王進(jìn) 陳季北 王文才 戚劍偉 施我大 火旭東

·論著·

不同手術(shù)方案對(duì)早期NSCLC患者術(shù)后疼痛程度、CRP水平及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響

王進(jìn) 陳季北 王文才 戚劍偉 施我大 火旭東

目的 探討開胸和電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)式對(duì)早期NSCLC患者術(shù)后疼痛程度、CRP水平及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法 選取2011年1月至2015年12月收治早期NSCLC患者共100例，以隨機(jī)區(qū)組法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。分別采用開胸肺葉切除術(shù)和電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療。比較2組患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)，術(shù)后1d、3d及14d VAS評(píng)分、手術(shù)前后CRP水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后隨訪VAS評(píng)分和CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)式治療早期NSCLC可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)機(jī)體早期康復(fù)，降低術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)程度，并有助于避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，價(jià)值優(yōu)于開胸肺葉切除術(shù)式。

開胸；電視胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；肺癌；療效；安全性

肺癌是世界范圍內(nèi)男性常見惡性腫瘤類型之一，流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)人群肺癌發(fā)病率及人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)，并已居于城鎮(zhèn)人口惡性腫瘤發(fā)病率第一位[1,2]。目前臨床醫(yī)學(xué)界認(rèn)為早期肺癌患者應(yīng)盡快行根治手術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行徹底切除。近年來以電視胸腔鏡手術(shù)為代表微創(chuàng)手術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于胸外科臨床治療，有效解決以往部分患者無法耐受開放手術(shù)這一問題[3]。但早期肺癌患者采用電視胸腔鏡是否較開放術(shù)式可獲得更佳臨床受益尚存在一定爭(zhēng)議。本次研究以我院2011年1月至2015年12月收治早期NSCLC患者共100例作為研究對(duì)象，分別采用開胸肺葉切除術(shù)和電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療；比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)，術(shù)后1d、3d及14dVAS評(píng)分、手術(shù)前后CRP水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種手術(shù)方案對(duì)早期NSCLC患者術(shù)后疼痛程度、CRP水平及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取我院2011年1月至2015年12月收治早期NSCLC患者共100例，以隨機(jī)區(qū)組法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中男28例，女22例；年齡55～69歲，平均年齡(61.35±5.66)歲；根據(jù)病理分型劃分，鱗癌18例，腺癌30例，大細(xì)胞癌2例；根據(jù)TNM分期劃分，T1期33例，T2期17例；根據(jù)病灶位置劃分，左肺21例，右肺29例；觀察組中男30例，女20例；年齡57～68歲，平均年齡(61.26±5.61)歲；根據(jù)病理分型劃分，鱗癌16例，腺癌31例，大細(xì)胞癌3例；根據(jù)TNM分期劃分，T1期36例，T2期14例；根據(jù)病灶位置劃分，左肺18例，右肺32例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)術(shù)前細(xì)胞學(xué)或術(shù)中冰凍病理活檢確診NSCLC；②臨床分期T1～2期，未見縱隔淋巴結(jié)、肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行規(guī)范放化療；②腫瘤直徑≥5 cm；③胸部手術(shù)史；④手術(shù)禁忌癥；⑤合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑥出血傾向；⑦臟器功能不全；⑧臨床資料不全。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用開胸肺葉切除術(shù)式，麻醉方法選擇靜脈吸入復(fù)合全麻，行單肺健側(cè)通氣；側(cè)臥位下作標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，探查確定病灶位置后切除肺葉，并對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃；觀察組組患者則采用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)式，麻醉方法、通氣方式及體位擺放同對(duì)照組，首先于腋前線或腋中線第7、8肋間置入胸腔鏡探查，再作腋前線第 4、5肋間小切口置入主操作孔，置入位置正對(duì)肺門，而副操作孔則于聽診三角處置入，切口長(zhǎng)度均為1.5～2.0 cm；如術(shù)中切除困難則可自腋后線第 8、9肋間置入第2副操作孔輔助[5]。術(shù)者操作過程中立于患者腹側(cè)，胸腔鏡下明確病變位置后完成肺葉切除；病變切除后對(duì)于直徑較小動(dòng)脈采用Hem-o-lok夾閉，對(duì)于直徑較大動(dòng)脈、靜脈及支氣管則采用直線切割縫合器處理；同時(shí)采用超聲刀對(duì)周圍淋巴結(jié)及脂肪組織行徹底清掃切除。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；(2)術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]，觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1 d、3 d及14 d；(3)CRP水平檢測(cè)采用羅氏COBAS INTEGRA 800 全自動(dòng)生化分析儀，觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1 d和3 d；(4)記錄患者肺部感染、肺不張、心律失常及乳糜胸發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及淋巴結(jié)清掃組數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 ±s

