覃煥樺 林琳 陳子松 李玲波

·論著·

鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術與囊腫揭蓋術治療鼻前庭囊腫的臨床分析

覃煥樺 林琳 陳子松 李玲波

目的 比較鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術與囊腫揭蓋術治療鼻前庭囊腫的臨床效果。方法 選擇2010年7月至2015年7月收治的單側鼻前庭囊腫患者65例作為研究對象，按照隨機方式將其分為2組，分別采用鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術(消融組)和鼻內鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(揭蓋組)治療。消融組23例，揭蓋組42例。對比2組患者的手術情況、術后傷口疼痛程度、療效及并發(fā)癥等。結果 2組患者平均手術時間、傷口愈合時間、術腔上皮化時間、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，消融組術中出血量、術后疼痛視覺模擬量表評分優(yōu)于揭蓋組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組患者治愈率100%，隨訪1年均無復發(fā)。結論 鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術相比鼻內鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術術中出血更少，術后疼痛更輕，是目前治療鼻前庭囊腫最佳的一種方式。但囊腫揭蓋術費用低，無需特殊耗材，更適于基層醫(yī)院應用。

鼻內鏡；低溫等離子射頻消融術；鼻前庭囊腫揭蓋術；鼻前庭囊腫

鼻前庭囊腫系指位于鼻前庭底部皮膚下、梨狀孔的前外方、上頜骨牙槽突淺面軟組織內的囊性腫塊。多為單側發(fā)病，女性患者多見，年齡30～50歲[1]。其治療方式主要是手術。唇齦溝切口進路切除術屬于傳統(tǒng)方式，最終目的就是將囊腫壁徹底清除，但此術式手術時間長，創(chuàng)傷大，恢復慢，術后患者疼痛重，多發(fā)生面部腫脹，也可能出現(xiàn)牙齦瘺、切口不愈、鼻前庭粘連、術后出血等并發(fā)癥[2,3]。近年采用的鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術、鼻內鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術治療鼻前庭囊腫，能夠有效彌補上述缺陷。研究者分析了兩種手術方式的臨床效果，總結了其手術操作方法與優(yōu)缺點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月至2015年7月我院收治的單側鼻前庭囊腫患者65例作為研究對象。診斷標準：(1)鼻前庭底部腫塊緩慢增大，于鼻翼、鼻唇溝或鼻前庭觸診可及彈性、波動感明顯的囊性腫塊，伴有局部感染可有壓痛；(2)鼻內鏡檢查見鼻前庭局部隆起，探針觸診有囊性感；(3)CT或MRI檢查為梨狀孔底部圓形或半圓形囊性腫物。排除標準：(1)內鏡下于鼻前庭區(qū)域不能窺及。(2)凝血功能障礙。隨機將其分為兩組，其中行鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術(消融組)者23例，包括男6例，女17例；年齡24～53歲，平均(37.59±9.68)歲；病程1～18個月，平均(2.51±0.64)個月；囊腫大小最大2.9cm×2.5cm×2.2cm，最小1.1cm×1.2cm×1.3cm。行鼻前庭囊腫揭蓋術(揭蓋組)者42例，包括男9例，女33例；年齡25～57歲，平均(38.77±8.48)歲；病程2～16個月，平均(2.68±0.59)個月；囊腫大小最大3.1cm×2.6cm×2.3cm，最小0.9cm×1.1cm×1.1cm。2組性別比、年齡、病程及囊腫最大徑無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 揭蓋組患者平臥位，患側鼻腔行表面麻醉(采用1%丁卡因腎上腺素棉片)，同時在囊腫周圍采用含少許0.1%腎上腺素的利多卡因行浸潤麻醉。在鼻前庭皮膚黏膜交界處由外向內用15號刀片切開黏膜及囊壁，吸出囊液，從切口處夾持囊壁，并向上提起，用下鼻甲剪沿切口切除囊腫上部囊壁及鼻底粘膜，范圍向外達鼻腔外側壁，向內不超過鼻中隔，向前不損傷鼻前庭皮膚，向后達囊腔邊緣，前后長度等于囊腫在鼻前庭處顯露最大前后徑，修整創(chuàng)緣，使鼻黏膜切緣和囊腫殘緣緊密吻合，囊腔充分開放。鼻前庭用碘仿紗條填塞，術后第2天取出，手術當天、術后第1天應用抗菌素。

1.2.2 消融組手術體位及麻醉方式同揭蓋組。采用ArthroCare美國低溫等離子射頻消融系統(tǒng)，連接EVac70刀頭,能量設置為6檔，用腳踏板控制刀頭切割或凝血。將等離子刀頭對準囊腫最高點從粘膜向下直達囊腫頂壁切開，吸凈流出囊液，鼻竇咬切鉗咬切部分囊壁送病理檢查。然后在內鏡引導下，等離子刀頭進入囊腔對囊壁進行直接射頻消融，直至整個囊腫腔內上皮完整切除，使整個囊腔向鼻前庭開放。局部填塞碘仿紗條，術后第2天取出，手術當天、術后第1天應用抗菌素。

1.3 觀察指標 對2組患者的平均手術時間、傷口愈合時間、術腔上皮化時間以及出血量、疼痛視覺模擬量化評分、治愈率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率等進行觀察。

2 結果

2.1 2組患者的平均手術時間、傷口愈合時間、術腔上皮化時間、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.1)，消融組術中出血量、術后疼痛視覺模擬量表評分優(yōu)于揭蓋組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治愈率均100%。見表1～3。

