莫春玲 屈盈瑩 羅淑娟

腫瘤患者同時(shí)發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓和血流感染的病例分析

莫春玲 屈盈瑩*羅淑娟

目的探討2例腫瘤患者合并發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓和血流感染（CLABSI）的相關(guān)因素。方法選取2015年5月～2016年4月我院863例腫瘤患者PICC置管中合并發(fā)生的2例PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓和血流感染患者進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果2例患者經(jīng)抗凝、溶栓、全身抗感染及對(duì)癥支持治療后，感染及骨髓抑制得到控制，局部癥狀消退，出院后繼續(xù)口服抗凝治療，一個(gè)月后隨訪(fǎng)無(wú)特殊不適；合并發(fā)生PICC相關(guān)性血栓和CLABSI的原因可能與患者維護(hù)依從性差、自身衛(wèi)生狀況差、皮疹、抵抗力低下等因素有關(guān)。結(jié)論同時(shí)發(fā)生CLABSI和CRLVT是一個(gè)嚴(yán)重PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生CLABSI同時(shí)應(yīng)檢查有無(wú)血栓形成。臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)對(duì)PICC置管患者的護(hù)理應(yīng)有針對(duì)性，規(guī)避以上可能的危險(xiǎn)性因素。

腫瘤患者；PICC；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；血栓

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）廣泛應(yīng)用于腫瘤化療中，為患者提供了一條無(wú)痛、安全的輸液途徑，保證了藥物的順利輸注。但留置導(dǎo)管期間可發(fā)生各種并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。美國(guó)疾病控制中心報(bào)道，美國(guó)PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line?asso?ciated bloodstream infection，CLABSI）平均感染率為5.3/1000導(dǎo)管留置口［1］，Tran等［2］回顧性分析了899例PICC案例，由超聲發(fā)現(xiàn)的深靜脈血栓發(fā)生率為7.8%。然而，同時(shí)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染合并血栓案例少見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。我院2015年5月～2016年4月間PICC導(dǎo)管室在863例PICC置管患者中共發(fā)生的2例合并CLABSI和血栓的腫瘤患者，通過(guò)分析發(fā)生可能發(fā)生的原因，以期更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月～2016年4月我院共有863例患者行PICC置管，均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，其中820例應(yīng)用增強(qiáng)型三向瓣膜式PICC，規(guī)格4 Fr；43例應(yīng)用高壓注射型PICC，規(guī)格4Fr。全部患者均采用B超引導(dǎo)下上臂PICC置管。其中2例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染合并血栓，均在化療后帶管出院期間發(fā)生。

病例1男性肺癌患者，54歲，2015年10月8日在B超引導(dǎo)下行左上臂貴要靜脈置入PICC管，住院期間由責(zé)任護(hù)士每天檢查導(dǎo)管功能，每7天維護(hù)一次，出院后帶PICC管回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)，PICC導(dǎo)管共留置32天。于2015年11月7日因出現(xiàn)高熱2天，左上肢腫脹、疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予退熱處理，11月9日到我院就診，發(fā)現(xiàn)左上肢腫脹明顯，臂圍31 cm（基礎(chǔ)臂圍27 cm），PICC穿刺點(diǎn)周?chē)l(fā)紅、透亮，患者疼痛明顯，皮溫升高，穿刺點(diǎn)處有膿性分泌物擠出。當(dāng)天行血管超聲示：左上肢PICC所置血管（貴要靜脈）靜脈血栓形成（完全栓塞），腋靜脈、鎖骨下靜脈血流尚通暢，未見(jiàn)明顯栓塞?？紤]患者有血栓，懷疑伴有PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，暫不予拔管，從外周及PICC管抽血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，患者考慮到經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，拒絕抽取血培養(yǎng)，要求拔除PICC管，已告知拔除PICC管的危險(xiǎn)，患者及家屬表示理解。拔除PICC管后取導(dǎo)管末端行細(xì)菌培養(yǎng)，按醫(yī)囑予全身應(yīng)用美羅培南抗感染及克賽抗凝治療。PICC管末端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。左上肢腫脹處予硫酸鎂濕敷及喜療妥外涂，穿刺點(diǎn)處予百多邦軟膏外涂。11月6日行血管超聲示（圖1）：左側(cè)貴要靜脈及肱靜脈血栓形成（完全栓塞），左側(cè)腋靜脈遠(yuǎn)心端血栓形成（部分栓塞），腋靜脈近心端及鎖骨下靜脈血流尚通暢，未見(jiàn)明顯血栓。11月23日患者左上臂腫脹已明顯好轉(zhuǎn)，仍有壓痛，臂圍28 cm，穿刺點(diǎn)處仍能擠出少許膿性分泌物，予愛(ài)立敷外貼穿刺點(diǎn)上方，出院繼續(xù)口服抗凝藥治療。

