趙紅斌 代汝芬

·論著·

血清降鈣素原監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治療中的應(yīng)用價(jià)值

趙紅斌 代汝芬

目的 探討血清降鈣素原(PCT)監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)抗感染治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將2014年10月至2015年10月接受治療的120例AECOPD患者納入本研究，按照入院順序抽簽后隨機(jī)分為試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組和對(duì)照組，每組40例。試驗(yàn)A組以血清PCT=0.25 ng/ml作為抗菌藥物停藥截?cái)帱c(diǎn)，試驗(yàn)B組均以血清PCT=0.15 ng/ml作為停藥截?cái)帱c(diǎn)，對(duì)照組以血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)以及臨床癥狀改善情況綜合判斷停藥時(shí)間，比較3組患者住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、停用抗菌藥物時(shí)臨床療效、停用抗生素當(dāng)日血清CRP和WBC水平以及治療后病情加重情況和治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療有效率、治療后病情加重率及治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者停用抗生素當(dāng)日血清CRP、WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后病情加重率及治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)CT可作為指導(dǎo)AECOPD抗感染治療的可靠血清標(biāo)志物，以血清PCT=0.25ng/ml作為抗菌藥物停藥的截?cái)帱c(diǎn)，可有效減少抗生素使用且不會(huì)影響治療效果。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；血清降鈣素原；抗感染

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸內(nèi)科發(fā)病率較高的慢性疾病，調(diào)查研究顯示，中老年患者COPD患病率高達(dá)8.5%以上，且發(fā)病后肺功能惡化率和死亡率也較高[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD進(jìn)展后出現(xiàn)惡化癥狀的時(shí)期，需及時(shí)調(diào)整COPD治療方案以控制病情。AECOPD誘發(fā)因素復(fù)雜，其中一半左右的COPD患者進(jìn)展為AECOPD是由于細(xì)菌感染，因此及時(shí)采取有效的抗感染治療措施尤為關(guān)鍵[2]。目前細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)、二重感染以及真菌感染等問(wèn)題均為影響抗感染治療效果的關(guān)鍵，大量專家認(rèn)為通過(guò)監(jiān)測(cè)可靠炎癥指標(biāo)作為指導(dǎo)和調(diào)整抗感染治療方案的依據(jù)能夠有效改善AECOPD患者抗感染效果[3,4]。本研究中即對(duì)血清降鈣素原(PCT)監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)AECOPD抗感染治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，以期為抗感染治療提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年10月至2015年10月我院接受治療的AECOPD患者120例納入本研究。按照入院順序抽簽后隨機(jī)分為試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組和對(duì)照組，每組40例。試驗(yàn)A組男25例，女15例;年齡45～70歲，平均年齡(60.06±5.48)歲；試驗(yàn)B組男24例，女16例;年齡44～70歲，平均年齡(60.22±5.35)歲；對(duì)照組男26例，女14例;年齡45～70歲，平均年齡(60.35±5.17)歲。3組患者性別比、年齡構(gòu)成等資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)COPD學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽、痰多且濃、呼吸困難；肺功能檢查顯示第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前2周內(nèi)已經(jīng)接受過(guò)免疫抑制劑或抗菌藥物治療者；合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)A組：分別于入院后第1、5、7、10天檢測(cè)血清PCT水平，依據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物停用時(shí)間，于血清PCT水平低于0.25ng/ml時(shí)停用抗菌藥物。注意當(dāng)天檢測(cè)血清PCT水平后視檢測(cè)結(jié)果決定次日是否進(jìn)行血清PCT復(fù)查和是否停用抗菌藥物，停用抗菌藥物當(dāng)日檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3.2 試驗(yàn)B組：分別于入院后第1、5、7、10天檢測(cè)血清PCT水平，依據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物停用時(shí)間，于血清PCT水平低于0.15ng/ml時(shí)停用抗菌藥物。

1.3.3 對(duì)照組：分別于入院后第1、5、7、10、14天檢測(cè)血清CRP、WBC以及臨床癥狀改善情況，由于目前臨床上尚未出現(xiàn)統(tǒng)一停藥標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師主要根據(jù)上述三項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果綜合判斷是否停藥。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、停用抗菌藥物時(shí)臨床療效、停用抗生素當(dāng)日血清CRP和WBC水平以及治療后病情加重情況和治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效：癥狀體征明顯改善，肺功能改善2級(jí)以上，血清CRP、WBC水平顯著下降；有效：癥狀體征有所改善，肺功能改善1級(jí)以上，血清CRP、WBC水平下降至加重期前水平；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間比較 試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間比較 ±s

注:P1表示試驗(yàn)A組與對(duì)照組比較，P2表示試驗(yàn)B組與對(duì)照組比較，P3表示試驗(yàn)A組與試驗(yàn)B組比較

2.2 3組患者停用抗菌藥物時(shí)臨床療效比較 3組患者有效率、無(wú)效率、總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者停用抗菌藥物時(shí)臨床療效比較 n=40,例(%)

注:P1表示試驗(yàn)A組與對(duì)照組比較，P2表示試驗(yàn)B組與對(duì)照組比較，P3表示試驗(yàn)A組與試驗(yàn)B組比較

2.3 3組患者停用抗生素當(dāng)日血清CRP、WBC水平對(duì)比 3組患者停用抗生素當(dāng)日血清CRP、WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別WBC(109/L)CRP(mg/L)試驗(yàn)A組5.16±0.435.60±0.67試驗(yàn)B組5.28±0.525.56±0.59對(duì)照組 5.49±0.585.66±0.64t值/P1值4.633/0.7754.452/0.802t值/P2值4.652/0.7964.441/0.813t值/P3值4.575/0.7604.327/0.805

