李清

·論著·

養(yǎng)心氏片聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并慢性心力衰竭對血管內(nèi)皮功能的影響

李清

目的 觀察養(yǎng)心氏片聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并慢性心力衰竭(CHF)的療效及其對血管內(nèi)皮功能的影響。方法 選擇住院治療的冠心病合并CHF患者94例，按照抽簽法將患者分為觀察組和對照組，每組47例。對照組予以曲美他嗪治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以養(yǎng)心氏治療。觀察2組治療后的療效，治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESDD)，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，6 min步行距離(6-MWT)，血管舒張末期測定肱動(dòng)脈直徑基礎(chǔ)值(D0)，充血后(D1)，線粒體偶聯(lián)因子6(CF6)、一氧化氮(NO)和內(nèi)皮素(ET)-1水平的變化。結(jié)果 觀察組的總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療前的LVEF、LBEDD、LVESD、6-MWT、D0、D1、CF6、NO和ET-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后LVEF、6-MWT、D1較治療前明顯升高(P<0.01)，而LBEDD、LVESD、CF6和ET-1水平出現(xiàn)明顯降低(P<0.01)，觀察組的降低或者升高水平更為明顯(P<0.01)。2組的D0水平治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 養(yǎng)心氏片能夠明顯提高冠心病合并CHF的療效，其機(jī)制可能通過改善心功能和血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

養(yǎng)心氏片；冠心??；心力衰竭；內(nèi)皮功能；療效

冠心病是心臟內(nèi)科的常見病多發(fā)病，其發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，最終發(fā)展為慢性心力衰竭(CHF)[1]。CHF引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致心臟充盈和射血功能的障礙，引起機(jī)體代謝功能障礙的綜合征。冠心病合并CHF常規(guī)的西醫(yī)西藥治療雖然具有一定的療效，但其療效仍有待于進(jìn)一步提高[2]。我國的中醫(yī)中藥輔助治療冠心病合并CHF取得了較好的療效，并且發(fā)現(xiàn)中藥對血管內(nèi)皮功能的穩(wěn)定和保護(hù)具有重要作用[3]。本組研究采用養(yǎng)心氏片聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并CHF取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月在我院住院治療的冠心病合并CHF患者94例，均符合冠心病和慢性CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上。按照抽簽法將患者分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組中，男25例，女22例；年齡45～80歲，平均年齡(61.35±8.67)歲；病程2～20年，平均病程(9.34±3.64)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)18例和Ⅳ級(jí)9例。對照組中，男24例，女23例；年齡45～80歲，平均年齡(61.58±7.64)歲；病程2～20年，平均病程(9.52±2.94)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)16例和Ⅳ級(jí)10例。排除其他原因(如風(fēng)濕性心臟病，心肌炎，擴(kuò)張性性疾病，心包炎)引起的慢性心力衰竭；心肝腎等重要臟器功能不全；妊娠，哺乳期女性；有精神疾病和依從性差患者；有惡性腫瘤的患者。2組的年齡、性別比、病程和心功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:2組均予以限制鹽分的攝入，注意休息，吸氧和控制可能的感染因素。觀察組予以服曲美他嗪(北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司)20 mg 口服，3次/d。并根據(jù)病情予以利尿，硝酸酯類藥物，β受體阻滯劑，強(qiáng)心和他丁類藥物等支持對癥治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以養(yǎng)心氏片(上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國風(fēng)藥業(yè)股份有限公司)口服，1.8 g/d，3次/d，4周為1個(gè)療程。

1.2.2 超聲檢測心功能和內(nèi)皮功能:用彩色超聲多普勒測定心臟功能參數(shù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESDD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。用超聲成像測定肱動(dòng)脈，測定在血管舒張末期測定肱動(dòng)脈直徑，分別測量休息時(shí)(D0)和反應(yīng)性充血后的直徑(D1)。反應(yīng)性充血試驗(yàn)：在受試者休息10 min后，測定基礎(chǔ)值后，進(jìn)行反應(yīng)性充血試驗(yàn)，袖帶置于靶動(dòng)脈遠(yuǎn)端，充氣使壓力達(dá)到300 mm Hg，持續(xù)4 min，放氣90 s內(nèi)做第2次記錄。反應(yīng)性充血后血管直徑的變化百分比(△△)=(D1-D0)/D0×100%。

