方瑾 羅泳儀 易佰蓉

·論著·

宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況分析

方瑾 羅泳儀 易佰蓉

目的 探討89例宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況。方法 回顧性分析近十年89例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者進(jìn)行液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)、HC2-HpVDNA、陰道鏡檢查、多點(diǎn)活檢等檢查，并將檢查的結(jié)果進(jìn)行分析，確定宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床特點(diǎn)，采用宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后的預(yù)后情況。結(jié)果 宮頸上皮內(nèi)瘤變主要以無(wú)癥狀為多，占48.3%；其中接觸性出血占9.0%，白帶增多占27.0%，不規(guī)則陰道出血占4.5%，外陰瘙癢占13.5%。隨著CIN級(jí)別的增加，HVP感染率明顯增加，CIN Ⅲ級(jí)的HVP感染率最高為97.1%，CIN Ⅰ級(jí)最低為72.0%，總HVP感染率為87.6%。不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)患者22例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)31例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)30例，結(jié)果正常及炎癥6例。陰道鏡檢出88例，檢出率為98.9%，CIN Ⅰ級(jí)1例和CIN Ⅲ級(jí)1例未見(jiàn)異常圖像。患者復(fù)發(fā)率為14.6%，好轉(zhuǎn)率為89.9%。結(jié)論 89例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者不同分級(jí)，表現(xiàn)出現(xiàn)的臨床特點(diǎn)存在一定差異，對(duì)其進(jìn)行檢查并采取合理的措施可以減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者的預(yù)后。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；臨床特點(diǎn)；預(yù)后

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是子宮頸上皮不典型增生至原位癌這一系列病變的連續(xù)過(guò)程的統(tǒng)稱，屬癌前病變，表現(xiàn)為細(xì)胞大小形態(tài)不一，核不斷增大深染，核質(zhì)比例不斷增大，核分裂也不斷增多，出現(xiàn)細(xì)胞極性紊亂[1]。病變是從基底層逐漸向表層進(jìn)行發(fā)展，因此發(fā)病程度也不同，依病變程度不同分為三級(jí)即CIN Ⅰ級(jí)、CIN Ⅱ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)[2]。大部分低級(jí)別CIN可自然消退，但高級(jí)別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，被視為癌前病變。因此這部分患者的手術(shù)處理及手術(shù)后的預(yù)后情況也存在一定差異，因此關(guān)于這方面的研究也是當(dāng)前及今后需要不斷研究的課題。當(dāng)前不同學(xué)者的研究得到的結(jié)果存在明顯差異[3,4]，而且沒(méi)有明確的說(shuō)法，因此本文回顧性分析我院近十年宮頸上皮內(nèi)瘤變89例臨床資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)、高危因素、診治及隨訪預(yù)后進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取近十年進(jìn)行宮頸篩查的89例子宮頸上皮內(nèi)瘤變女性，經(jīng)過(guò)液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)、HC2-HpVDNA、陰道鏡檢查、多點(diǎn)活檢等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)均為首次進(jìn)行經(jīng)陰道鏡檢查及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查而確診的CIN患者；(2)患者均有宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)手術(shù)指征；(3)患者知情并愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不合作的患者；(2)合并其他研究器官疾病患者。年齡19～56歲，平均年齡(39.6±10.8)歲；19～29歲21例，30～40歲44例，41～56歲24例；未生育者2例，生育一胎者26例，生育兩胎以上者61例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及處理:由婦科門診醫(yī)師對(duì)入組的研究對(duì)象樣本進(jìn)行采集，首先對(duì)宮頸外口分泌物進(jìn)行洗去，主要采用無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液棉球進(jìn)行清洗，然后采用無(wú)菌棉拭子進(jìn)行采集樣本，在患者宮頸內(nèi)停留5 s，就可采集到宮頸分泌物，然后置于無(wú)菌管中并密閉，及時(shí)測(cè)定或保存于-20℃待測(cè)。高危型HPV-DNA檢測(cè)采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行分析，檢測(cè)高危型HPV。此操作嚴(yán)格按照試劑盒(上海繼錦化學(xué)科技有限公司提供)說(shuō)明進(jìn)行操作。宮頸TCT檢查的樣本的采集，將取材刷插入到患者的宮頸內(nèi)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，就可采集到宮頸外口及宮頸管的脫落細(xì)胞，然后將其裝入液基細(xì)胞保存液中進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)診斷及陰道鏡檢查:采用宮頸TCT檢查(液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng))檢測(cè)宮頸細(xì)胞并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類診斷，根據(jù)TBS分類法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。陰道鏡(LEICA MZ6型電子陰道鏡)檢查是在宮頸病變處取組織，對(duì)陰道鏡檢查正常者在宮頸鱗柱交界常規(guī)4點(diǎn)+頸管刮出物取組織行病理檢查[6]。HPV陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)定為HPVDNA含量為檢測(cè)樣本的相對(duì)光單位/標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性對(duì)照的相對(duì)光單位≥1.0相當(dāng)于標(biāo)本中檢出的HPV負(fù)荷量≥1.0 pg/ml即診斷為高危型HPV陽(yáng)性。

