周 健，楊嵐清，李嘉偉，高 淳

·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)·

急診開腹膽囊切除術(shù)與急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的成本-效益分析

周 健1，楊嵐清2，李嘉偉2，高 淳2

目的 分析急診開腹膽囊切除術(shù)(OC)與急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性膽囊炎的臨床效果和疾病負(fù)擔(dān)成本。方法 選取2015年1—9月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院就診并住院的急性膽囊炎患者42例，其中行急診LC者31例(LC組)、行急診OC者11例(OC組)。比較兩組患者一般資料、臨床效果及疾病負(fù)擔(dān)成本。結(jié)果 兩組患者性別和月收入比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LC組患者年齡小于OC組，文化程度高于OC組(P<0.05)。兩組患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LC組患者術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及總住院時(shí)間均短于OC組(P<0.05)。兩組患者總費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LC組患者自負(fù)費(fèi)用和西藥費(fèi)用少于OC組(P<0.05)。LC組患者出院后誤工費(fèi)用、總誤工費(fèi)用、家屬照護(hù)費(fèi)用及雇傭護(hù)工費(fèi)用少于OC組(P<0.05)。LC組退休患者和非退休患者疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用和個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用均少于OC組(P<0.05)。結(jié)論 急診LC治療符合LC指征的急性膽囊炎患者的臨床效果和疾病負(fù)擔(dān)成本均優(yōu)于急診OC。

膽囊炎，急性；急診處理；膽囊切除術(shù),腹腔鏡；費(fèi)用效益分析

急性膽囊炎是臨床常見的外科疾病，其是由膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲導(dǎo)致的膽囊炎癥，典型的臨床表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴明顯觸痛和腹肌強(qiáng)直，需急診處理。目前，急性膽囊炎主要采用外科手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式包括開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。目前，有關(guān)OC和LC治療急性膽囊炎臨床效果的研究報(bào)道較多[1-4]，但以患者為中心，量化核算符合LC指征時(shí)行不同手術(shù)治療患者病程體驗(yàn)(如患者生理感受)和整體花費(fèi)(如住院花費(fèi)、治療期間誤工時(shí)間)的相關(guān)研究報(bào)道較少，如能做到全面量化分析OC和LC治療急性膽囊炎的臨床效果將有助于急診醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)協(xié)助急性膽囊炎患者選擇合適的手術(shù)方案。本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市長(zhǎng)寧區(qū)已開展急性膽囊炎急診手術(shù)的兩家區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在分析急診OC與急診LC治療急性膽囊炎的臨床效果及疾病負(fù)擔(dān)成本，為醫(yī)患溝通手術(shù)方案、快速做出科學(xué)決策提供客觀參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1—9月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院就診并住院治療的急性膽囊炎患者42例，其中行急診LC者31例(LC組)、行急診OC者11例(OC組)。

1.2 LC手術(shù)指征[5-7](1)因急性膽囊炎前往急診外科就診；(2)入院查體體溫≤37.5 ℃；(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤15×109/L；(4)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤72 h；(5)B超檢查示膽囊壁厚度≤5 mm。

1.3 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)臨床表現(xiàn)：急性發(fā)作，表現(xiàn)為上腹部疼痛，疼痛可為持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，常伴有輕至中度發(fā)熱、畏寒等；(2)體格檢查：右上腹膽囊區(qū)域有壓痛，Murphy征(+)；(3)輔助檢查：生化檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，超聲檢查可見膽囊增大、囊壁增厚。同時(shí)滿足上述3條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為急性膽囊炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合LC手術(shù)指征；(2)已行OC或LC并恢復(fù)正常工作或生活。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)伴有急性膽囊炎嚴(yán)重并發(fā)癥者，如膽囊壁壞疽、壞疽性穿孔、急性膽管炎等；(2)有上腹部手術(shù)史者；(3)B超檢查顯示肝大術(shù)野不清或膽囊萎縮者；(4)存在全麻手術(shù)禁忌證者；(5)術(shù)后診斷與術(shù)前不一致者；(6)信息不完整且無(wú)法補(bǔ)全者；(7)信息存在邏輯錯(cuò)誤且無(wú)法修正者。