1.2.3 血液標(biāo)本的抽取和指標(biāo)檢測:患者入院時(shí)和一個(gè)療程治療后空腹取肘靜脈血，將標(biāo)本分別裝與干燥試管中4 ml。干燥試管中的血液標(biāo)本予以室溫下靜置1 h，以3 000 r/min的速度，離心5 min，離心半徑9 cm，將血清保存在-70℃的冰箱中保存待檢測。用放射免疫測定法對機(jī)體血清線粒體偶聯(lián)因子6(CF6)、一氧化氮(NO)和內(nèi)皮素(ET)-1水平進(jìn)行測定，使用酶標(biāo)儀檢測450 nm的吸光度(OD值)，并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，求出相應(yīng)的濃度，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，批內(nèi)變異系數(shù)為3%，批間變異系數(shù)為3%。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組治療后的療效，治療前后LVEF、LBEDD、LVESD、6 min步行距離(6-MWT)、D0、D1、CF6、NO和ET-1水平的變化。

1.4 療效評定 臨床癥狀和體征恢復(fù)正常，心功能改善2個(gè)級(jí)別或以上為顯效；臨床癥狀和體征有所改善，心功能改善1個(gè)級(jí)別為有效；癥狀和體征改善不明顯，心功能改善不明顯甚至惡化為無效。總有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù) 100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組的總有效率為91.49%明顯高于對照組的72.34%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.425，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=47，例

注: 與觀察組比較,*P<0.05

2.2 2組治療前后心功能的變化 2組治療前的LVEF，LBEDD，LVESD和6-MWT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后LVEF和6-MWT較治療前明顯升高(P<0.01)，而LBEDD和LVESD水平出現(xiàn)明顯降低(P<0.01)，觀察組的降低或者升高水平更為明顯(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后心功能的變化 ±s

注: 與治療前比較，*P<0.01

2.3 2組治療前后D0、D1和水平的變化 2組治療前D0、D1和水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組的D1和水平均較治療前明顯升高(P<0.01)，而觀察組升高水平更為明顯(P<0.01)，2組的D0水平治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別D0(mm)治療前治療后D1(mm)治療前治療后ΔD(%)治療前治療后觀察組3.46±0.463.47±0.393.67±0.594.26±0.38*4.65±1.869.34±2.34*對照組3.42±0.373.44±0.373.65±0.563.76±0.36*4.71±1.387.26±2.18*t值0.4650.3830.1696.5490.1784.459P值0.6430.7030.8670.0000.8590.000

注: 與治療前比較，*P<0.01

2.4 2組治療前后CF6、NO和ET-1水平的變化 2組治療前CF6、NO和ET-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組的CF6和ET-1水平較治療前明顯降低(P<0.01)，NO水平較治療前明顯升高(P<0.01)，而觀察組的降低或者升高水平更為明顯(P<0.01)。見表4。

組別CF6(mg/L)治療前治療后NO(μmol/L)治療前治療后ET-1(ng/L)治療前治療后觀察組0.68±0.150.35±0.09*75.36±8.4298.34±11.64*82.64±12.5452.97±5.46*對照組0.67±0.140.42±0.07*74.98±8.7685.64±10.37*83.76±11.7567.64±6.49*t值0.3344.2090.44711.858P值0.7390.0000.6560.000

注: 與治療前比較，*P<0.01

3 討論

冠心病合并CHF是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或者堵塞引起心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心肌氧供明顯下降，心肌的能量代謝出現(xiàn)紊亂，心肌的順應(yīng)性下降，收縮力下降，最終導(dǎo)致CHF。冠心病合并CHF由于預(yù)后差，病死率高引起臨床工作者的高度重視。曲美他嗪已經(jīng)被推薦治療冠心病合并CHF一線用藥，通過抑制游離脂肪酸的代謝，促進(jìn)糖代謝，從而增加心肌的能量供應(yīng)，增加心肌細(xì)胞對缺氧的耐受能力，從而達(dá)到較好的治療冠心病合并CHF的作用[4,5]。單純的西藥治療效果較為局限，故學(xué)者們建議在按照心力衰竭治療指南的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)中藥辨證治療可以取得較好的療效[6]。

