連娟 李俊達(dá) 白倩茹 馮彩華 付朝霞 黃嬋婷 李翔

·論著·

高分辨率肛門直腸測壓法用于功能性排便障礙的表型鑒定和分類

連娟 李俊達(dá) 白倩茹 馮彩華 付朝霞 黃嬋婷 李翔

目的 探討新型高分辨率肛門直腸測壓法在功能性排便障礙的表型鑒定和分類方面的應(yīng)用價值，以期更好地幫助診斷和治療功能性排便障礙。方法 共收集62位健康成人(對照組)和295例慢性便秘患者(病例組)，對其基線資料和臨床癥狀進(jìn)行比較；利用高分辨率肛門直腸測壓法和球囊逼出實(shí)驗(yàn)檢測所有受試者的直腸動力學(xué)參數(shù)，包括靜息和刺激排空時的直腸壓力以及直腸感覺閾值等參數(shù)；比較健康成人組和病例組患者之間的參數(shù)差異；進(jìn)一步比較病例組中球囊逼出時間不同患者的直腸動力學(xué)參數(shù)。結(jié)果 2組患者的球囊排出時間和性別比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中有71位患者和2位無癥狀健康受試者測出球囊排出時間延長，且肛門梗阻感的患者人數(shù)有無球囊排出時間延長的2個亞組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，病例組肛門收縮壓、刺激排空時直腸壓力以及肛門松弛度更低(P<0.05)，而刺激排便時肛門壓力、肛門直腸壓差、排便感覺閾值較高(P<0.05)；球囊逼出時間延長的患者與時間正常組相比，肛門靜息壓、刺激排空時肛門壓力和肛門直腸壓差值更高(P<0.05)，直腸壓力和肛門松弛度較低(P<0.05)，逼出時間延長的患者初始閾值、排便感覺閾值以及最大耐受量均有所升高(P<0.05)。結(jié)論 通過肛門直腸動力學(xué)監(jiān)測的關(guān)鍵數(shù)據(jù)可以定義三個重要的表型：高肛門壓、低直腸壓、混合型。這三個表型可以很好的區(qū)分球囊排出時間正常或延長的功能性排便障礙患者，從而有助于研究功能性排便障礙的病理機(jī)制。

高分辨率肛門直腸測壓法；肛門直腸動力學(xué)；功能性排便障礙；表型

功能性排便障礙是常見的功能性胃腸病之一[1]，流行病學(xué)研究顯示：成人慢性便秘患病率為4%～6%，隨年齡增長而增高，女性多于男性[2,3]。目前針對功能性排便障礙的診斷有國際共識即羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[4]，但其發(fā)病機(jī)制和分類分型仍然十分模糊，導(dǎo)致疾病的治療效果并不理想[5,6]。因此，要更好的理解功能性排便障礙以期有高效的治療，需要對其進(jìn)行細(xì)致分型，進(jìn)一步明確分型標(biāo)準(zhǔn)，從而加深對疾病發(fā)生機(jī)理的認(rèn)識以及提高療效。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)借助傳統(tǒng)的肛門直腸測壓法來診斷并給功能性排便障礙做分型，還存在一定的問題，主要?dú)w因于分型標(biāo)準(zhǔn)不能有效區(qū)分健康人、慢性便秘患者無排便障礙和慢性便秘患者有排便障礙。而相比于傳統(tǒng)的肛門測壓管，高分辨率肛門測壓法能夠得到多個參數(shù)，可以更細(xì)致精確地描述肛門直腸動力學(xué)在靜息和排空兩個不同狀態(tài)的變化[7,8]，為機(jī)制研究和分型提供了新的可能。本次的研究主要集中在疾病的精確分型，我們通過分析比較靜息和排空狀態(tài)下高分辨率肛門測壓法獲得的基本參數(shù)，結(jié)合球囊排出時間，可以將正常人和伴或不伴有球囊排出時間延長的功能性排便障礙人群進(jìn)行區(qū)分，同時通過分析肛門直腸壓力動態(tài)監(jiān)測參數(shù)將患者分型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月至2016年1月期間來深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診的患者作為研究對象備選。病例組295例，健康成人對照62例。納入標(biāo)準(zhǔn)為必須符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，即患者必需符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在反復(fù)用力排便時至少有以下兩項：(1)氣囊逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查有排便功能受損的證據(jù)；(2)肛門直腸測壓、影像學(xué)或EMG檢查發(fā)現(xiàn)盆底肌(如肛門括約肌或恥骨直腸肌)有異常收縮，或肛門括約肌松弛少于靜息狀態(tài)的20%。(3)肛門直腸測壓或影像學(xué)評價，蠕動力不足；診斷前至少6個月中最近3個月有癥狀發(fā)作。功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)包括以下兩個或以上癥狀：①至少25%的排便有感到費(fèi)力；②至少25%的排便為硬糞塊；③至少25%的排便有不完全排空感；④至少25%的排便有肛門直腸阻塞感；⑤至少25%的排便需手助排便(如手指排便、支托盆底)；⑥每周排便少于3次；(2)不用瀉藥軟糞便少見；(3)不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有的患者均有問病史和查體以及基礎(chǔ)體檢。研究對象入病例組的排除標(biāo)準(zhǔn)為：有過結(jié)直腸或直腸肛門手術(shù)操作的患者和有器質(zhì)性病變的除外。健康研究對像通過我院就診系統(tǒng)，隨機(jī)挑選了同期無消化道疾病以及其他呼吸、心血管、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌疾病來就診的健康人和病例組進(jìn)行了年齡和性別的匹配后，入組共62人。研究經(jīng)過我院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，入選患者和健康人在研究開始前知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 高分辨率肛門直腸測壓法