1.4 方法 采用自行設(shè)計(jì)的臨床病例報(bào)告表，進(jìn)行預(yù)調(diào)查以完善病例報(bào)告表內(nèi)容，再進(jìn)行全面調(diào)查。通過(guò)調(diào)用醫(yī)院病例庫(kù)收集患者以下內(nèi)容：(1)一般資料，包括性別、年齡、文化程度、月收入；(2)入院信息，包括主訴、癥狀體征、輔助檢查、入院診斷、術(shù)后診斷等；(3)住院信息，包括手術(shù)方式、手術(shù)情況(包括發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量)、術(shù)后情況(包括下床用時(shí)、排氣用時(shí)、進(jìn)食用時(shí)、時(shí)間)、總住院時(shí)間等；(4)住院成本，包括總費(fèi)用、自負(fù)費(fèi)用、西藥費(fèi)用等；(5)照護(hù)成本，包括誤工費(fèi)用(包括出院后誤工費(fèi)用和患者總誤工費(fèi)用)、家屬照護(hù)費(fèi)用、住院雇傭護(hù)工費(fèi)用等。由于退休患者與非退休患者疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用和患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用不同，故進(jìn)行分層分析。退休患者的疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用=總費(fèi)用+雇傭護(hù)工費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用=自負(fù)費(fèi)用+雇傭護(hù)工費(fèi)用；非退休患者疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用=總費(fèi)用+家屬照護(hù)費(fèi)用+雇傭護(hù)工費(fèi)用+患者總誤工費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用=自負(fù)費(fèi)用+家屬照護(hù)費(fèi)用+雇傭護(hù)工費(fèi)用+患者總誤工費(fèi)用。誤工天數(shù)=患者總住院時(shí)間+患者出院后無(wú)法按時(shí)上班在家休養(yǎng)時(shí)間，誤工費(fèi)用=誤工天數(shù)×患者經(jīng)濟(jì)月收入(元)/30 d；家屬照護(hù)費(fèi)用=誤工天數(shù)×患者家屬經(jīng)濟(jì)月收入/30 d，雇傭護(hù)工費(fèi)用=患者總住院時(shí)間×護(hù)工當(dāng)日雇傭費(fèi)用。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般資料、臨床效果及疾病負(fù)擔(dān)成本，其中臨床效果包括手術(shù)情況、術(shù)中情況及總住院時(shí)間，疾病負(fù)擔(dān)成本包括住院成本、照護(hù)成本、疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用和個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別和月收入比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LC組患者年齡小于OC組，文化程度優(yōu)于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 臨床效果 兩組患者發(fā)病至開始手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)；LC組患者術(shù)后下床用時(shí)、排氣用時(shí)、進(jìn)食用時(shí)、住院時(shí)間及總住院時(shí)間均短于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 疾病負(fù)擔(dān)成本

2.3.1 住院成本 兩組患者總費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LC組患者自負(fù)費(fèi)用和西藥費(fèi)用少于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值，b為t值，c為u值

表2 兩組患者手術(shù)情況比較〔M(QR)〕

表3 兩組患者術(shù)后情況和總住院時(shí)間比較〔M(QR)，h〕

Table 3 Comparison of postoperative condition and total hospital stays between the two groups

組別例數(shù)術(shù)后下床用時(shí)術(shù)后排氣用時(shí)術(shù)后進(jìn)食用時(shí)術(shù)后住院時(shí)間總住院時(shí)間LC組311800(467)1967(600)2150(1083)297(138)375(186)OC組112400(2600)3500(5925)3600(7025)564(704)700(683)u值21472708247643934335P值003200070013<0001<0001

