成文熠 沈其孝 劉康 高艷峰 余龍君

·論著·

不同方法治療成人閉合型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床研究

成文熠 沈其孝 劉康 高艷峰 余龍君

目的 對(duì)比有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)與切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)在成人閉合型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的臨床療效，為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療提供理論依據(jù)。方法 選取2012年1月至2014年10月成人新鮮閉合型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者65例，依據(jù)手術(shù)方式的不同，將行有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)治療者設(shè)為治療Ⅰ組(33例)，行切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療者設(shè)為治療Ⅱ組(32例)，記錄患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間，術(shù)后第1、15天、術(shù)后12個(gè)月疼痛評(píng)分(視覺(jué)模擬評(píng)分法)，術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)(掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度)、腕關(guān)節(jié)功能(Cooney評(píng)分)，術(shù)后并發(fā)癥等情況，用SPSS20.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 治療Ⅰ組與治療Ⅱ組術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率(87.88%vs 90.625%，15.15%vs 12.50%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.885、1.389，P>0.05)；治療Ⅰ組術(shù)后第15天、術(shù)后12個(gè)月疼痛輕于術(shù)后第1天(t=5.247、12.359，P<0.05)，且術(shù)后12個(gè)月疼痛輕于術(shù)后第15天(t=6.853，P<0.05)；治療Ⅱ組術(shù)后第15天、術(shù)后12個(gè)月疼痛輕于術(shù)后第1天(t=5.873、11.546，P<0.05)，且術(shù)后12個(gè)月疼痛輕于術(shù)后第15天(t=6.037，P<0.05)；治療Ⅰ組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天及第15天疼痛程度優(yōu)于治療Ⅱ組(t=6.548、8.239、4.029、5.954，P<0.05)；治療Ⅱ組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度優(yōu)于治療Ⅰ組(t=5.019、6.259、5.027、6.781，P<0.05)，2組患者術(shù)后12個(gè)月疼痛程度相當(dāng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.049，P>0.05)。結(jié)論 有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)與切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)均是成人閉合型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行之有效的治療方式，有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)切口小、出血少、早期疼痛輕，切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度恢復(fù)好，臨床中需加以選擇。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；閉合型；關(guān)節(jié)內(nèi)；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；外固定架聯(lián)合克氏針固定

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨質(zhì)連續(xù)性和(或)完整性中斷的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，在全身骨折和急診骨折中的比重分別為7%、17%，可對(duì)患者的工作及正常生活帶來(lái)較多的不便[1]。目前，手術(shù)仍是成人閉合型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較為重要的治療手段[2]。本研究對(duì)比有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)與切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)在成人閉合型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的臨床療效，為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年10月就診于我院的成人新鮮閉合型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者65例，其中男24例，女41例；年齡20～74歲，平均(48.89±10.75)歲。依據(jù)手術(shù)方式的不同，將行有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)治療者設(shè)為治療Ⅰ組(33例)，行切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療者設(shè)為治療Ⅱ組(32例)。2組患者的年齡、體重指數(shù)、性別比、骨折AO分型[3]、職業(yè)類(lèi)型、骨折Knirk-Jupiter分級(jí)[4]、發(fā)病側(cè)別、病因、骨折類(lèi)型、術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)等一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷滿足：(1)摔傷、砸壓傷、交通傷等腕部受傷史明確；(2)腕部腫痛、瘀斑、功能障礙等癥狀明顯；(3)有腕部畸形、反?；顒?dòng)、骨擦感或骨擦音等體征；(4)CT檢查示：橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)連續(xù)性中斷，且波及關(guān)節(jié)面。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足以上橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)且均為新鮮(發(fā)病至就診的時(shí)間<2周)閉合骨折；(2)年齡>20歲且骨折AO分型為B型或C型；(3)臨床資料完善且隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎、心、腦等器官的嚴(yán)重基礎(chǔ)病或急慢性感染性疾??；(2)合并腫瘤、病理性骨折、結(jié)締組織病、先天畸形及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的異常；(3)過(guò)敏體質(zhì)或哺乳、妊娠期女性；(4)進(jìn)行其他相關(guān)治療可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)者。

