的能力減退,進(jìn)而有一些臨床表現(xiàn)及不良健康結(jié)果的呈現(xiàn),如跌倒、譫妄及失能等。>65歲老年人患病率為11.0%～14.9%,>80歲老年人患病率可達(dá)20.0%～40.0%。衰弱往往是一系列慢性疾病、一次急性事件或嚴(yán)重疾病的后果。高齡、跌倒、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、多病共存、多重用藥、活動(dòng)功能下降、睡眠障礙、焦慮抑郁等均與衰弱相關(guān)。衰弱作為獨(dú)立因素,不同于共病和失能,但又與其相互重疊[5],很多研究顯示,衰弱與共病、失能的重疊越頻繁,則衰弱程度越嚴(yán)重。衰弱嚴(yán)重影響老年人的功能和生命質(zhì)量,與無(wú)衰弱的老年人比較,衰弱老人平均死亡風(fēng)險(xiǎn)增加15%～50%[6]。

1.2 肌少癥 肌肉衰減綜合征,源于希臘語(yǔ),它的意思是肌肉的減少,1989年被首次提出,2010年被歐洲肌少癥工作組賦予了新的定義[7],它是指老年人骨骼肌質(zhì)量和骨骼肌力量及功能下降的一種病征,主要強(qiáng)調(diào)骨骼肌質(zhì)量下降或加上骨骼肌力量下降,或再加上骨骼肌功能下降。肌少癥分為原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥,目前認(rèn)為原發(fā)性肌少癥主要與年齡增長(zhǎng)相關(guān),是生物衰老過(guò)程的一種表現(xiàn),而繼發(fā)性肌少癥可分為活動(dòng)相關(guān)性、疾病相關(guān)性、以及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肌少癥,臨床上常無(wú)明確分界。肌少癥是隨著人口年齡的增長(zhǎng)常見(jiàn)的、日益重要的現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道,30歲以后,每年肌肉流失約1%～5%,而肌肉丟失30%將影響肌肉的正常功能,丟失40%將威脅生命。四肢骨骼肌快速丟失,是預(yù)測(cè)全因死亡率的獨(dú)立因素。肌肉組織的增齡性流失,常伴隨脂肪組織的增加,并由此導(dǎo)致軀體功能減低、跌倒、虛弱及不同程度殘疾。因此,正確認(rèn)識(shí)并預(yù)防肌少癥顯得舉足輕重。

1.3 營(yíng)養(yǎng) 提及營(yíng)養(yǎng),所涉及的概念有“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”、“營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)”、“營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”等等。所謂“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”并非指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),它的一個(gè)重要特征是與臨床結(jié)局相關(guān),以此區(qū)別于“營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)”。2002年,歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)以Kondrup為首的專家組在128個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的基礎(chǔ)上,明確“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的定義為現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致病人出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[8]。只有改善臨床結(jié)局才能使病人受益,這也是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的終點(diǎn)。Kondrup等[9]研究表明，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人在接受營(yíng)養(yǎng)支持后,大部分病人有改善結(jié)局的效應(yīng),包括減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人若不能獲得合理的營(yíng)養(yǎng)支持,將會(huì)增加發(fā)生不利于病人臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響病人的康復(fù)。如果不存在營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)支持可能并不改善結(jié)局。因此有必要對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,根據(jù)篩查結(jié)果決定是否采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