表4 兩組患者住院成本比較〔M(QR)〕

2.3.2 照護(hù)成本 LC組患者出院后誤工費(fèi)用、患者總誤工費(fèi)用、家屬照護(hù)費(fèi)用及雇傭護(hù)工費(fèi)用少于OC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組患者照護(hù)成本比較〔M(QR)，千元〕

注：出院后誤工費(fèi)用、患者總誤工費(fèi)用和家屬照護(hù)費(fèi)用為非退休患者相關(guān)費(fèi)用

2.3.3 疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用和個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用 LC組退休患者和非退休患者疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用和個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用均少于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表6)。

表6 兩組患者疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用和個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用比較〔M(QR)〕

Table 6 Comparison of total burden of disease and personal burden of disease between the two groups

組別退休患者非退休患者例數(shù)疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用(萬(wàn)元)個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用(千元)例數(shù)疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用(萬(wàn)元)個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用(千元)LC組6160(120)367(236)25319(054) 845(152) OC組7323(277)980(547) 4 411(147)2183(1607)u值2143271427433113P值0032000700060002

3 討論

膽囊炎根據(jù)起病緩急可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，急性膽囊炎是外科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率位居急腹癥第2位[9]，其中90%～95%的急性膽囊炎是由膽囊結(jié)石引起，常并發(fā)繼發(fā)感染[10]。急性膽囊炎一旦發(fā)作，亟須急診手術(shù)。目前常用的急性膽囊炎手術(shù)方式有OC和LC。OC作為傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)，是目前治療良性膽囊疾病的有效治療手段，但術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重[11]。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，常提示預(yù)后不佳[10]。LC則因其手術(shù)時(shí)間短、疾病恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)而逐漸成為急性膽囊炎常用的手術(shù)方式[12]，但具有對(duì)患者手術(shù)指征要求嚴(yán)格、臨床醫(yī)生手術(shù)能力要求高等局限[5-7]。因此，對(duì)于符合LC手術(shù)指征的急性膽囊炎患者，急診入院后采取哪種手術(shù)方式更合適是臨床醫(yī)生必須考慮的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，LC組患者術(shù)后下床用時(shí)、排氣用時(shí)、進(jìn)食用時(shí)、住院時(shí)間及總住院時(shí)間均短于OC組，與其他研究結(jié)果相一致[13-19]，表明LC能有效提高急性膽囊炎患者疾病診療體驗(yàn)，縮短疾病恢復(fù)周期。本研究結(jié)果還顯示，LC組患者自負(fù)費(fèi)用、西藥費(fèi)用、出院后誤工費(fèi)用、患者總誤工費(fèi)用、家屬照護(hù)費(fèi)用及雇傭護(hù)工費(fèi)用少于OC組，表明LC能縮短急性膽囊炎患者疾病治療成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。但本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果略有不同，覃瀟茗等[4]研究結(jié)果顯示，行LC治療的急性膽囊炎患者疾病治療成本低于行OC治療者，但照護(hù)成本間無(wú)差異；劉建平[20]研究結(jié)果顯示，行LC治療的急性膽囊炎患者疾病費(fèi)用高于行OC治療者，但照護(hù)成本間無(wú)差異。分析原因可能與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療方案、手術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)、疾病治療收費(fèi)結(jié)構(gòu)及時(shí)間不同有關(guān)。再者，由于退休患者與非退休患者疾病負(fù)擔(dān)費(fèi)用構(gòu)成不同，故本研究進(jìn)行了分層分析，結(jié)果顯示，LC組退休患者和非退休患者疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用和個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用均少于OC組；尤其是LC組非退休患者，疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用較OC組大約少0.92萬(wàn)元，而個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用大約少1.34萬(wàn)元(該數(shù)據(jù)可能由樣本量差異及分布類型不同所致)。表明行不同手術(shù)方式的急性膽囊炎患者疾病總負(fù)擔(dān)費(fèi)用差異主要體現(xiàn)在個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，這在一定程度上導(dǎo)致患者自身需要承擔(dān)更大的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和患者經(jīng)濟(jì)壓力增加[21]。