病例2男性鼻咽癌復(fù)發(fā)患者，43歲，2016年2月9日在B超引導(dǎo)下行左上臂貴要靜脈置入PICC管，住院期間出現(xiàn)接觸性皮炎，予愛(ài)立敷外貼后好轉(zhuǎn)，每7天維護(hù)一次，出院后帶PICC管回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)，出院后十余天未處理?yè)Q藥，穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)大片皮疹，伴水泡，PICC導(dǎo)管留置25天。于2016年3月6日因反復(fù)高熱1天入院，入院訴左上肢PICC穿刺點(diǎn)處疼痛，遵醫(yī)囑予抽外周血培養(yǎng)及拔除PICC管，拔除后見(jiàn)PICC管表面膿性分泌物，取PICC管末端做細(xì)菌培養(yǎng)，血常規(guī)示：WBC：0.64×109/L，PLT56×109/L，中性粒細(xì)胞0.33×109/L，伴畏寒、高熱，體溫最高42℃，予加立信、美羅培南抗感染，并予瑞白、巨和粒、益比奧等對(duì)癥治療后無(wú)發(fā)熱，癥狀好轉(zhuǎn)，外周血及PICC管末端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為：金黃色葡萄球菌陽(yáng)性，3月11日訴左上肢疼痛，伴腫脹，行血管超聲提示：左上肢原PICC所在靜脈內(nèi)異常實(shí)質(zhì)性回聲，考慮靜脈血栓形成，血D-二聚體0.85 mg/FEU，予拜瑞妥口服抗凝治療，并請(qǐng)血管外科會(huì)診治療，3月13日訴左上臂疼痛加重，放射至左肩部，腫脹明顯，轉(zhuǎn)血管外科治療，轉(zhuǎn)科后予尿激酶溶栓、速碧林抗凝治療。3月16日行左上肢靜脈順行造影，見(jiàn)頭靜脈匯合到腋靜脈至鎖骨下靜脈段完全閉塞，上肢外展90°，予200 000 U尿激酶注后再造影，閉塞段無(wú)明顯改善（圖2）。

圖1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓和血流感染的局部表現(xiàn)（左）和血管超聲顯示左側(cè)貴要靜脈及肱靜脈血栓形成（右）

圖2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓和血流感染血管超聲顯示頭靜脈匯合到腋靜脈至鎖骨下靜脈段閉塞

1.2 診斷方法

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSI）指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室做生物學(xué)檢查顯示：外周血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌［3，4］。導(dǎo)管相關(guān)血栓是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成，是血管內(nèi)置管后的并發(fā)癥之一。確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影術(shù)，但作為一種侵入性操作，費(fèi)用高且易造成顯影劑負(fù)荷和放射損害。彩色多普勒超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)，是該疾病理想的診斷方法。上肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)是：管腔不能被壓癟，管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)程肢體血流增強(qiáng)消失或減弱［5］。

2 結(jié)果

2例患者經(jīng)抗凝、溶栓、全身抗感染及對(duì)癥支持治療后，感染及骨髓抑制緩解，局部癥狀基本消退，出院后繼續(xù)口服抗凝治療，1個(gè)月后隨訪(fǎng)無(wú)特殊不適，局部癥狀消退，肺癌患者復(fù)查血管超聲示：左側(cè)貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈血流通暢，未見(jiàn)栓塞，繼續(xù)經(jīng)外周靜脈完成化療6療程；鼻咽癌患者復(fù)查血管超聲示：左側(cè)貴要靜脈、鎖骨下靜脈內(nèi)異常實(shí)質(zhì)性回聲，考慮靜脈血栓形成（完全栓塞），繼續(xù)抗凝治療，并順利完成放療及使用外周靜脈化療2個(gè)療程后門(mén)診隨診。

2例患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的可能原因：①患者及其家屬對(duì)PICC維護(hù)依從性差，帶管出院后十余天未進(jìn)行維護(hù)；②兩例患者化療后均出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，導(dǎo)致免疫功能低下，容易發(fā)生感染；③1例患者個(gè)人衛(wèi)生狀況差，且出汗多導(dǎo)致穿刺口周?chē)胺罅铣睗窈笪醇皶r(shí)處理，另1例患者感染前發(fā)生接觸性皮炎，但出院后換藥時(shí)間間隔太長(zhǎng)，且敷貼浸濕有滲液，易引起感染。

