張燕妮

心力衰竭患者出院后再入院的影響因素研究

張燕妮

目的 探討心力衰竭患者出院后再入院的影響因素，為心力衰竭的治療和護(hù)理提供理論依據(jù)。方法 選取2010年1月—2015年2月黃岡市黃梅縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的心力衰竭患者360例，根據(jù)患者出院后6個(gè)月內(nèi)是否再入院分為再入院者152例(再入院組)和未再入院者208例(未再入院組)。記錄兩組患者年齡、性別、文化程度、工作狀態(tài)及性質(zhì)、心功能分級(jí)、心力衰竭分期、心力衰竭病程、服藥依從性、有無(wú)抑郁、是否低鈉限水飲食、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、有無(wú)規(guī)律有氧鍛煉、心力衰竭類型和心力衰竭性質(zhì)；隨訪截至2015-09-31，截尾事件為失訪、末次隨訪或再入院。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、心力衰竭分期、服藥依從性、有無(wú)抑郁、是否低鈉限水飲食、NT-proBNP水平及有無(wú)規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者文化程度、工作狀態(tài)及性質(zhì)、心力衰竭病程、心力衰竭類型及性質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，服藥依從性〔OR=4.323,95%CI(1.875，11.252)〕、抑郁〔OR=3.815,95%CI(2.103，9.347)〕、NT-proBNP〔OR=3.215,95%CI(1.104，10.779)〕是心力衰竭患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素，低鈉限水飲食〔OR=0.443,95%CI(0.220，0.890)〕和規(guī)律有氧鍛煉〔OR=0.263,95%CI(0.254，0.273)〕是心力衰竭患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院的保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論 服藥依從性、抑郁及NT-proBNP是心力衰竭患者出院后再入院的危險(xiǎn)因素，低鈉限水飲食、規(guī)律有氧鍛煉是心力衰竭患者出院后再入院的保護(hù)因素。

心力衰竭；病人再入院；影響因素分析

心力衰竭是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，其發(fā)病率和病死率均較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心力衰竭患者出院后6～12個(gè)月再入院率高達(dá)50%，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出，還對(duì)患者身心健康及構(gòu)建和諧社會(huì)產(chǎn)生不利影響[1-2]。心力衰竭患者出院后再入院的影響因素較多，目前有關(guān)腎功能不全、紅細(xì)胞分布寬度等對(duì)心力衰竭患者出院后再入院影響的研究報(bào)道較多。本研究綜合分析心力衰竭患者出院后再入院的影響因素，旨在為心力衰竭的治療和護(hù)理提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2015年2月黃岡市黃梅縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的心力衰竭患者360例，均符合《急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：2012年更新版ESC急慢性心力衰竭診斷和治療》[3]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者出院后6個(gè)月內(nèi)是否再入院分為再入院者152例(再入院組)和未再入院者208例(未再入院組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>20歲；(2)首次發(fā)生心力衰竭；(3)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)[4]；(4)心力衰竭分期B～D期[5]；(5)臨床資料完整；(6)隨訪6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎、腦等重要臟器嚴(yán)重疾病或急慢性感染性疾病者；(2)合并腫瘤、病理性骨折、結(jié)締組織疾病、先天畸形及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)異常者；(3)過(guò)敏體質(zhì)者；(4)哺乳期、妊娠期婦女。

1.2 方法 采用Excel表格記錄兩組患者性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)及性質(zhì)、心功能分級(jí)、心力衰竭分期、心力衰竭病程、服藥依從性、有無(wú)抑郁、是否低鈉限水飲食、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、有無(wú)規(guī)律有氧鍛煉、心力衰竭類型和心力衰竭性質(zhì)，隨訪截至2015-09-31，截尾事件為失訪、末次隨訪或再入院。

