劉偉光 馮治平 鐘東海 朱建民

單通道低腎盂內(nèi)壓微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石手術(shù)的臨床觀察

劉偉光 馮治平 鐘東海 朱建民

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中控制腎盂內(nèi)壓升高的方法。方法選擇80例行單通道MPCNL的腎結(jié)石患者，分為兩組，控壓組（40例）：術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓力，術(shù)者采取調(diào)控灌注液體入出量，控制腎盂內(nèi)壓升高；對(duì)照組（40例）僅記錄腎盂內(nèi)壓。比較兩組平均灌注液用量、平均腎盂內(nèi)壓、腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg累計(jì)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組術(shù)中平均灌注液用量（L）為14.33±3.72、28.40±5.52；平均腎盂內(nèi)壓（mmHg）為14.5±3.8、26.8±6.5；腎盂壓力＞30 mmHg平均累積時(shí)間（s）分別為42.4±5.7、118.4±20.8，存在顯著差異（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間（min）為110±20、103±31，無(wú)顯著性（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高患者人數(shù)發(fā)生顯著高于控壓組（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)中調(diào)控灌注液體出入量，能夠降低MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓，提高手術(shù)安全性。

腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)；腎盂內(nèi)壓；監(jiān)測(cè)儀；灌注液用量

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）創(chuàng)傷少、恢復(fù)快，成為腎結(jié)石手術(shù)的首選治療方案［1］。臨床發(fā)現(xiàn)MPCNL術(shù)中腔內(nèi)灌注泵液的持續(xù)高壓灌注，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力短時(shí)間反復(fù)升高，產(chǎn)生腎實(shí)質(zhì)返流和尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。如何控制術(shù)中腎盂壓力過(guò)高的文獻(xiàn)報(bào)道較少，為此，我們對(duì)MPCNL手術(shù)中是否主動(dòng)控制腎盂內(nèi)壓的升高進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2011年10月～2013年10月間我院經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、CT掃描診斷為單側(cè)腎結(jié)石手術(shù)病人80例。按入院序次（單/雙號(hào)）分為實(shí)驗(yàn)組40例：男28例，女12例；年齡14～72歲，平均年齡42.2±8.7歲；結(jié)石直徑28±9 mm。對(duì)照組40例：男23例，女17例；年齡12～77歲，平均年齡39.8±10.2歲；結(jié)石直徑26±11 mm。兩組患者的年齡、性別比例、結(jié)石大小對(duì)比，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)石直徑＞4.0 cm、腎功能不全、雙側(cè)腎結(jié)石、泌尿系先天性畸形，并發(fā)輸尿管結(jié)石、狹窄等患者。治療前向患者充分解釋手術(shù)與術(shù)中腎盂壓力監(jiān)測(cè)方法，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 全部患者均采用氣管插管全麻，截石位，經(jīng)膀胱輸尿管鏡直視下，向手術(shù)側(cè)輸尿管插入剪除頭端的F6輸尿管導(dǎo)管至腎集合系統(tǒng)，固定輸尿管導(dǎo)管和尿管。改俯臥位，B超引導(dǎo)下，18G穿刺針穿入結(jié)石區(qū)腎盞，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，以F10腎筋膜擴(kuò)張器開(kāi)始，2F遞增擴(kuò)張至F18，留置peel-away鞘，腎造瘺通道建立后，用一次性壓力傳感轉(zhuǎn)換器（雅培公司TRANSPACIV型）連接6F輸尿管導(dǎo)管與美國(guó)Eagle 3000型多功能監(jiān)測(cè)儀，設(shè)中心靜脈壓測(cè)定模式，遵照壓力轉(zhuǎn)換器操作程序排氣，轉(zhuǎn)換器固定于對(duì)側(cè)腋中線水平并調(diào)零，形成腎盂內(nèi)壓力動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)顯示系統(tǒng)。實(shí)驗(yàn)組設(shè)置多功能監(jiān)測(cè)儀在腎盂壓力超過(guò)20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、30 mmHg時(shí)不同報(bào)警音，手術(shù)者根據(jù)報(bào)警提示，采取相應(yīng)調(diào)節(jié)腎灌注液流量和增加peel-away鞘流出的操作處理，適時(shí)進(jìn)行降壓。對(duì)照組僅進(jìn)行腎盂內(nèi)壓力檢測(cè)，術(shù)中未行降壓處理。全組手術(shù)均按李遜《微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)》手術(shù)步驟完成手術(shù)［3］，術(shù)中采用B超定位，Wolf 8/11.5F輸尿管硬鏡，國(guó)產(chǎn)鈥激光碎石，采用國(guó)產(chǎn)脈沖腔內(nèi)灌注泵（MCC），設(shè)定灌注壓200 mmHg。術(shù)畢放置5F雙J管，16F腎造瘺管引流，術(shù)后5～7天拔除腎造瘺管，1個(gè)月拔除雙J管。全組病例手術(shù)結(jié)束時(shí)打印腎盂壓力檢測(cè)曲線（設(shè)定記錄紙底基線為0 mmHg，每縱小格為2 mmHg，紙速為1橫小格/秒），根據(jù)腎盂壓力檢測(cè)曲線圖每秒取監(jiān)測(cè)腎盂壓力檢測(cè)數(shù)值，輸入計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出平均腎盂內(nèi)壓和腎盂內(nèi)壓超過(guò)30 mmHg累積時(shí)間。