1.4 治療方法 患者入院后均完善檢查，明確診斷及手術(shù)指證，排除手術(shù)禁忌癥并征得患者及家屬同意后行手術(shù)治療。本研究入組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位且手術(shù)由我科同一名高年資主任醫(yī)師主刀完成。治療Ⅰ組33例患者行有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)，于腕部取一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)約1cm切口，復(fù)位后克氏針交叉固定，于第2掌骨及橈骨背側(cè)旋入外固定架螺釘，組裝釘桿夾及連接桿，C臂確保骨折復(fù)位良好后鎖定外固定系統(tǒng)。治療Ⅱ組32例患者行切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)，于橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈間取1長(zhǎng)約6cm的切口，在保護(hù)血管神經(jīng)的前提下，逐層分離軟組織并充分止血，顯露骨折端后清除瘀血，復(fù)位骨折后克氏針臨時(shí)固定，置鎖定加壓鋼板后旋入螺釘，拔出克氏針，C臂確保骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定物大小適宜后關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗感染等常規(guī)處理，指導(dǎo)患者行主被動(dòng)功能鍛煉。

表1 2組患者的一般資料及對(duì)比情況 例

1.5 觀察指標(biāo)及隨訪 所有患者自入院之日起開(kāi)展隨訪，通過(guò)Excel表格記錄患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間(骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5])，術(shù)后第1天、15天、術(shù)后12個(gè)月疼痛評(píng)分(視覺(jué)模擬評(píng)分法[6])，術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)(掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度)[7]、腕關(guān)節(jié)功能(Cooney評(píng)分[8])，術(shù)后并發(fā)癥等情況，隨訪截止日期：2015年10月31日。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間對(duì)比情況 與治療Ⅱ組相比，治療Ⅰ組手術(shù)切口長(zhǎng)度小、術(shù)中出血量少、骨折臨床愈合時(shí)間長(zhǎng)(t=6.548，P<0.05；t=8.239，P<0.05；t=5.019，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間比較 ±s

2.2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分對(duì)比情況 治療Ⅰ組術(shù)后第15天、術(shù)后12個(gè)月疼痛輕于術(shù)后第1天(t=5.247，P=0.041；t=12.359，P=0.003)，且術(shù)后12個(gè)月疼痛輕于術(shù)后第15天(t=6.853，P=0.035)；治療Ⅱ組術(shù)后第15天、術(shù)后12個(gè)月疼痛輕于術(shù)后第1天(t=5.873，P=0.040；t=11.546，P=0.006)，且術(shù)后12個(gè)月疼痛輕于術(shù)后第15天(t=6.037，P=0.038)。與治療Ⅱ組相比，治療Ⅰ組術(shù)后第1天、術(shù)后第15天疼痛輕(t=4.029，P<0.05；t=5.954，P<0.05)；2組患者術(shù)后12個(gè)月疼痛程度相當(dāng)(t=2.049，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 ±s

2.3 2組患者術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)及腕關(guān)節(jié)功能對(duì)比情況 與治療Ⅰ組相比，治療Ⅱ組的掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度恢復(fù)更好(t=6.259，P<0.05；t=5.027，P<0.05；t=6.781，P<0.05)；2組患者術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率接近(χ2=1.885，P>0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4 2組患者術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)比較 ±s

