高曉天 梁 克 謝占強 張展飛

四種固定材料在肋骨骨折內(nèi)固定中的臨床應用及比較

高曉天 梁 克 謝占強 張展飛

目的比較鋼絲、可吸收髓內(nèi)釘、記憶合金環(huán)抱器、條形鋼板四種肋骨內(nèi)固定材料在肋骨骨折內(nèi)固定中的差異。方法近4年來我科共實施肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)83例，其中鋼絲固定者11例，可吸收髓內(nèi)釘固定者34例，記憶合金環(huán)抱器固定者25例，條形鋼板固定者13例。比較四種固定方式在手術(shù)費用，手術(shù)時間，胸廓畸形矯正程度，斷端復位情況，牢固程度及疼痛程度方面的差異。結(jié)果鋼絲肋骨固定術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，手術(shù)費用低廉，斷端復位情況及牢固程度較差，且不可吸收?？晌账鑳?nèi)釘肋骨固定手術(shù)費用較高，斷端復位情況及牢固程度較差，但可吸收。記憶合金環(huán)抱器操作復雜，手術(shù)時間長，費用較高，斷端復位情況及牢固程度好。條形鋼板手術(shù)操作簡單，斷端復位情況及牢固程度可，術(shù)后無肋間神經(jīng)卡痛現(xiàn)象，但不可吸收，放射線下表現(xiàn)明顯。結(jié)論四種材料的肋骨固定各有其優(yōu)缺點，臨床上應結(jié)合固定材料的特點，病情以及患者經(jīng)濟能力綜合考慮應用。

肋骨骨折；內(nèi)固定；臨床應用；比較

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中較為常見，簡單的肋骨骨折一般經(jīng)過簡單的保守處理即可。但多根的肋骨骨折或伴有合并癥患者如慢性支氣管肺炎，伴隨骨折的肋骨數(shù)增多，肋骨骨折將成為預后不佳的嚴重影響因素［1，2］。盡管通過外科手術(shù)進行肋骨骨折的內(nèi)固定沒有明確的標準治療路徑，但內(nèi)固定已廣泛開展，并越來越趨向于微創(chuàng)化［3，4］。目前常用固定材料為鋼絲，可吸收髓內(nèi)釘，鋼板以及記憶合金環(huán)抱器四種材料。我科自2010年至今共行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)83例，本文分析比較四種固定材料在臨床應用中的優(yōu)缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科自2010年至今共行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)83例，年齡15～62歲，其中男46例，女37例。肋骨骨折數(shù)量2～8根，單側(cè)肋骨骨折61例，雙側(cè)肋骨骨折22例。合并血（氣）胸者64例，合并肺挫裂傷者47例。其中鋼絲固定者11例，可吸收髓內(nèi)釘固定者34例，記憶合金環(huán)抱器固定者25例，條形鋼板固定者13例。四組患者在年齡，性別，骨折數(shù)量，合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均經(jīng)過X線和（或）CT影像學檢查明確診斷。

1.2 方法

所有患者均在全麻、雙腔氣管插管下進行手術(shù)。對合并血（氣）胸的患者，術(shù)中常規(guī)行胸腔鏡下探查胸腔及肺組織，對肺裂傷者予以修補，對損傷的肋間血管予以結(jié)扎（縫扎）。確定肋骨骨折的確切位置，選取骨折中心部位做約4 cm切口，顯露骨折斷端。術(shù)后對進入胸腔者常規(guī)安置胸腔引流。對多根多處肋骨骨折不要求全部固定，有時僅對“支柱肋骨”固定（尤其第6肋），這樣既穩(wěn)定了胸壁，又避免了手術(shù)時間長、出血多的問題。

1.2.1 鋼絲固定切開骨折部位的斷骨膜約2 cm左右，使用肋骨打孔器在骨折兩個近端約1.5 cm處分別打孔，在骨孔穿鋼絲，進行骨折部位的復位，然后鋼絲擰緊固定。

1.2.2 可吸收髓內(nèi)釘固定采用日本剛子（GRAND FIX）生產(chǎn)的可吸收肋骨釘。剝離骨膜，游離骨折端，將合適型號的可吸收肋骨釘進行嵌入，再解剖復位。如果為粉碎性骨折或復位不理想時，可在患者的骨折端前后2 cm處進行鉆孔，使用可吸收線進行貫穿縱橫捆綁，將上下肋骨間捆綁后形成牢靠平面。對于骨質(zhì)疏松或骨折斜面較大患者，則于骨折斷端加用10號絲線緊貼骨面跨越骨折斷端行“8”字縫合加固。