表1 2組患者的平均手術時間、傷口愈合時間、術腔上皮化時間以及出血量對比 ±s

表2 2組患者術后疼痛VAS評分對比 分，±s

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.2 術后1周觀察，消融術組有少許結痂，2組囊腔凹陷均變淺。術后3周，囊腔底壁上抬約1/2，創(chuàng)緣光滑，囊壁與周圍皮膚或黏膜自然延續(xù)；6～8周時囊腔基本與鼻腔平行，創(chuàng)面完全上皮化。部分患者術后有輕度上唇、鼻翼腫脹，消融組3例，揭蓋組5例；術后1～2周，部分患者出現(xiàn)鼻前庭不適，輕度酸脹感，消融組2例，揭蓋組3例。隨訪1年，所有患者癥狀消失，外鼻無隆起，鼻前庭內囊腔完全上皮化且基本與鼻腔長平，無復發(fā)。2組患者均無面部麻木發(fā)生，無感染，無鼻腔粘連、鼻前庭狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

隨著鼻內鏡技術的發(fā)展，鼻內鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術作為一種治療鼻前庭囊腫的微創(chuàng)術式已在臨床廣泛應用。鼻前庭囊腫囊壁與鼻腔粘膜相似，為切除鼻前庭囊腫頂壁、保留囊腫底壁的揭蓋術提供了理論基礎[4]。手術原理是：將囊腫頂蓋大部分切除，使囊腫殘緣與窗狀粘膜創(chuàng)緣吻合，剩余囊壁上皮與鼻腔黏膜上皮對接，囊腔向外開放[5]。多位學者研究結果顯示，相比唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術，它有明顯優(yōu)勢[2,3,6-8]：(1)手術過程簡單，手術部位精確、切口小、時間短。(2)對于患者，手術創(chuàng)傷小，出血量少，痛苦輕，術后面部腫脹、麻木等少見，且不易復發(fā)。但亦存在不足：(1)由于囊腫底壁的殘留，在切除囊腫頂壁范圍不足或者創(chuàng)緣粘連封閉囊腫底壁情況下，均易導致復發(fā)[9]。(2)損傷鼻前庭皮膚，有鼻前庭粘連、狹窄可能。(3)殘留的暗竇內積液，可引起不適[9]。因此，經鼻前庭徑路囊腫手術應遵循的原則是盡可能切除足夠范圍的囊壁使囊腔向鼻前庭引流或徹底切除囊壁。

近年，低溫等離子射頻消融技術在耳鼻咽喉科被廣泛應用，術中出血少、術后局部反應小為其突出優(yōu)點。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以生理鹽水作為遞質形成等離子場，打斷細胞間的生物鍵，在溫度40～70℃左右的狀態(tài)下形成汽化，達到組織消融的目的。內鏡下低溫等離子刀在鼻前庭囊腫囊內消融術除了揭蓋術的優(yōu)點外，還有自身優(yōu)勢：(1)在多角度內鏡的引導下，可直視囊內情況及操作過程，真正達到徹底切除囊壁的目的。(2)囊內消融，可避免損傷過多鼻前庭皮膚，大大減少了發(fā)生鼻前庭粘連、狹窄的風險。(3)由于工作溫度低，使組織等離子汽化，而不是高溫凝固壞死，加上0.9%氯化鈉溶液的不斷沖洗，進一步減少了周圍組織的熱損傷，使手術損傷、術后患者的疼痛均大為減輕[10]。(4)等離子刀能止血，術中出血更少，操作視野始終清晰。

上述兩種術式均有較高治愈率，并發(fā)癥少且輕。本研究中，術后患者出現(xiàn)上唇腫脹，考慮與手術刺激、填塞碘仿紗條以及原有囊腫壓迫有關，取出紗條后，腫脹可逐步緩解。術后1～2周出現(xiàn)的鼻前庭不適，經內鏡觀察后，考慮與暗竇積液有關。無論揭蓋術或低溫等離子消融術，術后鼻前庭均會殘留一凹陷，如囊腫較大并距中線較遠，鼻腔黏膜早于囊腫腔修復，創(chuàng)緣粘連，容易形成暗竇[11]，甚至可以出現(xiàn)復發(fā)。對出現(xiàn)暗竇積液的患者，我們復查時予擴開狹窄窗口，吸出積液，以延緩鼻腔粘膜修復。隨著凹陷組織逐漸修復上抬，竇腔逐漸閉合，患者不適癥狀隨之緩解。

低溫等離子射頻消融術相比揭蓋術術中出血更少，術后疼痛更輕。是目前處理鼻前庭囊腫最佳的一種方式。但囊腫揭蓋術費用低，無需特殊耗材，如果能注意以下幾個要點，更適于基層醫(yī)院應用。要點：(1)揭蓋切除面積應盡量擴大，前后、內外長度等于囊腫在鼻前庭及鼻腔處顯露的最大徑。(2)囊腫殘緣與窗狀粘膜創(chuàng)緣吻合處需處理光滑。我們的經驗是使用下鼻甲剪從切口平鼻底及鼻腔外側壁呈蓋狀將囊腫頂壁及鼻粘膜剪下，多數一次性可完成揭蓋，必要時可使用旋切器修整，使吻合緣平滑。(3)最大限度保留健康的鼻前庭皮膚，以降低術后鼻前庭變形、狹窄等現(xiàn)象發(fā)生率[12]。

對于一些位置較深、較小的鼻前庭囊腫，尤其是在內鏡輔助下于鼻前庭區(qū)域不能窺及或觸及，行低溫等離子消融術及囊腫揭蓋術均不是最佳選擇。我們認為此時選擇手術時機更為重要，如其無不適或鼻外觀改變，可隨診，待囊腫增大，可于鼻前庭處觀察或觸及時再行等離子消融術或揭蓋術治療。

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545005 廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院耳鼻咽喉科

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1002-7386(2017)08-1231-03

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