陳小娟+李勇

摘 要：利用CHNS通過構建DID模型來評估城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一政策對居民醫(yī)療消費的影響。實證結果表明，城居保并沒有明顯降低居民醫(yī)療消費支出，這一結論在逐步引入個體特征、家庭特征以及其他控制變量后，仍然成立。結果還顯示，疾病越嚴重、家庭人均收入越高的居民具有更高的醫(yī)療消費水平，而家庭規(guī)模越大的居民醫(yī)療消費水平越低。

關鍵詞：城居保；醫(yī)療消費；DID

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.08.061

1 引言

基本醫(yī)療保險是我國社會保障制度的一項重要內容，從2007年啟動城居保試點工作以來，截至2011年底，我國基本醫(yī)療保險的覆蓋率已超過95%，在制度上已形成了覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險體系。然而，不同地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在保障水平、政府補貼、資金籌集等方面存在一定差異，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是否減輕居民醫(yī)療費用支出負擔，哪些因素影響著居民醫(yī)療消費行為？這些問題都有待進一步探討，只有準確地估計醫(yī)療保險對居民醫(yī)療消費的影響，才能不斷優(yōu)化醫(yī)療保險制度體系，促進醫(yī)療保險公平與效率的統(tǒng)一，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。因此本研究的主要目的是解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否會對居民醫(yī)療消費產(chǎn)生影響，以及產(chǎn)生何種影響的問題。

國內外關于醫(yī)療保險對居民醫(yī)療消費的影響研究成果較多，但不同學者的觀點不同。一種觀點認為，醫(yī)療保險可以降低醫(yī)療消費。美國聯(lián)邦政府在1974年委托蘭德公司所進行的醫(yī)療保險試驗（HIE）中指出，設置一定的成本分擔措施對于降低醫(yī)療費用有顯著作用，提高部分負擔率可以減少消費者的醫(yī)療需求，進而降低平均醫(yī)療費用支出。另一種觀點認為，醫(yī)療保險并不能降低醫(yī)療消費。2012年Liu采用CHNS數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險雖然提高了醫(yī)療服務的利用，但是在大病醫(yī)療支出上并未有所減少。還有一部分學者認為，醫(yī)療保險可以增加居民醫(yī)療消費。劉國恩等（2011）采用CLHLS 22省調查數(shù)據(jù)，建立了老人醫(yī)療服務需求模型，實證分析得出醫(yī)療保險顯著增加老年人的醫(yī)療總支出，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和公費醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯髙于其他保險形式。

關于醫(yī)療保險對醫(yī)療消費影響的相關研究中，國外研究大多數(shù)以國外居民為研究樣本，然而醫(yī)療技術水平、社會保障制度等在各個國家之間，尤其是發(fā)展中國家與發(fā)達國家之間存在較大差異，由此得出的結論也不能直接引用到我國。由此可見，研究醫(yī)療保險對醫(yī)療消費的影響，其結論受到不同國家、地區(qū)、基本醫(yī)療保險類型、研究人群等多種因素影響。因此，本文利用中國健康與營養(yǎng)調查（CHNS）數(shù)據(jù)，通過建立DID模型消除那些不會隨時間變化的選擇性偏差。

2 數(shù)據(jù)來源于模型構建

2.1 數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來源于中國健康與營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)庫（CHNS），考慮到中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施時間，本文選取CHNS 2006年和2009年的調查數(shù)據(jù)，通過變量選取、數(shù)據(jù)合并、剔除等操作，總共得到479個樣本。

2.2 變量選取與模型構建

本文采用DID模型評價城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療消費的影響，DID的基本模型如下：

Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui

被解釋變量Yit為個體i在t時期的醫(yī)療支出的對數(shù)值，醫(yī)療支出為居民實際自付的醫(yī)療支出。解釋變量T為時間固定效應，D為分組變量，DT是時間和分組虛擬變量的交叉項，只有個體i在2009年且參加新農合時取1，否則取0；Xi為個體特征變量，包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、疾病嚴重程度；Zi為家庭特征變量，包括家庭人均收入、家庭人口數(shù)；Ui為隨機誤差項。各變量定義及賦值詳見表1。交叉項DT的系數(shù)b3就是本文關注的城居保對居民醫(yī)療消費的影響，如果系數(shù)顯著異于0則說明政策是顯著有效的。為了消除個體選擇性偏差，本文借鑒李曉嘉的方法，引入年份和初始自評健康狀況的交叉項，從而控制不同健康狀態(tài)在醫(yī)療消費上存在的不同時間趨勢。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉項，從而消除醫(yī)療消費隨收入變化的影響。