1.2.1.1 材料和設(shè)備:Sierra Scientific Instruments (LA,CA)的Mano-Scan360，前端外徑是4.2 mm，共有10個探頭：8個在肛門，2個在直腸。

1.2.1.2 數(shù)據(jù)采集:①研究對象準(zhǔn)備：宣教研究對象；精神準(zhǔn)備：放松并練習(xí)模擬排便動作，理解不同的直腸感覺；身體準(zhǔn)備：3 d禁食影響胃腸動力的藥物，當(dāng)日正常飲食，檢查前1 h保證大便排空，肛門指檢確認(rèn)；②研究器材的調(diào)試和準(zhǔn)備；③患者取側(cè)臥位，不使用鎮(zhèn)靜劑，按時間順序在靜息、費(fèi)力試排便時(3次)、刺激排空空的球囊時分別采集肛門直腸壓；肛門直腸抑制反射和直腸排便感覺閾值通過逐漸加量球囊中的水來評估。

1.2.2 球囊逼出試驗(yàn):將導(dǎo)尿管插入球囊內(nèi)，球囊末端扎緊，將球囊外部浸水潤滑后插入直腸壺腹部，注入37℃溫水50 ml或50 ml空氣，用夾子夾住導(dǎo)管。在注水過程中，詢問患者有無便意感，剛開始引起便意時，記錄注入的水量(直腸感覺閾值)。囑受試者在隱秘環(huán)境中自取習(xí)慣排便姿勢盡快將球囊排出，同時記錄排出的時間。排便障礙患者定義為排出時間>300 s[10]。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況分析和癥狀對比 在病例組和對照組經(jīng)過匹配后，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，年齡和BMI指數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，性別和球囊排出時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中有71位患者和2位無癥狀健康受試者測出球囊排出時間延長；受試人群患者中具有的癥狀包括：大便頻次減少、大便干燥堅硬、排便費(fèi)力、便不盡、肛門梗阻感及直腸肛門梗阻的感覺，患者癥狀對比發(fā)現(xiàn)，肛門梗阻感在便秘患者有無球囊排出時間延長的兩個亞組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)反過來以此癥狀作為預(yù)測患者是否有球囊排出時間的延長時，敏感度僅有31%，特異度為80%。見表1～2。