1.2.3 患者預(yù)后的隨訪情況:針對(duì)患者的情況制定隨訪方案，跟蹤隨訪患者的預(yù)后情況。由專人負(fù)責(zé)患者的檔案管理，由宮頸?？频尼t(yī)生、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行健康教育，告知患者按時(shí)隨診，確保按時(shí)復(fù)診。在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后每隔半年，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，建議患者隨診。隨診項(xiàng)目主要包括TCT、HPV、陰道鏡、復(fù)發(fā)情況、患者生存情況等，并詳細(xì)記錄患者的隨訪情況及患者的預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPPS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 89例宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床癥狀特點(diǎn) 無(wú)癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)的43例，白帶增多24例，外陰瘙癢12例，接觸性出血8例，不規(guī)則陰道流血2例。宮頸上皮內(nèi)瘤變主要以無(wú)癥狀為多，占48.3%；其中接觸性出血占9.0%，白帶增多占27.0%，不規(guī)則陰道出血占4.5%，外陰瘙癢占13.5%。隨著疾病的不斷的加重，染色也明顯增加。見(jiàn)表1，圖1～3。

表1 89例宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床癥狀特點(diǎn) 例(%)

圖1 CINⅠ級(jí)病理圖(HE×400)圖2 CINⅡ級(jí)病理圖(HE×400)圖3 CINⅢ級(jí)病理圖(HE×400)

2.2CIN的級(jí)別與HVP感染的關(guān)系HVP滴度陰性4例，<10者18例，10～100者28例，100～500者21例，500～1 000者6例，>1 000者12例。HVP感染陽(yáng)性78例，感染率87.6%。隨著CIN級(jí)別的增加，HVP感染率明顯增加，CINⅢ級(jí)的HVP感染率最高為97.1%，CINⅠ級(jí)最低為72.0%。見(jiàn)表2。

表2 CIN的級(jí)別與HVP感染的關(guān)系 例(%)

2.3 宮頸液基細(xì)胞學(xué)與CIN的級(jí)別關(guān)系 結(jié)果正常及炎癥(陰性)15例、不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)16例、ASC-H1 1例、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)18例、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)29例。分別為是ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL的免疫組化圖，隨著疾病的加重染色液變的明顯。見(jiàn)表3，圖4～7。

表3 宮頸液基細(xì)胞學(xué)與 CIN的級(jí)別關(guān)系 例(%)

圖4 ASCUS病理圖(×400)圖5 ASC-H病理圖(×400)圖6 LSIL病理圖(×400)圖7 HSIL病理圖(×400)

2.4 陰道鏡檢查的臨床特點(diǎn) 陰道鏡檢出88例，檢出率98.9%，1例CINⅠ級(jí)和1例CINⅢ級(jí)未見(jiàn)異常圖像。見(jiàn)表4。

表4 陰道鏡檢查的臨床特點(diǎn) 例(%)

2.5 多點(diǎn)活檢和錐切后病理結(jié)果 多點(diǎn)活檢出CINⅠ 3例，CINⅠ～Ⅱ 26例，CINⅡ 24例，CINⅡ～Ⅲ 16例，CINⅢ 20例。錐切后病理得出的結(jié)果慢性宮頸炎1例，濕疣樣變6例，CINⅠ 10例，CINⅠ～Ⅱ 18例，CINⅡ 18例，CINⅡ～Ⅲ 12例，CINⅢ 24例。

2.6 切緣情況和預(yù)后情況 切緣切凈30例，未報(bào)44例，未凈15例?；颊邚?fù)發(fā)率14.6%，好轉(zhuǎn)率89.9%。不同級(jí)別CIN患者預(yù)后情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 CIN不同級(jí)別患者預(yù)后情況比較 例(%)