1.2.2 控制腎盂內(nèi)壓力操作方法：①鈥激光蠶食法碎裂結(jié)石，避免結(jié)石大塊崩裂，減少鉗取結(jié)石次數(shù)；②腎盂壓力超過(guò)20 mmHg時(shí)，半閉輸尿管鏡注水開(kāi)關(guān)，壓力不降或繼續(xù)上升超過(guò)30 mmHg時(shí)，全閉開(kāi)關(guān)或拔出鏡體減壓3～5 s，使腎盂壓力迅速降低至20 mmHg以下，再插入鏡體繼續(xù)手術(shù)；③擺動(dòng)鏡體或進(jìn)入狹窄腎盞時(shí)，隨時(shí)調(diào)整輸尿管鏡注水開(kāi)關(guān)減少灌注，及時(shí)回退peel-away鞘至腎盂；④碎石過(guò)程中，只要視野可見(jiàn)，保持輸尿管鏡注水開(kāi)關(guān)關(guān)閉下碎石；⑤對(duì)于術(shù)中出血明顯，全開(kāi)注水開(kāi)關(guān)不能保證手術(shù)視野清晰的病例，及時(shí)中止手術(shù)，改Ⅱ期手術(shù)，術(shù)后積極藥物止血或介入栓塞治療。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)方法

兩組患者術(shù)后3～5天復(fù)查CT，結(jié)石碎片直徑≤5 mm認(rèn)為臨床治療成功，直徑＞5 mm，Ⅱ期手術(shù)或手術(shù)2周后體外震波碎石處理。統(tǒng)計(jì)觀察指標(biāo)：術(shù)前與后血紅蛋白、WBC、體溫變化，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中腎盂內(nèi)壓，Ⅰ期結(jié)石清除率，術(shù)后第1天患者的疼痛觀察采用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分法，＞6分為嚴(yán)重疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、Ⅰ期結(jié)石清除率、體外震波碎石或Ⅱ期手術(shù)處理病例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)中灌注液用量、術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓、超過(guò)30 mmHg累積時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱和疼痛指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表1、2，兩組均未發(fā)生需介入治療的術(shù)后嚴(yán)重出血、鄰近器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