1.3 相關(guān)定義 (1)根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ級(jí)：患者日常活動(dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起心悸、過(guò)度疲勞、氣喘或心絞痛；Ⅱ級(jí)：患者體力活動(dòng)輕度受限，一般體力活動(dòng)引起心悸、過(guò)度疲勞、氣喘或心絞痛，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀；Ⅲ級(jí)：患者體力活動(dòng)明顯受限，小于一般體力活動(dòng)即可引起心悸、起過(guò)度疲勞、氣喘或心絞痛，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀；Ⅳ級(jí)：患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后加重。(2)根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)制定的心力衰竭分期，其中A期：心力衰竭高危患者，無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心力衰竭癥狀；B期：結(jié)構(gòu)性心臟病但無(wú)心力衰竭癥狀；C期：結(jié)構(gòu)性心臟病，曾經(jīng)或現(xiàn)有心力衰竭癥狀；D期：有結(jié)構(gòu)性心臟病、難治性終末期心力衰竭階段。(3)服藥依從性：采用中文修訂版Morisky服藥依從性量表[6]判定患者服藥依從性，該量表總分8分，其中評(píng)分<6分為依從性差、6～8分為依從性良好；(4)抑郁：采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]判定抑郁，20個(gè)項(xiàng)目得分之和為粗得分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗得分×1.25，其中標(biāo)準(zhǔn)分<53分為無(wú)抑郁、≥53分為存在抑郁。(4)規(guī)律有氧鍛煉：規(guī)律有氧鍛煉為3～5次/周，每次≥30 min的有氧鍛煉。(5)低鈉限水飲食：鈉鹽攝入量<500 mg/d且水?dāng)z入量<2.5 L/d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；心力衰竭患者出院后再入院的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心力衰竭患者出院后再入院影響因素的單因素分析 兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、心力衰竭分期、服藥依從性、有無(wú)抑郁、是否低鈉限水飲食、NT-proBNP水平及有無(wú)規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者文化程度、工作狀態(tài)及性質(zhì)、心力衰竭病程、心力衰竭類型及心力衰竭性質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 心力衰竭患者出院后再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將出院后6個(gè)月內(nèi)再入院作為因變量(變量賦值見(jiàn)表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，服藥依從性、抑郁、NT-proBNP是心力衰竭患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，低鈉限水飲食、規(guī)律有氧鍛煉是心力衰竭患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院的保護(hù)因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 心力衰竭患者出院后再入院影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of rehospitalization in post-discharge patients with heart failure

臨床特征再入院組(n=152)未再入院組(n=208)χ2值P值性別52340044 男83(5461)93(4471) 女69(4539)115(5529)年齡(歲)49570047 ≥6092(6053)113(5433) <6060(3947)95(4567)文化程度12330108 高中及以下47(3092)68(3269) 中專及大專44(2895)62(2981) 本科及以上61(4013)78(3750)工作狀態(tài)及性質(zhì)20370084 體力勞動(dòng)45(2961)66(3173) 腦力勞動(dòng)39(2566)53(2548) 退休68(4474)89(4279)心功能分級(jí)58970039 Ⅱ級(jí)31(2039)79(3798) Ⅲ級(jí)53(3487)68(3269) Ⅳ級(jí)68(4474)61(2933)心力衰竭分期73320028 B期35(2303)76(3654) C期51(3355)65(3125) D期66(4342)67(3121)心力衰竭病程(年)25420083 <535(2303)49(2356) 5～1047(3092)68(3269) >1070(4005)91(4375)服藥依從性132540004 良好51(3355)114(5481) 差101(6645)94(4519)抑郁92340011 無(wú)29(1908)93(4471) 有123(8092)115(5529)低鈉限水飲食86340027 是54(3553)127(6106) 否98(6447)81(3894)NT?proBNP(pmol/L)a63770031 ≥32496(6316)101(4856) <32456(3684)107(5144)規(guī)律有氧鍛煉15324<0001 有48(3158)115(5529) 無(wú)104(6842)93(4471)心力衰竭類型15410096 左心衰竭105(6908)143(6875) 右心衰竭47(3092)65(3125)心力衰竭性質(zhì)31470067 急性38(2500)42(2019) 慢性114(7500)166(7981)

注：NT-proBNP=氨基末端B型利鈉肽前體；a為經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換