3 討論

CIN的生物學(xué)和流行病學(xué)對(duì)該病的感染因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示人乳頭瘤病毒(HPV)感染是CIN和宮頸癌發(fā)生的主要原因。CIN和宮頸癌的發(fā)生除了HPV感染的因素以外，同時(shí)HPV感染與其他病毒感染等因素也是導(dǎo)致該病的發(fā)生的因素[7,8]。當(dāng)前研究結(jié)果顯示性生活紊亂、性生活過(guò)早(<16歲)、吸煙、經(jīng)濟(jì)狀況低下及長(zhǎng)期的性激素缺乏等因素與CIN的發(fā)生有關(guān)[9]。因此為了減少該病的發(fā)生需要減少這些危險(xiǎn)因素，定期進(jìn)行檢查，進(jìn)行早期的篩選可以避免該病的發(fā)生。

CIN作為宮頸癌的癌前病變，外表沒(méi)有明顯的差異，必須進(jìn)行檢查才可以觀察患者的病灶情況，通過(guò)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查可以觀察患者的組織出現(xiàn)異常增殖的改變，常見(jiàn)的變化是上皮細(xì)胞異型學(xué)特征和細(xì)胞的分化能力之間的變化，說(shuō)明了CIN的發(fā)病具有雙相發(fā)展的可能性[10]。本研究的結(jié)果顯示宮頸上皮內(nèi)瘤變主要以白帶增多、接觸性出血及不規(guī)則陰道出血為特點(diǎn)，和其他研究的結(jié)果基本一致。對(duì)患者進(jìn)行液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)、HC2-HpVDNA、陰道鏡檢查、多點(diǎn)活檢等檢查可以觀察到病變的發(fā)生。對(duì)早期的診斷起到重要作用，而且本研究的陽(yáng)性率為98.9%。對(duì)于多點(diǎn)活檢診斷的結(jié)果可以對(duì)CIN有子宮切除指征的患者進(jìn)行選擇手術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)前可以排除浸潤(rùn)癌的發(fā)生，從而減少了手術(shù)范圍，避免盲目的選擇手術(shù)，可以做到選擇性的選擇合適的手術(shù)治療。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果顯示22例為不典型鱗狀上皮細(xì)胞ASCUS患者，31例為低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL患者，30例為高度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL患者，6例為結(jié)果正常及炎癥。這個(gè)結(jié)果也表明了通過(guò)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查可以區(qū)分不同病變情況，根據(jù)患者的病變情況進(jìn)行相應(yīng)的治療方法可以得到較好的效果。

HVP感染是CIN患者的危險(xiǎn)因素，高危型HPV感染可以引起宮頸癌的發(fā)生，其中，HPV16,18型與CIN關(guān)系密切[11]。本研究的結(jié)果顯示隨著CIN級(jí)別的增加，HVP感染率明顯增加，CINⅢ級(jí)的HVP感染率最高為97.1%，CINⅠ級(jí)最低為40.0%，總HVP感染率為78.7%。病變的程度越深，感染HVP病毒的幾率就會(huì)增加。對(duì)該病的治療多采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，治療后的預(yù)后也是患者關(guān)心的問(wèn)題，本研究顯示不同級(jí)別的CIN患者的好轉(zhuǎn)率基本一致，而且復(fù)發(fā)情況也基本一致。研究顯示CIN患者治療后發(fā)生浸潤(rùn)癌的可能性是正常人群的4～5倍[12]。因此需對(duì)這類患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年多的隨訪并及時(shí)進(jìn)行復(fù)診，并積極進(jìn)行治療，可以提高患者生活質(zhì)量。

本研究的89例患者絕大多數(shù)宮頸上皮內(nèi)瘤變有HPV感染，感染的年齡分布以30～40歲女性為主，有一半病例無(wú)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，另有一半以白帶增多、外陰瘙癢為主訴，少部分病例因接觸性出血來(lái)就診，這說(shuō)明HPV感染、宮頸上皮內(nèi)瘤變患者有一半是無(wú)臨床癥狀的，提示定期檢查的重要性，也有一部分患者可能因?yàn)殛幍纼?nèi)環(huán)境的破壞，導(dǎo)致HPV感染、宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生，多胎多產(chǎn)也是宮頸上皮內(nèi)瘤的誘因之一；病例統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)HPV-DNA滴度與病變的級(jí)別無(wú)明顯的相關(guān)性，TCT結(jié)果、多點(diǎn)活檢結(jié)果、錐切后病理結(jié)果有一定的關(guān)聯(lián)性，而且除1例病例為慢性宮頸炎，其他病例都存在不同程度的病變；值得一提的是，TCT陰性，如果HPV陽(yáng)性，應(yīng)做陰道鏡檢查，鏡下見(jiàn)異常者即行多點(diǎn)活檢，其中大部分病例發(fā)現(xiàn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變，甚至有一部分是高級(jí)病變，說(shuō)明TCT、HPV聯(lián)合篩查的重要性。關(guān)于切緣問(wèn)題，其中切緣切凈30例、切緣未凈15例、不確定44例，從這些數(shù)據(jù)我們看到宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP手術(shù)中盡量保證切緣不炭化的重要性，以及術(shù)后隨訪的重要性。