MPCNL手術(shù)較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道小，需腔內(nèi)灌注泵（MCC）高壓脈沖水流灌注，保持術(shù)野清晰、沖出細(xì)小碎石，臨床發(fā)現(xiàn)小通道、高壓灌注產(chǎn)生腎盂內(nèi)壓短時(shí)間升高，甚至超過(guò)200 mmHg［3，4］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高腎盂內(nèi)壓增加術(shù)后并發(fā)癥［5，6］。目前臨床上MPCNL術(shù)中安全的低腎盂內(nèi)壓閾值尚未明確。一般認(rèn)為：腎盂內(nèi)壓力超過(guò)30 mmHg，可產(chǎn)生腎實(shí)質(zhì)返流，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)，引發(fā)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)。吳榮佩等［3］通過(guò)對(duì)活豬腎灌流實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)壓超過(guò)250 mmHg，累積時(shí)間10分鐘時(shí)，產(chǎn)生腎單位電鏡下的機(jī)械性病理?yè)p害。Wu等［5］認(rèn)為當(dāng)平均腎盂內(nèi)壓≤30 mmHg，超過(guò)30 mmHg累積時(shí)間小于到50 s為MPCNL的安全腎盂內(nèi)壓閾值；術(shù)中腎盂內(nèi)壓高于40 mmHg，累積時(shí)間超過(guò)10 min，術(shù)后發(fā)熱、腎周積液、疼痛的發(fā)生率顯著增加［7］。本研究中控壓組與對(duì)照組的術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓均＜30 mmHg，但兩組腎盂內(nèi)壓、腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg累積時(shí)間存在顯著差異，控壓組術(shù)后發(fā)熱、血紅蛋白的下降值和疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分較對(duì)照組顯著降低?？貕航M13例術(shù)中出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg中，僅3例累積時(shí)間超過(guò)50 s，對(duì)照組均超過(guò)50 s，說(shuō)明控壓效果明顯。因此，術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓均＜30 mmHg，腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg累積時(shí)間＜50 s為MPCNL較安全的低腎盂內(nèi)壓。手術(shù)中通過(guò)中心電監(jiān)護(hù)屏實(shí)時(shí)顯示的腎盂內(nèi)壓值，設(shè)定腎盂內(nèi)壓監(jiān)測(cè)報(bào)警值，術(shù)者無(wú)需時(shí)時(shí)查看壓力顯示，當(dāng)壓力超過(guò)一定設(shè)定值時(shí)發(fā)出不同報(bào)警音，提醒手術(shù)者及時(shí)控制灌注水量，適時(shí)拔出鏡體放水減壓，可有效降低手術(shù)中升高的腎盂內(nèi)壓，減少超過(guò)30 mmHg的累計(jì)時(shí)間，達(dá)到安全的低腎盂內(nèi)壓下，進(jìn)行MPCNL手術(shù)的目的。

表1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較

表2 組術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比

MPCNL手術(shù)中腎盂內(nèi)壓力的影響因素很多，體位、結(jié)石、通道、MCC的灌注壓力、灌注水量、手術(shù)操作時(shí)鏡體的大幅擺動(dòng)等均可影響術(shù)中腎盂內(nèi)壓力。正常生理腎盂內(nèi)壓很少超過(guò)10 mmHg，MPCNL手術(shù)時(shí)，灌注壓一般選擇200 mmHg，腎盂內(nèi)壓力主要取決于通道、單位時(shí)間灌注液體進(jìn)入集合系統(tǒng)液量和灌注液體流出道是否暢通；術(shù)中灌注液體主要通過(guò)peel-away鞘與鏡體間隙快速流出并帶出碎裂小結(jié)石，部分通過(guò)輸尿管流入膀胱，使得腎盂內(nèi)壓力遠(yuǎn)低于實(shí)際灌注壓，臨床證實(shí)多通道增加灌注液體流出，腎盂內(nèi)壓力較低［8，9］。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)皮腎通道為24～30 F，MPCNL手術(shù)通道常選擇14～20 F大小，大通道或多通道，增加腎損傷，將失去MPCNL較傳統(tǒng)PCNL手術(shù)優(yōu)勢(shì)。