表2 變量賦值

注：a為經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換

表3 心力衰竭患者出院后再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of rehospitalization in post-discharge patients with heart failure

因素βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值性別0331051204181392(0510，3800)0214年齡0467067304811013(0427，1854)0153心功能分級(jí)0472063505530927(0734，1954)0146心力衰竭分期0635081406091217(0896，2142)0217服藥依從性1426074976084323(1875，11252)0014抑郁1433051745243815(2103，9347)0038低鈉限水飲食-0815035652320443(0220，0890)0034NT?proBNP1437051763723215(1104，10779)0029規(guī)律有氧鍛煉-13350018102330263(0254，0273)0002

3 討論

心力衰竭是心功能不全失代償期的一類臨床綜合征。近年來(lái)，心力衰竭患者出院后頻繁再入院一直困擾著心血管領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)同仁們，故尋找心力衰竭患者出院后再入院的影響因素具有重要的臨床意義。

藥物是治療心力衰竭患者較重要且常用的手段，院外患者遵醫(yī)囑服藥對(duì)維持正常心排血量、減輕心臟負(fù)擔(dān)、預(yù)防心肌重構(gòu)、延緩疾病進(jìn)展、降低再入院率具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，服藥依從性差的心力衰竭患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)是服藥依從性良好的心力衰竭患者的4.323倍，與何文學(xué)[8]研究結(jié)果一致，提示督導(dǎo)患者院外用藥非常重要。首先，應(yīng)加強(qiáng)心力衰竭相關(guān)知識(shí)宣教，以提高患者對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)；其次，應(yīng)向患者詳細(xì)說(shuō)明出院所帶藥品的作用、不良反應(yīng)、用法、用量及遵醫(yī)囑用藥的重要性；最后，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與治療，形成按時(shí)按量服藥及定期復(fù)查的良好習(xí)慣。

水鈉潴留引起的血容量增加是心力衰竭的重要病理環(huán)節(jié)，故低鈉限水飲食能在一定程度上改善心力衰竭癥狀。本研究結(jié)果顯示，低鈉限水飲食是心力衰竭患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院的保護(hù)因素，與余娟等[9]研究結(jié)果一致。相關(guān)研究結(jié)果顯示，心力衰竭患者7 d內(nèi)體質(zhì)量增加>1 kg時(shí)提示存在水鈉潴留[10]，故鼓勵(lì)患者定期稱量，有利于早期發(fā)現(xiàn)水鈉潴留。此外，我國(guó)北方地區(qū)人群鈉鹽攝入量普遍偏高，應(yīng)引起健康管理部門(mén)的重視。

運(yùn)動(dòng)和休息是心力衰竭治療中的矛盾，一方面，過(guò)多運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)，加重心力衰竭癥狀，增加治療難度；另一方面，過(guò)度休息可降低運(yùn)動(dòng)耐量，進(jìn)而加重患者活動(dòng)時(shí)心力衰竭癥狀、增加患者再入院風(fēng)險(xiǎn)。因此，緩解心力衰竭癥狀及提高運(yùn)動(dòng)耐量有助于延緩心力衰竭病程、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，規(guī)律有氧鍛煉是心力衰竭患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院的保護(hù)因素，與張素超等[11]研究結(jié)果一致。但運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)量至今尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常推薦患者飯后慢步走，具體速度和時(shí)間以不出現(xiàn)氣喘、胸悶等不適且運(yùn)動(dòng)后心率不高于靜息時(shí)30%為宜。此外，部分心力衰竭患者活動(dòng)能力受限，故應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬陪同鍛煉且隨身配備急救藥品，以防發(fā)生意外。

NT-proBNP是一種主要由心室肌細(xì)胞合成的可參與水鹽調(diào)節(jié)的內(nèi)源性激素，其可通過(guò)擴(kuò)張腎血管、促進(jìn)水和鈉離子排出而改善血液循環(huán)。正常情況下，NT-proBNP水平越高提示機(jī)體心臟負(fù)荷越大。本研究結(jié)果顯示，對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后NT-proBNP≥3.24 pmol/L的心力衰竭患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后NT-proBNP<3.24 pmol/L的心力衰竭患者的3.215倍，與張波等[12]研究結(jié)果一致。因此，及時(shí)尋找導(dǎo)致心力衰竭患者心臟負(fù)荷增加的原因，以調(diào)整治療方案、糾正治療中的薄弱環(huán)節(jié)。