本組研究表明養(yǎng)心氏聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并CHF的療效明顯優(yōu)于單純曲美他嗪治療，并且發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏治療后能夠明顯降低LBEDD和LVESD，提高LVEF和6-MWT，說明養(yǎng)心氏能夠明顯提高心功能。同時(shí)發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏治療后明顯提高D1和ΔD水平，說明養(yǎng)心氏能夠明顯提高機(jī)體反應(yīng)性肱動(dòng)脈充血的直徑和反應(yīng)性充血后直徑變化的百分比，說明心臟的搏動(dòng)更加強(qiáng)勁有力，對CHF的改善具有重要作用。養(yǎng)心氏之所以能夠提高心臟的搏動(dòng)，提高心肌收縮力，提高心臟功能，可能與養(yǎng)心氏的組方具有明顯相關(guān)[7-9]：黃芪和人參補(bǔ)氣行血，氣行血行，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為具有強(qiáng)心，增加心肌的攜氧能力，擴(kuò)張血管，增加冠脈的血液供應(yīng)，抑制血小板的聚集作用；淫羊藿具有補(bǔ)腎壯陽，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為具有增加冠狀動(dòng)脈的血液流量，降低外周血管阻力，減輕心臟的后負(fù)荷，增加心臟的輸出量；葛根解肌生津，通經(jīng)脈，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為葛根的總黃酮和葛根素具有明顯擴(kuò)張冠狀血管，對痙攣的冠狀動(dòng)脈具有解痙作用，改善心肌的有氧代謝，提高心肌的心電活動(dòng)；丹參具有活血化瘀，主要用于血瘀性胸悶，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為具有增加冠狀動(dòng)脈血液流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，改善心肌的血液循環(huán)，具有降低血液的黏度，降低冠心病合并CHF發(fā)病次數(shù)；當(dāng)歸具有補(bǔ)氣養(yǎng)血，具有提高心肌缺血的耐受性，增加心肌的血液供應(yīng)；延胡索行氣止痛，主要改善心肌細(xì)胞的自律性，增加心臟興奮，增加冠狀動(dòng)脈的血液流量。靈芝含有靈芝多糖，具有明顯強(qiáng)心，降低心率，改善心臟冠脈的灌流。全方具有標(biāo)本兼治，相輔相成，具有明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，降低心肌的氧消耗，改善心肌的缺血缺氧，抑制血小板聚集，降低血液黏度，降脂，降糖和防止血栓形成的作用。

CF6為線粒體ATP合成酶的一個(gè)亞單位，廣泛存在各種細(xì)胞的線粒體中，在心肌中含量最高，對血管具有很強(qiáng)的收縮效應(yīng)，是體內(nèi)惟一的內(nèi)源性前列環(huán)素2合成的抑制因子[10]。近年來研究表明CF6可以通過減少血小板和內(nèi)皮黏附分子的抑制，增加二甲基精氨酸水平，從而達(dá)到抑制NO合成酶的活動(dòng)[11]。現(xiàn)有研究表明CF6水平與血管內(nèi)皮細(xì)胞受到的剪切力呈正相關(guān)，組織缺血缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凋亡引起組織釋放CF6入血[12]。本組研究表明養(yǎng)心氏能夠明顯降低機(jī)體的CF6水平，可能與養(yǎng)心氏能夠明顯增加冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)，降低心肌缺血缺氧，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而降低釋放入血的CF6水平。ET-1和NO是冠心病發(fā)展為CHF的使動(dòng)因素，ET-1和NO均有血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)具有重要作用，正常情況下兩者處于平衡狀態(tài)，當(dāng)冠心病合并CHF時(shí)出現(xiàn)平衡破壞，導(dǎo)致機(jī)體的ET-1過度釋放，同時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的ET-1受體數(shù)量成倍增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的持續(xù)收縮，加重血管內(nèi)皮的損傷，引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[13]。并有研究表明機(jī)體的ET-1水平冠心病合并CHF的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且與臨床預(yù)后具有明顯的相關(guān)性[14]。NO為內(nèi)皮依賴的血管舒張因子，機(jī)體的NO水平降低是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志之一[15]。有研究表明，冠心病合并CHF機(jī)體的NO水平出現(xiàn)明顯降低，而機(jī)體的ET-1出現(xiàn)明顯升高，可能與兩者平衡破壞具有明顯的相關(guān)性，并且其疾病的嚴(yán)重程度與ET-1升高和NO降低水平呈明顯相關(guān)性[16]。本組研究表明養(yǎng)心氏治療冠心病合并CHF后能夠明顯提高機(jī)體的NO水平，降低機(jī)體的ET-1水平，可能與養(yǎng)心氏組方具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)，增加心肌的血液供應(yīng)，提高心肌對缺氧的耐受性，從而緩解各種炎性因子對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而降低機(jī)體ET-1水平和提高NO水平，從而糾正機(jī)體的ET-1和NO平衡，達(dá)到治療的目的。

總之，養(yǎng)心氏能夠明顯提高冠心病合并CHF的療效，其機(jī)制可能通過改善心功能和血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

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