1.2.3 記憶合金環(huán)抱器固定游離斷肋，將其復位，測量肋骨橫徑，取相應記憶合金環(huán)抱器。選擇合適的記憶合金環(huán)抱器，置于消毒冰水（0～4℃）中，浸泡3～5 min，使其能塑形。用撐開嵌逐次撐開每個握臂，使每對抓臂之間的距離略大于肋骨橫徑。迅速置于骨折端，然后熱鹽水（40～45℃）紗布濕敷環(huán)抱器自動收緊，緊緊環(huán)抱骨折端，完成骨折固定［5］。

1.2.4 條形鋼板顯露骨折斷端，將其解剖復位，不必移開肋間神經(jīng)，也不必切開肋骨骨膜（不破入胸腔），以四孔或六孔鋼板固定。

1.3 術(shù)后疼痛計分

采用疼痛積分法準確記錄患者疼痛改善情況，骨折斷端無疼痛者記0分，疼痛但可以忍受者記1分，疼痛需口服止痛藥者記2分，疼痛需注射止痛藥者記3分［6］。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料多組間比較采用方差分析方法，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗方法。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究對象在一般人口學特征及臨床基本特征方面無統(tǒng)計學差異，各組分布比較均勻，具有可比性，具體結(jié)果見表1。

表1 四組患者一般情況比較（n，x±s）

鋼絲肋骨固定術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，手術(shù)費用低廉，斷端復位情況及牢固程度較差，且不可吸收；可吸收髓內(nèi)釘肋骨固定手術(shù)費用較高，斷端復位情況及牢固程度較差，但可吸收。記憶合金環(huán)抱器操作復雜，手術(shù)時間長，費用較高，斷端復位情況及牢固程度好，但術(shù)后肋間神經(jīng)卡痛現(xiàn)象明顯。條形鋼板手術(shù)操作簡單，斷端復位情況及牢固程度好，術(shù)后無肋間神經(jīng)卡痛現(xiàn)象，但不可吸收，放射線下表現(xiàn)明顯。具體見表2至表3。

表2 四組患者在手術(shù)費用、手術(shù)時間及術(shù)后疼痛程度方面的比較

表3 四種不同方法固定后效果組（n）

3 討論

肋骨骨折的傳統(tǒng)治療方法如局部加壓包扎、肋骨牽引等治療方法效果不明確［5，6］。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)是胸部創(chuàng)傷治療領(lǐng)域的重要內(nèi)容，是一項復雜的系統(tǒng)工程，包括胸廓矯形、呼吸病生理、神經(jīng)病生理的糾正，呼吸運動功能的快速康復，包括了骨折的內(nèi)固定，胸壁軟化的矯正、肋間神經(jīng)減壓、血管損傷及肺組織的裂傷的探查止血等內(nèi)容［7］。其手術(shù)目的為即時恢復胸廓完整性、穩(wěn)定性、呼吸運動功能，肋間神經(jīng)減壓止痛，探查止血，胸腔引流。

隨著各種內(nèi)固定材料的發(fā)展，對嚴重胸部創(chuàng)傷造成的多根多處肋骨骨折（連枷胸），骨折斷端明顯錯位造成局部胸壁塌陷、肺裂傷出血，肋間血管損傷出血的患者實行手術(shù)內(nèi)固定，已逐漸成為發(fā)展趨勢［5，7］。外科手術(shù)固定骨折肋骨可有效防止或中止肋骨錯位的惡性循環(huán)，恢復胸壁的幾何形狀，保持胸壁的完整性，避免了因胸壁變形對肺功能的損害，同時減少骨折斷端對肋間神經(jīng)的刺激，有效緩解疼痛［8］。且非固定療法時，肋骨骨折在恢復期仍會出現(xiàn)骨折端進行性移位，導致胸廓畸形，甚至再次刺傷肺及肋間血管造成出血。后期由于骨折端的解剖復位，保持了正常的胸廓形態(tài)，增加了患者生活的自信心，提高了生活質(zhì)量，尤其年輕患者。