作者為了排出通道因素干擾，均采取18 F單通道，使用相對(duì)較細(xì)的輸尿管鏡，保障peel-away鞘與鏡體流出間隙。術(shù)者手術(shù)操作中主動(dòng)對(duì)腎盂內(nèi)壓的升高進(jìn)行控制，減少灌注液體用量?？貕航M較對(duì)照組術(shù)中平均灌注水量顯著減少，術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓、腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg累積時(shí)間顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明控制腎盂內(nèi)壓力操作方法有效減少術(shù)中灌注液體用量，通過(guò)有效控水，達(dá)到控制腎盂內(nèi)壓力過(guò)高，但控壓組控壓操作未延長(zhǎng)試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間，我們認(rèn)為碎石過(guò)程中為減壓的退鏡操作，帶出碎石過(guò)程中產(chǎn)生的碎石片，縮短了常規(guī)操作時(shí)結(jié)石清理的時(shí)間，同時(shí)避免了碎石堆積阻塞通道。值得注意的是：鈥激光碎石結(jié)石碎裂細(xì)末化程度高，在MCC高壓脈沖水流灌注下，碎石不易阻塞通道，減少較大碎石鉗取，碎石過(guò)程中出血少，對(duì)保持視野清晰，減少灌注水量，對(duì)防止腎盂內(nèi)壓力增高發(fā)揮重要作用，且鈥激光碎石非常適合較小工作通道的輸尿管鏡下碎石，但鈥激光碎石碎石效率較氣壓彈道碎石低，MPCNL術(shù)中其它碎石方式下的腎盂壓力控制尚待進(jìn)一步臨床研究。

綜上所述，MPCNL術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓力，主動(dòng)控制灌注液體灌注與流出，及時(shí)降低腎盂內(nèi)壓的升高，可以減少腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg的累積時(shí)間，使手術(shù)在相對(duì)較安全低壓腎盂內(nèi)壓力下進(jìn)行，減少手術(shù)并發(fā)癥目的。

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Clinical observation to keep low renal pelvic pressure in single tract minimally invasive percutane?ous nephrolithotomy

LIU Weiguang，F(xiàn)ENG Zhiping，ZHONG Donghai，ZHU Jianming.Department of Urology，the People′s Hospital of Fogang，Guangdong 511600，China

ObjectiveTo evaluate the method of controlling renal pelvic pressure in single tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.MethodsEighty patients with renal stones underwent MPCNL were selected and assigned to two groups.The observation group（40 cases）was treated with real?time intraoperative monitoring of renal pelvic pressure operation，adjustment of the perfusion fluid filling and flowing，and control of the intra?pelvic pressure，The control group（40 cases）only was recorded the intra?pelvic pressure.The perfusion fluid volume，average renal intrapelvic pres?sure，intrapelvic pressure≥30 mmHg cumulative time，operation time and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsFor the observation group and the control group，the perfusion fluid volume（L）were 14.5±3.8，26.8±6.5，the average renal intrapelvic pressure（mmHg）were 14.33±3.71，28.4±5.5，the renal intra?pelvic pressure≥30 mmHg cumulative time（s）were 42.4± 5.7，368.4±20.7，which demonstrated significant differences（P＜0.05）.The average operation time（min）were 123±20，119±31，with no significant difference（P＞0.05）.The occurrences of postoperative pain，fever，WBS increase in the control group were significantly higher than the test group（P＜0.05）. ConclusionThe operation of controlling liquid perfusion volume can produce effective control of renal pelvis pressure operation in the MPCNL，which makes the operation safer.

renal calculi；MPCNL；renal pelvic pressure；monitor；perfusion fluid volume

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.013

2017-02-01）

511600廣東佛岡佛岡縣人民醫(yī)院泌尿外科

劉偉光，Email：13653010523@163.com