大多數(shù)心力衰竭患者年齡偏高、心理素質(zhì)脆弱，且部分患者對(duì)病情持消極態(tài)度。本研究結(jié)果顯示，再入院組患者抑郁發(fā)生率高于未再入院組，抑郁患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)抑郁患者的3.815倍，與胡愛(ài)英等[13]研究結(jié)果一致。因此，應(yīng)消除或減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，實(shí)時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)并給予安慰；與患者積極溝通，幫助其建立治療信心。此外，老年患者經(jīng)常出現(xiàn)忘記服藥現(xiàn)象，故同居人員應(yīng)積極參與、監(jiān)督患者用藥。曹明花[14]認(rèn)為，入院時(shí)心功能差、合并心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)、住院時(shí)間長(zhǎng)是慢性心力衰竭患者出院后再入院的危險(xiǎn)因素；熊英[15]研究指出，血壓是老年心力衰竭患者出現(xiàn)后再入院的重要影響因素，與本研究結(jié)果產(chǎn)生的偏差可能與樣本量、患者病情、隨訪時(shí)間及地域等差異有關(guān)。

綜上所述，服藥依從性、抑郁及NT-proBNP是心力衰竭患者出院后再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低鈉限水飲食、規(guī)律有氧鍛煉是心力衰竭患者出院后再入院的保護(hù)因素，臨床上針對(duì)出現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素的心力衰竭患者需加以重視。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of Rehospitalization in Post-discharge Patients with Heart Failure

ZHANGYan-ni

ThePeople′sHospitalofHuangmeiCounty，Huanggang，Huanggang435500，China

Objective To investigate the influencing factors of rehospitalization in post-discharge patients with heart failure，to provide theoretical basis for the treatment and nursing of heart failure.Methods From January 2010 to February 2015，a total of 360 patients with heart failure were selected in the Department of Cardiology，the People′s Hospital of Huangmei County，Huanggang，and they were divided into A group(with rehospitalization，n=152)and B group(without rehospitalization，n=208)according to the rehospitalization situation after 6 months of discharge.Age，gender，educational level，working status and specification，cardiac functional grading，heart failure stage，course of heart failure，medication compliance，with depression or not，

low-sodium and limit-water diet，NT-proBNP，taking regular aerobic exercise or not，heart failure types and heart failure features of the two groups were recorded；patients of the two groups were followed up to 2015-09-31，the cut-off events includes loss to follow-up，final follow-up and rehospitalization.Results There were statistically significant differences of gender，age，cardiac functional grading，heart failure stage，medication compliance，with depression or not，received low-sodium and limit-water diet，NT-proBNP，taking regular aerobic exercise or not between the two groups(P<0.05)，while no statistically significant differences of educational level，working status and specification，course of heart failure，heart failure types or heart failure features was found between the two groups(P>0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，medication compliance〔OR=4.323,95%CI(1.875，11.252)〕，depression〔OR=3.815,95%CI(2.103，9.347)〕and NT-proBNP〔OR=3.215,95%CI(1.104，10.779)〕were risk factors of rehospitalization in patients with heart failure after 6 months of discharge，while low-sodium and limit-water diet〔OR=0.443,95%CI(0.220，0.890)〕and regular aerobic exercise〔OR=0.263,95%CI(0.254，0.273)〕were protective factors(P<0.05).Conclusion Medication compliance，depression and NT-proBNP are risk factors of rehospitalization in patients with heart failure after 6 months of discharge，while low-sodium and limit-water diet and regular aerobic exercise are protective factors.

Heart failure；Patient readmission；Root cause analysis

湖北省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(JX6B65)

435500湖北省黃岡市黃梅縣人民醫(yī)院

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.02.004

2016-10-08；

2017-01-10)

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