目前臨床上常用有四種內(nèi)固定方法，各種不同材料的固定方式有其各自的特點。鋼絲為早期用來固定肋骨的材料之一，其價格低廉，操作相對簡單，但斷端復位情況及牢固程度較差，尤其對粉碎性骨折，且為不可吸收材料；固定后斷端仍可出現(xiàn)相互摩擦現(xiàn)象，故術(shù)后疼痛較重，咳嗽時加重。不利于術(shù)后咳嗽排痰及肺的復張。條形鋼板固定肋骨骨折牢靠，對下胸部多處肋骨骨折并伴有游離骨塊的效果很好。鋼板固定后肋骨骨折愈合快，不需要剝除更多骨膜，對未合并血氣胸的肋骨骨折，可不破入胸腔，但操作復雜，螺絲釘在松脆的肋骨上易松動，對粉碎性肋骨骨折固定更為困難。骨愈合后仍需要再次手術(shù)去除內(nèi)固定物［9］。

記憶合金環(huán)抱器價格較貴，治療浮動胸壁方便、快捷，對粉碎性肋骨亦能滿意固定。骨折固定牢固術(shù)后患者能及早脫離呼吸機，拔除氣管插管，對患者拍背、咯痰也有很大好處［10］。治愈后無胸廓塌陷對恢復肺功能有積極意義。該鋼板系鈦合金制成，對核磁共振、CT無影響，一般不需再次手術(shù)取除。若必須取出鋼板時，用“斜口鉗”咬斷爪腳后即可取出。但記憶合金環(huán)抱器固定肋骨骨折也相對需要剝除更多骨膜，手術(shù)時間長，增加術(shù)中出血，麻醉時間延長及增加手術(shù)風險，手術(shù)后并發(fā)癥相對多，部分患者術(shù)后爪形鋼板卡壓肋間神經(jīng)，引起卡壓痛，骨愈合后仍需要再次手術(shù)去除內(nèi)固定物。

可吸收髓內(nèi)釘是一種可吸收的人工合成材料，其特點有抗彎曲強度高于人體皮質(zhì)骨，有效支撐時間長達8～10個月，不干擾射線影像及放療，生物相容性高，無不良反應，3～5年內(nèi)體內(nèi)完全降解，最終分解成水和二氧化碳［11］。這些特點決定了使用該材料行肋骨固定具有操作簡單、固定可靠、損傷小、手術(shù)時間短、住院時間短、并發(fā)癥少、不需要再次手術(shù)等優(yōu)點。但合成樹脂人工骨肋骨釘價格較昂貴，固定骨折不如鋼板牢靠，對患者術(shù)后早期拍背、咯痰有影響，手術(shù)傷及肋骨骨髓腔，對骨折愈合有一定影響。

總之，采用切開內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折具有療效確切、恢復快、方法簡單、可縮短病程和減少并發(fā)癥等優(yōu)點，而四種材料的肋骨固定各有其優(yōu)缺點，臨床上應結(jié)合病情以及患者經(jīng)濟能力綜合考慮應用。

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Clinical application and comparison of four different materials on rib fracture internal fixation

GAO Xiaotian，LIANG Ke，XIE Zhanqiang，ZHANG Zhanfei.Department of Cardio?Thoracic Surgery，the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang，Guangdong 524001，China.

ObjectiveTo compare the clinical application efficacy of four internal fixation ma?terials（steel wire，absorbable intramedullary nail，memory embracing fixator，and steel plate）on rib fracture.MethodsA total of 83 rib fracture patients were included in this study.Of them，11 cases were performed internal fixed with steel wire material，34 patients with absorbable intramedullary nail，25 patients with memory alloy embracing fixator，and 13 patients with steel plate.The cost，operation time，complications and pain were compared among the four groups.ResultsThe patients in steel wire group was characterized of a simple operation，lower cost，but poor broken end reduction and firmness，and a non?absorbable material.Absorbable intramedullary nail group showed a higher cost，poor restora?tion of broken ends and fastness，but completely absorbable material.Memory embracing fixator group had vantage to better restoration of broken ends and fastness degree with complex operation and higher cost The last steel plate group was easy to use，and had a good restoration of broken ends and fastness degree，but non?absorbable material and X?rays exposure.ConclusionEach own relative merits was found in four different internal fixation materials on rib fracture.We should select appropriate material according to material character，special situation of rib fracture，and hospitalization cost.

rib fracture；internal fixation；clinical application；comparison

R683.1

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.019

2017-02-17）

524001廣東湛江廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心胸外科

高曉天，Email：417367946@qq.com