綜上所述，急診LC治療符合LC指征的急性膽囊炎患者的臨床效果和疾病負(fù)擔(dān)成本均優(yōu)于急診OC，因此，急診LC更適合治療具備LC手術(shù)指征的急性膽囊炎患者，但需要臨床醫(yī)生熟練掌握LC手術(shù)技能，才可以幫助患者減輕診療痛苦和節(jié)約診療費(fèi)用。本研究仍存在以下不足：LC組患者年齡偏小、文化程度較高，可能對(duì)手術(shù)方式選擇存在影響；本研究樣本量較小，存在一定選擇偏倚；且未分析具體影響機(jī)制。因此，LC對(duì)符合LC手術(shù)指征的急性膽囊炎患者的具體影響機(jī)制、適用情況、個(gè)體化治療方案優(yōu)化等均需要后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

致謝：特別感謝張春敏研究期間協(xié)助病史采集工作。

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(本文編輯：謝武英)

Cost-effectiveness Analysis on Acute Cholecystitis between Emergency Open Cholecystectomy and Emergency Laparoscopic Cholecystectomy

ZHOUJian1，YANGLan-qing2，LIJia-wei2，GAOChun2

1.TianshanTraditionalChineseMedicineHospitalofChangningDistrict，Shanghai，Shanghai200051，China2.TongrenHospitalAffiliatedtoMedicineSchoolofShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200336，ChinaCorrespondingauthor：GAOChun，E-mail：13651787333@139.com

Objective To analyze the clinical effect and cost of disease burden on acute cholecystitis between emergency open cholecystectomy and emergency laparoscopic cholecystectomy.Methods From January to September 2015，Tianshan Traditional Chinese Medicine Hospital of Changning District，Shanghai，and Tongren Hospital Affiliated to Medicine School of Shanghai Jiaotong University，a total of 42 patients with acute cholecystitis were selected，thereinto 11 cases treated by emergency open cholecystectomy were served as control group，other 31 cases treated by emergency laparoscopic cholecystectomy were served as observation group.General information，clinical effect and cost of disease burden were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of gender or monthly income was found between the two groups(P>0.05)；age of observation group was statistically significantly younger than that of control group，while educational level of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of duration between attack and operation，duration of operation or intraoperative blood loss was found between the two groups(P>0.05)；getting out-of-bed time，evacuation time，taking food time after operation and total hospital stays of observation group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of total cost was found between the two groups(P>0.05)，while self-paid cost and Western medicine cost of observation group were statistically significantly less than those of control group(P<0.05).Missed working time related cost after discharge，total missed working time related cost，family care related cost and hiring nursing workers related cost of observation group were statistically significantly less than those of control group(P<0.05).In retired patients and non retired patients，total cost of disease burden and personal cost of disease burden of observation group were statistically significantly less than those of control group(P<0.05).Conclusion Emergency laparoscopic cholecystectomy has better clinical effect and cost of disease burden than emergency open cholecystectomy in treating acute cholecystitis patients with indications for laparoscopic cholecystectomy.

Cholecystitis，acute；Emergency treatment；Cholecystectomy,laparoscopic；Cost-benefit analysis

高淳，E-mail：13651787333@139.com

R 575.61

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【編者按】 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是指將經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理、方法和分析技術(shù)運(yùn)用于臨床藥物治療過(guò)程并從全社會(huì)角度展開分析，以求最大限度地利用現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生資源。目前常用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法包括成本效果分析法、成本效用分析法、成本效益分析法及模型模擬法。本期“衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)”均采用成本效益分析法，其中周健等分析了急診開腹膽囊切除術(shù)與急診腹腔鏡切除術(shù)治療急性膽囊炎的成本-效益，周麗華等分析了血塞通序貫療法治療急性腦梗死的成本-效益，對(duì)于提高醫(yī)療資源利用效率具有重要參考價(jià)值。敬請(qǐng)關(guān)注！

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