表5 2組患者術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能比較 例

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比情況 截止到隨訪日，治療Ⅰ組發(fā)生1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例肩手綜合征，2例畸形愈合，1例釘?shù)栏腥荆恢委煝蚪M發(fā)生1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例神經(jīng)損傷，1例筋膜間隔室綜合征，1例骨化性肌炎。治療Ⅰ組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.15%(5/33)，與治療Ⅱ組12.50%(4/32)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.389，P=0.094)。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的中老年女性人群。近年隨著道路交通的飛速發(fā)展、房屋建筑面積的擴(kuò)張、老齡化進(jìn)程的不斷加快，其發(fā)病率呈明顯增加趨勢(shì)，已引起骨科領(lǐng)域的關(guān)注。目前，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療有手術(shù)與非手術(shù)之分，盡管非手術(shù)療法進(jìn)行了較多的創(chuàng)新和改進(jìn)，但延遲愈合、骨不連、骨折移位等不良現(xiàn)象仍時(shí)有報(bào)道，加之部分病情復(fù)雜患者的存在，故手術(shù)仍是其不可或缺的治療手段[1,2]。

有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)是在C臂的協(xié)助下，經(jīng)牽引、撬撥復(fù)位，并用交叉克氏針及外固定架穩(wěn)定骨折端，其療效隨著術(shù)者手術(shù)水平的提高、外固定架系統(tǒng)的不斷改進(jìn)有了顯著的提高。有限切口既能在一定程度上滿足了患者的審美需求，又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有助于減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛。本研究中，治療Ⅰ組術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率87.88%，且手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天及第15天疼痛程度優(yōu)于治療Ⅱ組(P<0.05)，這與馬翔宇[9]的結(jié)論相似。楊志全等[10]對(duì)65例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的研究中，克氏針聯(lián)合外固定支架固定組患者以91.2%的優(yōu)良率高于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組的82.1%(P<0.05)，與本研究結(jié)論的差異考慮是患者病情及術(shù)者手術(shù)水平不同等所致。因此，對(duì)于骨折部位軟組織條件不理想、開(kāi)放性骨折、粉碎性骨折不宜切開(kāi)復(fù)位且有審美要求或疼痛耐受較差者可優(yōu)先考慮運(yùn)用有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)治療。

切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)是在直視下復(fù)位骨折并用接骨板固定骨折端，鎖定加壓鋼板通過(guò)骨皮質(zhì)和螺釘間的把持力、鎖定釘和接骨板間的成角穩(wěn)定性來(lái)穩(wěn)定骨折斷端，其動(dòng)力加壓螺釘孔不僅可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)螺釘達(dá)到軸向加壓的目的，而且可通過(guò)拉力螺釘來(lái)對(duì)移位的骨折塊產(chǎn)生加壓固定作用；其圓錐形螺紋螺釘孔可通過(guò)與鎖定釘產(chǎn)生鎖扣作用從而轉(zhuǎn)移接骨板與螺釘之間的力矩，促使縱向應(yīng)力向骨折端傳遞。此外，鎖定加壓鋼板無(wú)需進(jìn)行精確的塑形置彎，不同部位依據(jù)解剖形狀而設(shè)計(jì)，其科學(xué)的釘孔分布和角度設(shè)計(jì)可保證接骨板和螺釘成角及軸向穩(wěn)定，從而形成牢靠的骨折固定。本研究中，治療Ⅱ組術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.625%，且骨折愈合時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度優(yōu)于治療Ⅰ組(P<0.05)，這與苑博[11]的結(jié)論吻合。因此，對(duì)于骨折部位軟組織條件好的新鮮閉合非粉碎性骨折且要求骨折復(fù)位良好者可優(yōu)先考慮運(yùn)用切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。

本研究中，治療Ⅰ組術(shù)后發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、肩手綜合征、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥，分析與術(shù)中復(fù)位不理想、固定穩(wěn)定性欠佳、患者治療依從性及患者無(wú)菌觀念差等有關(guān)；治療Ⅱ組術(shù)后骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、筋膜間隔室綜合征等并發(fā)癥的存在可能是手術(shù)創(chuàng)傷、患者病情較重等所致。本研究中，兩組患者腕關(guān)節(jié)療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率接近(P>0.05)，這與黃偉等[12]結(jié)論有所偏差，可能與療效標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理等的差異有關(guān)。

總之，有限切口克氏針聯(lián)合外固定架固定術(shù)切口小、出血少、早期疼痛輕，切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度恢復(fù)好，臨床中需加以選擇。

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