2 發(fā)病機(jī)制及相關(guān)關(guān)系

大量的研究顯示,種族、低營(yíng)養(yǎng)狀況、較多的共病、抑郁和肌少癥是造成衰弱的危險(xiǎn)因素,這些因素或獨(dú)立或協(xié)同地影響衰弱的進(jìn)展[10]。研究發(fā)現(xiàn),每日攝入能量<21 kcal/kg、較差的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分,合并心血管疾病、骨折、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病,情志改變、社會(huì)孤獨(dú),患有肌少癥等都會(huì)增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn),尤其是肌少癥,目前已被證實(shí)是衰弱的核心要素之一,是營(yíng)養(yǎng)、物理和激素多因素作用的結(jié)果。關(guān)于衰弱的病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制,有研究發(fā)現(xiàn),白介素(IL)-6、C 反應(yīng)蛋白(CRP) 、腫瘤壞死因子(TNF)和白細(xì)胞等慢性炎癥因子可直接或間接地作用于肌肉骨骼、免疫、血液系統(tǒng)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[11]。此外,胰島素抵抗、低水平的胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1) 和睪酮、新喋呤增加[12]、累積氧化激活損害等均與衰弱發(fā)病相關(guān)[13]。

發(fā)生肌少癥的首要原因是增齡,骨骼肌質(zhì)量、力量隨增齡而逐漸下降是一個(gè)自然趨勢(shì)。其次,機(jī)體的炎癥狀態(tài)也是肌少癥發(fā)生的重要原因,當(dāng)處于炎癥狀態(tài)時(shí),機(jī)體分解代謝增強(qiáng),肌肉消耗也隨之增多。肌少癥的發(fā)生機(jī)制尤其復(fù)雜,與年齡增長(zhǎng)、活動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)不良(蛋白質(zhì)、維生素D等缺乏)、慢性炎癥、骨骼肌萎縮失用、胰島素抵抗、內(nèi)分泌激素改變(如雄激素水平下降)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的退化、遺傳等因素密切相關(guān)[14]。

由上可見(jiàn),衰弱和肌少癥有很多共同的致病因素,如慢性炎癥、胰島素抵抗、營(yíng)養(yǎng)不良、激素改變等。其中與增齡相關(guān)的慢性炎癥損傷機(jī)制備受關(guān)注。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)肌少癥和衰弱有顯著的影響,如活動(dòng)減少、合成代謝抵抗、炎癥、酸中毒和維生素D缺乏導(dǎo)致肌力下降或衰弱。及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、盡早的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),對(duì)改善衰弱、肌少癥病人的生活質(zhì)量有很大的幫助。

3 臨床表現(xiàn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

3.1 衰弱 衰弱綜合征的臨床表現(xiàn)可分為非特異性表現(xiàn)和特異性表現(xiàn),前者如極度疲勞、不明原因的體質(zhì)量下降、易感染等。后者如跌倒、譫妄及間歇性失能等。身體平衡障礙和步速下降所致跌倒是衰弱的典型特征;譫妄以迅速出現(xiàn)波動(dòng)性混亂和意識(shí)受損為特征,與不良結(jié)果事件獨(dú)立相關(guān)。衰弱的評(píng)估方法有多種,目前多采用Fried衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)和Rockwood的衰弱指數(shù)(FI)。弗里德(Fried)首先提出,認(rèn)為衰弱的典型表現(xiàn)包括:(1)不明原因的體質(zhì)量下降;(2)疲勞感;(3)握力降低;(4)行走速度下降;(5)軀體活動(dòng)降低。體質(zhì)量丟失,自報(bào)體力耗竭,步速下降,能量消耗受限,肌力強(qiáng)度受限,以上5項(xiàng)中有≥3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者符合衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。其中步行速度與衰弱綜合征病人病殘程度高度相關(guān),是衰弱綜合征的高度預(yù)測(cè)標(biāo)志,甚至有研究認(rèn)為,步行速度≥0.9 m/s可排除衰弱綜合征的可能性[16]。Fried表型評(píng)估把衰弱作為臨床事件的前驅(qū)狀態(tài),可以獨(dú)立預(yù)測(cè)3年內(nèi)跌倒發(fā)生率、行走能力下降、日常生活能力受損情況、住院率、死亡率等,便于采取措施，預(yù)防不良事件。FI指?jìng)€(gè)體在某一個(gè)時(shí)點(diǎn)潛在的不健康測(cè)量指標(biāo)占所有測(cè)量指標(biāo)的比例。通常認(rèn)為FI≥0.25提示該老年人衰弱,FI 0.09～0.25為衰弱前期,FI≤0.08為無(wú)衰弱老年人。變量的數(shù)目沒(méi)有同一標(biāo)準(zhǔn),少至30個(gè),多可≥90個(gè)。FI評(píng)估法通過(guò)缺陷累積綜合計(jì)算評(píng)估,缺陷中的每1項(xiàng)都有相似的權(quán)重,將多個(gè)復(fù)雜的健康信息集中起來(lái)由一個(gè)指標(biāo)體現(xiàn),可以更好的反映老年人的整體健康狀況,它預(yù)測(cè)不良健康后果的能力非常高,例如住院率和死亡率,尤其是當(dāng)缺陷的數(shù)量>30種時(shí),其預(yù)測(cè)死亡的效能高于表型評(píng)估[17]。其缺點(diǎn)主要是需要專人評(píng)估,且耗時(shí)較長(zhǎng),限制了日常應(yīng)用。