2.2 2組肛門直腸壓和直腸感覺閾值比較 病例組中的患者肛門收縮壓與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者的收縮壓更高；刺激排空時，病例組與健康成人比較，直腸壓力、肛門壓力、肛門直腸壓差以及肛門松弛度四項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，病例組的肛門壓力和肛門直腸壓差值比健康成人高，直腸壓力和肛門松弛度低于健康成人；直腸感覺閾值中的排便感覺閾值對比中，患者與健康成人的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者的排便感覺閾值高于健康成人。見表3。

表1 2組一般情況比較

表2 2組臨床表現(xiàn)比較 例(%)

表3 比較對照組和病例組的肛門直腸運(yùn)動感覺功能 ±s

2.3 功能性排便障礙患者中球囊逼出時間有無延長分組比較 球囊逼出時間延長的患者肛門靜息壓與正常組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，球囊逼出時間延長的患者肛門靜息壓更高；刺激排空時，患者與健康成人比較，直腸壓力、肛門壓力、肛門直腸壓差以及肛門松弛度四項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，逼出時間延長的患者肛門壓力和肛門直腸壓差值比逼出時間正常患者高，直腸壓力和肛門松弛度低于逼出時間正?；颊?；直腸感覺閾值中，不同分組之間的三項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，逼出時間延長的患者初始閾值、排便感覺閾值以及最大耐受量均有所升高。見表4。

表4 病例組中有無球囊逼出時間延長患者比較 ±s

3 討論

功能性排便障礙系由原發(fā)或繼發(fā)性原因引發(fā)的臨床疾病，常見的癥狀包括不通暢排便、肛門梗阻感、排便時間的延長等，廣泛地影響人們的生活方便[5,11]，因此對于功能性排便障礙的診斷和治療尤為重要。長期以來，傳統(tǒng)的肛門直腸測壓技術(shù)因缺乏動態(tài)監(jiān)測、費(fèi)時、費(fèi)力等原因難以精確診斷功能性排便障礙，近年來，高分辨率肛門直腸測壓法逐漸發(fā)展，因其高效準(zhǔn)確的測量方式在臨床上得以廣泛的應(yīng)用[8,12,13]。本文中筆者對應(yīng)用高分率肛門直腸測壓法診斷的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納分析，著重探究如何更高的對功能性排便障礙患者進(jìn)行分型，以便為臨床提供高效的診斷方案。筆者主要通過利用高分辨率肛門直腸測壓法檢測健康人和功能性排便障礙患者，從而得到相應(yīng)的肛門直腸動力學(xué)參數(shù)并分析其與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性，探討了高分辨率肛門直腸測壓法在功能性排便障礙的診斷、分型中可能的潛在應(yīng)用。

基線臨床表現(xiàn)資料的比較中我們發(fā)現(xiàn)，健康成人和功能性排便障礙患者的肛門阻塞感人數(shù)存在明顯差異，繼續(xù)比較其他癥狀在兩個亞組之間并沒有顯著性差異，此外，通過以肛門阻塞感為診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否患有功能性排便障礙，其敏感性低下，提示單純依靠臨床癥狀推測患者是否有球囊排除時間延長是不足夠的。

接下來，我們依托新的高分辨率肛門直腸測壓法，獲得肛門直腸在靜息和刺激排便狀態(tài)下的動力學(xué)參數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果顯示，所有的慢性便秘患者肛門收縮壓均低于健康人，與球囊逼出時間結(jié)果不一致，且在刺激性排便時肛門壓力高于直腸壓力，即直腸肛門壓為負(fù)值，而健康人也表現(xiàn)為相似的負(fù)壓差，雖然球囊排出時間是正常的，亦沒有功能性排便障礙的臨床表現(xiàn)，綜合來看，直腸肛門壓力并不完全平行于球囊逼出實(shí)驗(yàn)結(jié)果。于是，需要更深入的對參數(shù)進(jìn)行比較，進(jìn)一步的探索發(fā)現(xiàn)，健康成人和患者之間可以通過三項明顯差異的指標(biāo)進(jìn)行初分，肛門靜息收縮壓、刺激排便時直腸肛門壓差以及肛門松弛度。