注: 與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者術(shù)后VSA評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后隨訪VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 n=50,分，

注: 與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者手術(shù)前后CRP水平比較 觀察組患者術(shù)后CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

組別術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d對(duì)照組6.13±2.0357.19±10.8333.87±7.28觀察組6.25±2.0837.55±6.21*14.42±3.71*

注: 與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=50，例

注: 與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

已有研究顯示，我國(guó)每年新發(fā)肺癌人數(shù)約占惡性腫瘤新發(fā)總數(shù)15%～20%，而死亡人數(shù)則占惡性腫瘤總數(shù)20%～25%[5]；同時(shí)女性罹患肺癌人數(shù)亦逐年增加，部分地區(qū)甚至接近男性。近年來隨著人民群眾健康體檢意識(shí)增強(qiáng)及影像學(xué)檢查技術(shù)發(fā)展，肺癌早期確診率顯著提高，臨床預(yù)后獲得極大改善。以往對(duì)于早期肺癌患者多采用開放手術(shù)行根治切除，盡管手術(shù)療效尚可，但術(shù)中嚴(yán)重創(chuàng)傷常導(dǎo)致患者術(shù)后較劇烈炎性反應(yīng)，恢復(fù)時(shí)間較為遷延，并發(fā)癥發(fā)生幾率居高不下，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及治療依從性。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)是臨床常用胸外科微創(chuàng)術(shù)式之一，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)已將其作為NSCLC臨床治療首選方案[6]；已有研究證實(shí)，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)用于早期肺癌治療具有與開胸術(shù)式相近手術(shù)效果及安全性，但在手術(shù)用時(shí)和術(shù)后疼痛程度方面微創(chuàng)術(shù)式是否具有優(yōu)勢(shì)尚無明確定論[7]。

本次研究結(jié)果，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)微創(chuàng)肺葉切除術(shù)式用于早期NSCLC患者治療在降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，縮短術(shù)后胸腔引流時(shí)間及加快術(shù)后機(jī)體康復(fù)進(jìn)程方面優(yōu)勢(shì)明顯；已有研究顯示，電視胸腔鏡手術(shù)具有切口小，滲血滲液量少，術(shù)中無需切斷背闊肌、前鋸肌及撐開助間隙等優(yōu)勢(shì)；術(shù)中通過腔鏡放大功能直視下完成手術(shù)操作，進(jìn)一步提高手術(shù)及解剖精細(xì)度，術(shù)中止血效果更佳[8]；而相較于開放手術(shù)，微創(chuàng)胸腔鏡術(shù)后胸腔置管引流時(shí)間縮短則可能與術(shù)后疼痛程度減輕，患者可早期進(jìn)行主動(dòng)咳嗽咳痰，加快肺復(fù)張進(jìn)程等關(guān)系密切。