3.2 肌少癥 肌少癥缺乏特異的臨床表現(xiàn),病人可表現(xiàn)為:活動(dòng)能力下降,日常動(dòng)作(如行走、坐立等)完成困難,甚至導(dǎo)致平衡障礙、易跌倒等;肌肉數(shù)量減少,易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥或骨折;肌肉功能減退,活動(dòng)及握力明顯下降。肌少癥的診斷有賴于對(duì)肌肉質(zhì)量、力量和體力活動(dòng)能力的綜合評(píng)估。通常,可采用雙能X線掃描法(DXA)(臨床常用)[19]、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、生物電阻抗法(BIA)測(cè)定人體成分來(lái)評(píng)估肌肉質(zhì)量,以此了解肌肉數(shù)量的多少。通過(guò)握力測(cè)量(最簡(jiǎn)單有效)[20]、膝彎曲/伸直試驗(yàn)等評(píng)估肌肉力量,以此測(cè)量力量的大小。采用簡(jiǎn)易體能狀況量表(SPPB)(如測(cè)定日常步速、觀察平衡能力及坐起站立的時(shí)間)來(lái)評(píng)估體力活動(dòng)能力。目前亞洲肌少癥工作組推薦的各指標(biāo)診斷截點(diǎn)[18]:肌肉質(zhì)量以ASMI[四肢骨骼肌的質(zhì)量(kg)/身高2(m2)]為指標(biāo),用DXA法測(cè)定的男性、女性的截值分別為7.0 kg/m2、5.4 kg/m2,用BIA法測(cè)定的男性、女性的截值分別為7.0 kg/m2、5.7 kg/m2。肌肉力量以握力為指標(biāo),男性、女性截值分別為26 kg、18 kg。體力活動(dòng)能力以日常步速為指標(biāo),截值為0.8 m/s[18]。當(dāng)我們通過(guò)相應(yīng)測(cè)量所得的數(shù)值低于以上數(shù)值時(shí)考慮肌少癥。

3.3 營(yíng)養(yǎng) 與衰弱、肌少癥病人一樣,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足的病人缺乏特異的臨床表現(xiàn),往往這三者臨床表現(xiàn)上會(huì)有重疊,當(dāng)然在一個(gè)病人身上也會(huì)出現(xiàn)多病共存的現(xiàn)象。目前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩檢有四種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法：主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNASF) 及歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(NRS2002)。NRS2002在國(guó)內(nèi)有很好的適用性,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦,優(yōu)先選擇使用NRS2002作為判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的篩查工具。一般情況下多在病人入院的24 h之內(nèi)進(jìn)行首次NRS2002篩查。NRS2002內(nèi)容包括3個(gè)方面:營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0～3分);疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分);年齡評(píng)分:≥70歲者加1分;總分為0～7分。NRS評(píng)分≥3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要根據(jù)病人的臨床情況,制定基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。而NRS<3分者雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),但應(yīng)在其住院期間每周篩查1次[8-9]。營(yíng)養(yǎng)不足的評(píng)定采用中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組推薦的標(biāo)準(zhǔn),即 BMI<18.5,并結(jié)合臨床情況判定營(yíng)養(yǎng)不足。對(duì)于因無(wú)法站立或有嚴(yán)重胸腔積液或腹水無(wú)法獲得準(zhǔn)確BMI者,若無(wú)肝腎功能明顯異常,血清白蛋白(ALB)<35 g/L者為營(yíng)養(yǎng)不足[21];前白蛋白(PA)<180 g/L者亦為營(yíng)養(yǎng)不足[22]。