此外，我們通過觀察發(fā)現(xiàn)，球囊排出時間正常的患者可以有和健康人一樣甚至更低的肛門靜息壓，但是靜息時肛門收縮壓在兩個亞組之間有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。反過來依靠單個特征去預(yù)判患者是否有球囊排出時間的延長是比較困難的，敏感性和特異性均差。故需要組合幾個特征參數(shù)，來進(jìn)行是否有球囊排出時間延長的表現(xiàn)。故為了進(jìn)一步區(qū)分功能性排便障礙患者中球囊逼出時間有無延長的不同患者，我們對兩個亞組患者的直腸動力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，肛門靜息壓、刺激排空時直腸壓力、肛門壓力、肛門直腸壓力、肛門松弛度以及直腸的感覺閾值均可以作為診斷這兩組患者的指標(biāo)，以便區(qū)分功能性排便障礙患者中是否有球囊排出時間的延長。

綜合以上的探索，為了更高的區(qū)分健康成人和功能性排便障礙患者，我們初步將患者分型為以下三型：靜息和刺激排空均高肛門壓(A型)、低直腸壓伴排空時不完全肛門松弛(B1型)及短期的高壓帶(B2型)(混合型(B型))，單純低直腸壓(C型)。該分型相較于之前的國際共識羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)很好的區(qū)分了健康人和患者，并且細(xì)化了患者的分型，為進(jìn)一步的診療提供指導(dǎo)意見。

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Application value of high resolution anorectal manometry in phenotypic identification and classification of functionality dysporia

LIANJuan,LIJunda,BAIQianru,etal.

DigestiveEndoscopyCenter,People’sHospitalofLonghuaNewDistrictofShenzhenCity,Guangdong,Shenzhen518131,China

Objective To investigate the application value of high resolution anorectal manometry in phenotypic identification and classification of functional dysporia in order to contribute to the diagnosis and treatment of functionality dysporia.Methods The basic data and clinical symptoms about 62 healthy subjects (control group) and 295 patients with chronic constipation (case group) were collected and analyzed. The rectal dynamics parameters were detected by high resolution anorectalmanometry and rectal balloon expulsion test.Finally the results were analyzed and compared between two groups.Results There were significant differences in the balloon expulsion time and sex proportion between two groups (P<0.05).Moreoverthereweresignificantdifferencesinthenumbersofpatientswithanusobstructionfeelingbetweenthepatientswithlongerballoonexpulsiontimeandthepatientswithnormalballoonexpulsiontime(P<0.05).Ascomparedwiththoseincontrolgroup,theanuscontractivepressure,rectalpressureduringstimulationdefecationandanusrelaxationdegreeincasegroupweresignificantlydecreased(P<0.05),however,theanuspressureduringstimulationdefecation,differentialpressureofanus/rectum,defecationsensorythresholdincasegroupwereobviouslyhigherthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Moreovertheanusrestingpressure,anuspressureduringstimulationdefecation,differentialpressureofanus/rectuminpatientswithlongerballoonexpulsiontimewereevenhigherthanthoseofpatientswithnormalballoonexpulsiontime(P<0.05),andanuspressureandanusrelaxationdegreewerelower(P<0.05).Theinitialthreshold,defecationsensorythresholdandmaximumtolerateddoseinpatientswithlongerballoonexpulsiontimewereobviouslyincreased(P<0.05). Conclusion The detection results for the key parameters of rectal dynamics can identify three important phenotypes: high anus pressure,low rectum pressure,mixed type,which can discriminate the patients with dysporia among patients with normal balloon expulsion time or abnormal balloon expulsion time.Moreover these phenotypes may be helpful to the researches about the pathological mechanism of functionality dysporia.

high resolution anorectal manometry; anorectal dynamics; functionality dysporia; phenotype

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.014

項目來源：廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(編號：201308276)

518131 廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(連娟、李俊達(dá)、白倩茹、馮彩華、付朝霞、黃嬋婷)；廣東同江醫(yī)院內(nèi)鏡中心(李翔)

R

A

1002-7386(2017)08-1172-04

2016-10-27)