本次研究結(jié)果中，2組患者手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及淋巴結(jié)清掃組數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示兩種手術(shù)方案治療早期NSCLC治療在手術(shù)用時(shí)和淋巴結(jié)清掃量方面較為接近；其中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與組數(shù)方面結(jié)論與以往臨床研究[9]相一致；但以往報(bào)道認(rèn)為，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)式因術(shù)中淋巴清掃難度增加，故手術(shù)操作時(shí)間較開放術(shù)式延長(zhǎng)[10]；筆者認(rèn)為手術(shù)操作熟練程度、超聲刀廣泛應(yīng)用及胸腔粘連程度是導(dǎo)致這一差異出現(xiàn)主要原因。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后隨訪VAS評(píng)分和CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明微創(chuàng)胸腔鏡術(shù)式用于早期NSCLC治療有助于緩解術(shù)后疼痛程度，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，筆者認(rèn)為這一優(yōu)勢(shì)與微創(chuàng)手術(shù)操作過程中損傷程度和免疫系統(tǒng)抑制水平較開放手術(shù)降低有關(guān)；已有研究顯示，CRP屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體感染或創(chuàng)傷時(shí)血清水平顯著升高，且與炎癥反應(yīng)程度具有正相關(guān)關(guān)系[11,12]；但以往研究顯示，開放和電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)式用于肺癌患者治療術(shù)后疼痛程度無明顯差異[13]，針對(duì)這一問題筆者分析可能與微創(chuàng)術(shù)式切除及術(shù)后引流管放置過程中對(duì)肋間神經(jīng)形成擠壓密切相關(guān)。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，則表明電視胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)式治療早期NSCLC患者治療可有效避免術(shù)后包括肺部感染、肺不張及心律失常等在內(nèi)多種并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高治療安全性。傳統(tǒng)開放手術(shù)實(shí)施后創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛較為明顯，患者因擔(dān)心疼痛加重而不愿主動(dòng)咳嗽咳痰、下床活動(dòng)，故術(shù)后極易出現(xiàn)肺部感染及肺不張；而研究中性電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中出現(xiàn)乳糜胸1例，則可能與術(shù)中行2R、4R組淋巴結(jié)清掃時(shí)誤傷胸導(dǎo)管有關(guān)[14]。

綜上所述，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)式治療早期NSCLC可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)機(jī)體早期康復(fù)，降低術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)程度，并有助于避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，價(jià)值優(yōu)于開胸肺葉切除術(shù)式。

1SiegelR,NaishadhamD,JemalA.Cancerstatistics,2013.CACancerJClin,2013,63:11-30.

2 高珂,劉早陽,吳劍,等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2011,18:231-235.

3EttingerDS,AkerleyW,BorghaeiH,etal.Non-smallcelllungcancer.JNatlComprCancNetw,2012,10:1236-1271.

4 高珂,劉早陽,吳劍,等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2011,18:231-235.

5ParkBJ.Issurgicalmorbiditydecreasedwithminimallyinvasivelobectomy?CancerJ,2011,17:18-22.

6 蒲強(qiáng),劉倫旭,馬林,等.單向式胸腔鏡肺葉切除安全性及技術(shù)可行性研究-附1040例報(bào)告. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,44:109-113.

7 陳康,馬金山,努爾蘭·阿汗,等.雜交式單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,16:2948-2951.

8 李云峰,于松楊,崔峰鶴,等.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在 60 歲以上肺葉切除手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值評(píng)估.中華全科醫(yī)師雜志,2014,13:131-132.

9 吳穎猛,黃偉釗,姜海明,等.全胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的療效.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33:5161-5162.

10 初向陽,薛志強(qiáng),劉毅,等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19:113-115.

11 張毅,李元博,劉寶東,等.全胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除在肺癌手術(shù)中的比較.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93:2972-2975.

12DarlingGE,AllenMS,DeckerPA,etal.RandomizedtrialofmediastinallymphnodesamplingversuscompletelymphadenectomyduringpulmonaryresectioninthepatientwithN0orN1(lessthanhilar)non-smallcellcarcinoma:ResultsoftheAmericanCollegeofSurgeryOncologyGroupZ0030Trial.JThoracCardiovascSurg,2011,141:662-670.

13 蔣偉,奚俊杰.王群,等.全胸腔鏡肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12:969-972,975.

14LeeHC,KimYS,OhSJ,etal.Thesingleinstitutionaloutcomeofpostoperativeradiotherapyandconcurrentchemoradiotherapyinresectednon-smallcelllungcancer.RadiatOncolJ,2014,32:147-155.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.035

224000 江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院胸外科

火旭東，224000 江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院胸外科；

E-mail:ycsyw2011@126.com

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1002-7386(2017)08-1240-03

2016-10-21)