3 實證結果

3.1 描述性統(tǒng)計

本文參照臧文斌等人的方法，將研究對象分為參保居民和非參保居民。各個變量的描述性統(tǒng)計詳見表2，從表2的統(tǒng)計結果可以看出，試驗組和對照組在年齡、婚姻狀況和家庭人口數(shù)上差異不大，但試驗組居民的家庭人均收入、個人醫(yī)療消費及受教育程度均明顯高于對照組。

3.2 回歸結果

實證結果詳見表3，由表可知各個模型的交叉項DT的回歸系數(shù)均為負，但未通過顯著性檢驗，說明城居保并沒有降低居民醫(yī)療消費支出，這一結果在逐步增加其他控制變量后，仍然缺乏顯著性。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險沒有顯著降低參保人的經(jīng)濟負擔這一結果，與臧文斌、劉國恩等人的研究結論一致。根據(jù)相關研究，城居保促進了城鎮(zhèn)居民患病時的醫(yī)療服務利用，因此，城居保在沒有增加城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟負擔的情況下，改善了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療服務可及性，因此可能會提高城鎮(zhèn)居民的健康以及福利水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對醫(yī)療支出則有著不顯著的負向影響，這可能是因為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險2007年才開始正式試點，我們調查年份在2009年，其制度不夠完善，補償水平不高，政策效果還沒有顯現(xiàn)出來。

在其他控制變量中，疾病嚴重程度、家庭人均收入的回歸系數(shù)均顯著為正，說明疾病越嚴重、家庭人均收入越高，個體的醫(yī)療消費越高。但受教育程度、婚姻及年齡對個體醫(yī)療消費的影響并不明顯。家庭人口數(shù)顯著為負，提示個體所在家庭的人口數(shù)越多，個體醫(yī)療消費支出越低。初始健康狀態(tài)與年份的交叉項的系數(shù)為負，但并不顯著，說明個體初始健康狀況對于醫(yī)療消費的影響不明顯，即不存在逆向選擇問題。家庭人均收入與年份的交叉項回歸系數(shù)顯著為正，但控制不同家庭收入水平的增長率后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一政策對居民醫(yī)療消費的影響仍然不顯著。

4 結論

本文利用CHNS數(shù)據(jù)，在借鑒前人研究結果的基礎上，通過構建DID模型來評估城居保的政策實施效果。實證結果表明，城居保并沒有明顯降低居民醫(yī)療消費支出，這一結論在逐步控制個體特征、家庭特征以及其他控制變量后，仍然成立。結果還顯示，疾病越嚴重、家庭人均收入越高的居民具有更高的醫(yī)療消費水平，而家庭規(guī)模越大的居民醫(yī)療消費水平越低。由此本文提出如下建議：我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險還有待進一步改革和完善。對于健康狀況較差的居民，除了受到疾病侵擾外，還要承受較大的疾病經(jīng)濟負擔，因此，健康狀況較差的人口比一般人口更加脆弱。作為一種社會基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應當更加注重對疾病群體的幫助與扶持，可通過完善大額醫(yī)療報銷政策、加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險的銜接，從而保障疾病群體能夠獲得多方面的支持。除了需要改善醫(yī)療保險的報銷結構、提高低收入人群的醫(yī)療保障水平之外，還可以從加強小病預防入手，及時控制低收入人群的疾病風險。此外，應當適當削弱社會醫(yī)療保險中經(jīng)濟作用的影響，弱化收入等經(jīng)濟因素對個人利用醫(yī)療保險的限制。

參考文獻

[1]Manning Willard G，et al.Health Insurance and the Demand for Medical Care：Evidence from a Randomized Experiment[J].American Economic Review，1987，77（3）：251-277.

[2]Liu H，Zhao Z.An Impact Evaluation of China's UH>an Resident Basic Medical Insurance on Health Care Utilization and Expenditure[Z]. IZA Discussion Papers， No. 6768，2012.

[3]臧文斌，劉國恩，徐菲等.中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對家庭消費的影響[J].經(jīng)濟研究，2012，（07）：75-85.

[4]劉國恩，蔡春光，李林.中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務需求的實證分析[J].經(jīng)濟研究，2011，（03）：95-107+118.

[5]李曉嘉.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革對家庭消費的政策效應——基于CFPS微觀調查數(shù)據(jù)的實證研究[J].北京師范大學學報（社會科學版），2014，（6）：123-134.