注:P1表示試驗(yàn)A組與對(duì)照組比較，P2表示試驗(yàn)B組與對(duì)照組比較，P3表示試驗(yàn)A組與試驗(yàn)B組比較

2.4 3組患者治療后病情加重情況及治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較 3組患者治療后病情加重率及治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者治療后病情加重情況及治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較 n=40,例(%)

注:P1表示試驗(yàn)A組與對(duì)照組比較，P2表示試驗(yàn)B組與對(duì)照組比較，P3表示試驗(yàn)A組與試驗(yàn)B組比較

3 討論

COPD急性加重的原因復(fù)雜，患者由于肺通氣功能持續(xù)受損，容易發(fā)生呼吸障礙和多臟器衰竭，死亡率較高[7]。AECOPD患者由于咳嗽、呼吸困難等癥狀較COPD更為嚴(yán)重，因此需及時(shí)改變基礎(chǔ)用藥，控制病情。AECOPD感染的主要病原體為細(xì)菌，大量專家認(rèn)為感染時(shí)誘發(fā)AECOPD多種并發(fā)癥甚至死亡的主要原因，多數(shù)患者采取抗感染方案治療后效果十分明顯[8,9]。Greulich等[10]研究也證實(shí)，對(duì)AECOPD患者實(shí)施有效抗感染治療后不僅炎癥得到明顯控制，肺功能也明顯改善，能夠使患者長(zhǎng)期處于穩(wěn)定期。但抗菌藥物的長(zhǎng)期濫用、細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)、二重感染以及真菌感染等問(wèn)題嚴(yán)重影響抗菌治療的效果[11]。因此，如何恰當(dāng)使用抗菌藥物，提高預(yù)后效果是目前臨床研究的熱點(diǎn)，如何依據(jù)可靠指標(biāo)指導(dǎo)抗菌藥物使用便是其中之一。

目前，臨床上尚無(wú)評(píng)估AECOPD患者是否存在感染的規(guī)范性判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般以炎癥的生物學(xué)標(biāo)志物(如WBC、CRP、IL-6、IL-8等)結(jié)合癥狀體征進(jìn)行綜合判斷[12]。其中WBC和血清CRP在臨床上較為常用，對(duì)于非感染性及感染性患者均存在WBC和血清CRP異常升高情況，且隨著免疫抑制劑及抗感染藥物等的使用而逐漸下降，因此二者在判斷早期感染及陰性預(yù)測(cè)值方面并無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)[13]。

國(guó)外研究報(bào)道指出，血清PCT在判斷細(xì)菌感染方面較普通炎性標(biāo)志物更具敏感性和特異性，對(duì)抗感染治療有較高的指導(dǎo)意義[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，存在系統(tǒng)性細(xì)菌或真菌感染的患者體內(nèi)血清PCT水平會(huì)逐漸升高，而其他類型感染(如病毒或自身免疫性疾病)中血清PCT并不會(huì)異常升高，尤其在呼吸系統(tǒng)感染性疾病中血清PCT可作為提示細(xì)菌感染引起炎性反應(yīng)的可靠標(biāo)志物[15]。大量國(guó)外研究報(bào)道證實(shí)，人體血清PCT<0.1ng/ml時(shí)提示體內(nèi)不存在細(xì)菌感染；而血清PCT為0.1～0.25ng/ml時(shí)提示細(xì)菌感染可行性很低，不推薦使用抗生素治療；血清PCT為0.25～0.5ng/ml時(shí)提示很可能存在細(xì)菌感染，建議使用抗生素進(jìn)行治療；而血清PCT>0.5ng/ml時(shí)提示存在細(xì)菌感染，必須進(jìn)行抗感染治療[16,17]。本研究參照上述研究結(jié)合臨床實(shí)際情況在試驗(yàn)組中分別將0.25ng/ml和0.15ng/ml作為抗菌藥物停藥截?cái)帱c(diǎn)，進(jìn)一步研究血清PCT在指導(dǎo)抗菌藥物治療中的效果。結(jié)果顯示：試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示以血清PCT水平指導(dǎo)抗菌藥物停藥時(shí)間能夠顯著縮短患者的住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間，而進(jìn)一步分析試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組住院及抗生素使用情況發(fā)現(xiàn)，以血清PCT=0.25ng/ml和血清PCT=0.15ng/ml作為抗菌藥物停藥截?cái)帱c(diǎn)患者住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間相似，提示0.25ng/ml可作為最佳截?cái)帱c(diǎn)。

另外，3組患者治療有效率、治療后病情加重率、治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率以及停用抗生素當(dāng)日血清CRP、WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示以血清PCT水平指導(dǎo)抗菌藥物停藥時(shí)間和以血清CRP、WBC以及臨床癥狀改善情況綜合指標(biāo)指導(dǎo)抗菌藥物停藥時(shí)間，患者治療效果、治療后病情加重情況、治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況以及停用抗生素當(dāng)日血清CRP、WBC水平相似；而進(jìn)一步分析試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組的治療效果發(fā)現(xiàn)，以血清PCT=0.25ng/ml和血清PCT=0.15ng/ml作為抗菌藥物停藥截?cái)帱c(diǎn)患者治療效果、治療后病情加重情況、治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況以及停用抗生素當(dāng)日血清CRP、WBC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，PCT可作為指導(dǎo)AECOPD抗感染治療的可靠血清標(biāo)志物，以血清PCT=0.25ng/ml作為抗菌藥物停藥的截?cái)帱c(diǎn)，可有效減少抗生素使用且不會(huì)影響治療效果，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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