3 討論

盡管CLABSI伴發(fā)感染和血栓形成在臨床并不十分常見(jiàn)，患者同時(shí)發(fā)生CLABSI和CRLVT是一個(gè)嚴(yán)重ICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，由于接受腫瘤化療患者往往伴隨著免疫機(jī)能低下，CRLVT涉及的膿毒癥和外周血管血栓形成的病理反應(yīng)，往往可能危機(jī)患者生命，因此實(shí)施嚴(yán)格的措施預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥是保證抗腫瘤治療繼續(xù)進(jìn)行及提高腫瘤患者存活率重要因素。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于腫瘤化療患者，ICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成（catheter?related large vein thrombosis，CRLVT）發(fā)病率為6.6%～8.4%［2，5，6］，要高于CLABSI的發(fā)病率［1］，因此臨床更多見(jiàn)CRLVT發(fā)生。但血流感染導(dǎo)管內(nèi)血栓形成與CLABSI是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)、互為因果的病理過(guò)程［7］。感染通過(guò)增多炎癥細(xì)胞如白細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放凝血酶，或通過(guò)血栓調(diào)節(jié)素蛋白C途徑抑制細(xì)胞表面的抗凝物質(zhì)活性，促進(jìn)血栓形成。再者，由于惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的機(jī)會(huì)是普通人的4倍［8］，腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成或通過(guò)與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生促凝血因子。另外，化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞了血管內(nèi)皮的完整性，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，化療患者靜脈血栓的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非化療腫瘤患者［9］。反復(fù)接受化療的患者，化療藥物的刺激增加血管內(nèi)皮損傷與修復(fù)頻度，容易誘發(fā)血栓形成。

導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生可能導(dǎo)管的留置時(shí)間有關(guān)，即隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加［10］。但在本文中，兩例患者導(dǎo)管留置時(shí)間小于30天就發(fā)生了血栓，Ong等［11］研究發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生PICC相關(guān)血栓平均時(shí)間為15天，78%的病人血栓發(fā)生在置管后1～20天，腫瘤病人血栓發(fā)生時(shí)間以置管后1個(gè)月～3個(gè)月最多。在護(hù)理學(xué)方面，Maneval報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)血栓的主要危險(xiǎn)因素來(lái)源于肥胖和高血壓［12］。因此，發(fā)生CLABSI同時(shí)應(yīng)檢查有無(wú)血栓形成，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PICC置管患者的治療，采取有針對(duì)性的措施，規(guī)避可能的危險(xiǎn)性因素。

留置PICC前做好充分評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)致病菌的認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)是對(duì)病人前瞻性的檢測(cè)，操作中嚴(yán)格無(wú)菌操作，由專(zhuān)業(yè)置管人員置入PICC，并做好患者及家屬的健康宣教，定期回院維護(hù)，以預(yù)防為主，避免人為因素造成PICC置管后引起CLABSI，使其在臨床上更廣泛、更安全的實(shí)用。

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Cancer patients with PICC catheter related bloodstream infection with thrombosis：A case analysis

MO Chunling，QU Yingying，LUO Shujuan，Venous catheter care Centre，Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University，Guangzhou 510120，China.Corrsponding author：QU Yingy?ing，361071933@qq.com

ObjectiveTo analyze the cause and pathogenic process in patients with both catheter?related bloodstream infection and catheter?related large vein thrombosis（CRLVT）.MethodsThe central line?associated bloodstream infection（CLABSI）were investigated from tumor patients with PICC between May 2015 to April 2016.Of 863 case with PICC catheter，two cases were diagnosed as CLABSI combined with thrombosis.ResultsManagement of anticoagulation，thrombolysis，systemic anti infection and symptomatic supportive treatment were performed，and the infection and bone marrow suppression were controlled，and the local symptoms subsided.After discharge，oral anticoagulation therapy was continued for one month，and no special discomfort was observed in follow?up.In the two CLABSI patients，poor compliance，poor health situation，local rash，decreased immunity might be the mainly pathogenic factors.ConclusionCLABSI patients should be paid attention to occurrence of thrombosis.Clinical nursing work should be targeted to avoid the possible risk factors in patients with PICC catheter

cancer patients；PICC catheter?related bloodstream infections；thrombosis

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.022

2016-01-05）

510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院靜脈導(dǎo)管護(hù)理門(mén)診

*通訊作者：屈盈瑩，Email：361071933@qq.com