4 干預(yù)及治療措施

衰弱、肌少癥均與增齡相關(guān),如上所述,在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)上均有相似之處。有研究認(rèn)為,肌少癥是老年人功能減退的始動(dòng)環(huán)節(jié),隨后出現(xiàn)衰弱等一系列老年問(wèn)題,最終導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生。衰弱發(fā)病與多種因素有關(guān),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肌少癥是關(guān)鍵因素,而肌少癥與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)又息息相關(guān),因此針對(duì)這兩項(xiàng)關(guān)鍵因素進(jìn)行干預(yù)及治療有助于延緩這些老年病的進(jìn)展,目前主要包括改變生活方式、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及藥物治療。

首先,要針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),對(duì)病人進(jìn)行健康教育,改變不良生活方式。指導(dǎo)健康飲食,鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、體質(zhì)量控制,控制和防治生物學(xué)的、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的和環(huán)境的應(yīng)激源,可延緩疾病的進(jìn)展。

其次,針對(duì)衰弱、肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)、力量和平衡訓(xùn)練可以成功地增加肌肉力量和功能,使老年人運(yùn)動(dòng)功能得到改善。阻抗訓(xùn)練是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。2009年Cochrane對(duì)使用先進(jìn)的阻抗訓(xùn)練措施來(lái)提高身體機(jī)能進(jìn)行了回顧性研究,其中包括平均年齡≥60歲的老年人,他們中絕大多數(shù)在健身房或有相應(yīng)設(shè)施的診所每周進(jìn)行高強(qiáng)度的鍛煉2～3次[23]。盡管在不同研究中效果是不同的,但有證據(jù)顯示它對(duì)下肢力量的提升有很大益處,且對(duì)步速的提升也有一些益處。也有證據(jù)表明,阻抗訓(xùn)練對(duì)肌肉質(zhì)量的提高也是有益的。一項(xiàng)薈萃了49項(xiàng)研究的結(jié)果表明每進(jìn)行平均20.5周的阻抗訓(xùn)練就能使肌肉增長(zhǎng)1.1 kg[24]。就身體機(jī)能來(lái)說(shuō),高強(qiáng)度的訓(xùn)練所帶來(lái)的益處是極其明顯的。此外,漸進(jìn)性抗阻力運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉力量,提高生活質(zhì)量,但運(yùn)動(dòng)的速度與肌肉橫截面積和功能無(wú)關(guān)。有氧耐力運(yùn)動(dòng)可以增加運(yùn)動(dòng)的靈活性,但對(duì)肌力改善和肌量增加不明顯,只能作為輔助運(yùn)動(dòng)方式。其他形式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)還包括平衡訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、功能鍛煉等,這些相關(guān)試驗(yàn)相對(duì)較少,有待進(jìn)一步研究。