綜上所述，89例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者不同分級(jí)，表現(xiàn)出現(xiàn)的臨床特點(diǎn)存在一定差異，對(duì)其進(jìn)行檢查并采取合理的措施可以減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者的預(yù)后。

1 陳仲濤,張英.子宮頸上皮內(nèi)瘤變120例臨床病理分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20:2613-2615.

2 王勝，毛彩萍.523例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者支原體屬感染情況及藥敏分析.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2015,27:1094-1096.

3 黃錦成,朱付華,陳飛虎,等.廣西北流地區(qū)733例宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床病理分析.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,31:270-271.

4 朱麗紅,袁寧霞,杜冬青.咸陽(yáng)地區(qū)宮頸上皮內(nèi)瘤變患者臨床特點(diǎn)分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23:120-122.

5 黃祥杰,安麗娟,李景霞,等.宮頸上皮內(nèi)瘤變121例錐切術(shù)前后的臨床病理分析.中國(guó)臨床研究,2013,26:280-281.

6 張進(jìn),王丹波.陰道上皮內(nèi)瘤變或癌與宮頸上皮內(nèi)瘤變或癌臨床特點(diǎn)相關(guān)性分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32:549-553.

7 李靜瑜.子宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變流行病學(xué)研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50:3-4.

8 曹慶華.宮頸環(huán)形電切術(shù)對(duì)宮頸上皮瘤變和早期宮頸癌的診斷價(jià)值.安徽醫(yī)藥,2016,20:537-538.

9 簡(jiǎn)鳳萍,陳昂.Ⅰ～Ⅱa期宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后隨診和復(fù)發(fā)情況分析.廣州醫(yī)藥,2015,46:30-32.

10 丁芳，唐暉.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素調(diào)查分析.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,19:974-977.

11 金鑫紅,翁坷,王珊珊,等.49例宮須腺癌臨床病理及診斷分析.溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,45:290-294.

12 蔣湘,潘凌亞,金瀅.下生殖道多中心上皮內(nèi)瘤變32例臨床分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,22:557-560.

Analysis for the clinical features and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia

FANGJin,LUOYongyi,YIBairong.

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,DayongHospitalofZhongshanCity,Guangdong,Zhongshan528476,China

Objective To investigate the clinical characteristics and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia (CIN).Methods The clinical data of 89 patients with CIN were retrospectively analyzed in the past 10 years,which included the examination results of liquid based cytology test (TCT) test,HC2-HpVDNA,colposcopy,multi-point biopsy, in order to determine the clinical characteristics of ICP and the prognosis of patients after treatment by ICP taper cutting surgery.Results The patients with ICP manifested mainly no symptoms,accounting for 48.3%,in which, contact bleeding accounted for 9%,vaginal discharge 27%,irregular vaginal bleeding 4.5%,genital itching 13.5%.With the increase of CIN grade,the infection rate of HVP was increased obviously,which in CIN III was the highest (97.1%),however,which in CIN I level was lowest (72.0%),with total infection rate of HVP being 87.6%.The atypical squamous cell (ASCUS) was found in 22 patients,31 cases had low grade squamous intraepithelial lesions (LSIL), 30 cases had high-grade squamous intraepithelial lesions,moreover,there were 6 normal or inflammatory cases. Among 88 cases detected by colposcope,the detection rate was 98.9%,and 1 case of CIN grade I and 1 case of CIN grade III showed no abnormal images.The relapse rate was 14.6% and the improvement rate was 89.9%.Conclusion The 89 patients with CIN show different grades,with different clinical characteristics,thus, to carry out necessary examination and take reasonable measures can reduce relapse rate and improve prognoses of patients.

cervical intraepithelial neoplasia; clinical features; prognosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.004

項(xiàng)目來(lái)源：中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016B1109)

528476 廣東省中山市大涌醫(yī)院婦產(chǎn)科

R 737.35

A

1002-7386(2017)08-1137-04

2016-12-11)