此外,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)肌少癥和衰弱有顯著的影響,如活動(dòng)減少、合成代謝抵抗、炎癥、酸中毒和維生素D缺乏導(dǎo)致肌力下降或衰弱等,因此營(yíng)養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn),簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法得分越低(<24分)、常規(guī)步行速度越慢(<0.6 m/s)的社區(qū)老年衰弱癥病人,給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后,其生理功能與短暫的身體活動(dòng)能力(SPPB)改善越明顯[25]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的主要內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)足夠的蛋白質(zhì)和充足的能量攝取。從40～70歲,進(jìn)食量大約減少25%,尤其是合并單一飲食傾向者可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)每餐攝入足量蛋白質(zhì)的重要性,而不是建議所有老年人按膳食蛋白質(zhì)供給量(RDA)0.8 g/(kg·d)進(jìn)行供給,這尚不能維持老年人骨骼肌的健康[26]。因?yàn)榧∪夂铣稍诶夏耆说鞍踪|(zhì)負(fù)載時(shí)可能會(huì)減弱,故建議老年人總蛋白質(zhì)攝入量增加到1.2～1.5 g/(kg·d)[27]。知道總能量攝入的情況下,為將肌蛋白合成最大化,我們建議膳食計(jì)劃中每餐包含25～30 g高質(zhì)量蛋白質(zhì)[28]。蛋白質(zhì)給肌肉合成提供了所需的氨基酸,有研究表明,亮氨酸激活了蛋白質(zhì)合成的信號(hào)通路,它促蛋白質(zhì)合成能力比其他氨基酸高10倍[28]。充足的蛋白質(zhì)攝入,尤其是富含亮氨酸的飲食攝入可能增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度。此外,還有研究證明,乳清蛋白比酪蛋白和酪蛋白水解產(chǎn)物能更有效刺激老年人餐后肌蛋白增加[29],這個(gè)效應(yīng)歸因于乳清蛋白高消化率、高利用率和更高亮氨酸含量。因此,蛋白質(zhì)攝入的質(zhì)和量至關(guān)重要,既要優(yōu)質(zhì),又要足量。

最后,涉及衰弱、肌少癥的藥物治療也在研究中。目前多種疾病可能與維生素D缺乏有關(guān),包括肌少癥、衰弱綜合征在內(nèi)。維生素D可改善肌力,改善神經(jīng)肌肉的功能,可能減少老年人跌倒的次數(shù),聯(lián)合鈣劑更可以減少骨折。因此,補(bǔ)充維生素D有益于預(yù)防肌少癥[30]。研究一致認(rèn)為低維生素D水平者需要替代治療[27],但隨著蛋白質(zhì)的補(bǔ)充,維生素D對(duì)肌力、身體功能狀態(tài)的影響的干預(yù)試驗(yàn)所得的結(jié)果是混淆的。有研究表明,每天補(bǔ)充維生素D 700～1000 IU可降低老年人19%的摔倒風(fēng)險(xiǎn),活性維生素D的效果也類似[31]。維生素D補(bǔ)充劑量<700 IU或血清25-羥維生素D濃度<60 nmol/L可能不能降低老年人摔倒風(fēng)險(xiǎn)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)已經(jīng)證實(shí)可以改善骨骼肌肉的結(jié)構(gòu)和生物化學(xué)功能,可以停止或減緩老年人肌肉力量的減退,提高運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備和生活質(zhì)量[32]。睪酮能使病人的肌量和肌肉的強(qiáng)度增加,但是增加心血管和呼吸系統(tǒng)的不良后果[33]。尚有一些正在開(kāi)發(fā)的藥物用于延緩這些疾病的進(jìn)展,例如選擇性雄激素受體分子、胃促生長(zhǎng)素激動(dòng)劑、肌肉生長(zhǎng)抑素抗體、ACEI、β受體拮抗劑、快骨骼肌肌鈣蛋白激活劑等等。

5 小結(jié)

總之,老年衰弱、肌少癥與營(yíng)養(yǎng)既相互區(qū)別,又息息相關(guān)。它們最終將導(dǎo)致身體機(jī)能的下降、日常生活能力受損,增加跌倒、失能、住院率、死亡率增加等不良結(jié)局。目前防治的重點(diǎn)在運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)上,各種藥物治療的方法有效性尚未完全統(tǒng)一。隨著老齡化的到來(lái),老年病日益普遍,目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究才剛剛起步,老年工作者將面臨著巨大的挑戰(zhàn),明確發(fā)病機(jī)制、針對(duì)發(fā)病機(jī)制研究出有效干預(yù)、治療措施將是老年科醫(yī)務(wù)工作者的首要任務(wù)。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.002

2016-02-20)