摘要：目的 比較經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折的臨床療效及預(yù)后。方法 47例脛骨下段骨折，分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定（25例）和傳統(tǒng)切開解剖鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式（22例）。對于兩種手術(shù)方式的手術(shù)過程及臨床療效、預(yù)后等結(jié)果進(jìn)行分析比較。結(jié)果 47例患者均持續(xù)隨訪，隨訪時間12-20個月，平均15.8個月。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)方式在術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間均優(yōu)于傳統(tǒng)切開手術(shù)方式。結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折，創(chuàng)傷更小、骨折愈合時間更短，更加符合生物學(xué)及力學(xué)，是治療脛骨下段骨折的優(yōu)良方式，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：脛骨下段骨折；經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板；傳統(tǒng)切開解剖鋼板；內(nèi)固定

脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%[1]。因?yàn)樯斫馄实年P(guān)系，脛骨前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，血供較其他有肌肉包裹的骨骼差[2]，故而該處骨折成為骨折延遲愈合、不愈合的好發(fā)部位，導(dǎo)致治療未能達(dá)到預(yù)期效果。隨著骨科治療方式方法的進(jìn)展，以及對于骨折愈合機(jī)制的不斷理解，開始注重保護(hù)脛骨骨折端的血供，盡量減少對骨折端周圍軟組織及骨膜組織的破壞，AO學(xué)派也從強(qiáng)調(diào)生物力學(xué)向以生物學(xué)為主的觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變，即生物的、合理的接骨術(shù)的觀點(diǎn)[3]。脛骨下段骨折可以使用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等方法，較好的保護(hù)了骨折端的軟組織，對于降低骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率有著良好的作用。本文主要探討經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定兩種方式治療脛骨下段骨折的臨床療效及預(yù)后。

資料與方法

1.1 一般資料 選取我科自2014年1月至2016年1月需手術(shù)治療的47例脛骨下段骨折患者，男性患者28例，女性患者19例，年齡在17-65歲之間；其中開放性骨折5例，均為Gustilo I型，閉合性骨折42例，AO分型為A型17例，B型20例，C型10例；所有骨折均未合并血管神經(jīng)損傷，合并糖尿病患者，術(shù)前均請內(nèi)分泌會診控制血糖。術(shù)前行外固定處理，開放性骨折患者先處理創(chuàng)口，部分患者行跟骨結(jié)節(jié)牽引。按入院順序及隨機(jī)挑選，將患者分為兩組，微創(chuàng)組25例，傳統(tǒng)組22例，微創(chuàng)組采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定，傳統(tǒng)組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，所有手術(shù)均由高年資主治或主任副主任醫(yī)師主刀操作完成。

1.2 手術(shù)方法 麻醉后仰臥位，常規(guī)上止血帶、消毒鋪巾，合并腓骨骨折需要手術(shù)處理者，先行腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定處理。微創(chuàng)組：牽引將脛骨下段骨折復(fù)位，C臂機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意（不強(qiáng)求解剖復(fù)位，達(dá)到功能復(fù)位即可，對于閉合復(fù)位失敗者行骨折端有限切開復(fù)位）后，于內(nèi)踝尖向近端作切口，分離到達(dá)骨膜后，沿骨膜向近端分離出軟組織通道，置入鎖定鋼板，C臂機(jī)透視證實(shí)骨折及鋼板位置滿意后，遠(yuǎn)近端分別旋入3枚或4枚螺釘固定，并再次C臂機(jī)透視檢查骨折及內(nèi)固定位置。傳統(tǒng)組：于脛前作縱行切口，切開各層，骨膜下剝離，直視下復(fù)位骨折，置合適鋼板于骨折處，遠(yuǎn)近端旋入螺釘固定，C臂機(jī)透視檢查骨折及內(nèi)固定位置。

1.3 術(shù)后處理 均未行植骨、放置引流管處理，骨折粉碎嚴(yán)重，存在游離骨塊者予以石膏外固定4-6周，術(shù)前30分鐘及術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染等治療，抬高患肢，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后第1、3、6、12個月復(fù)查X片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料以x±s 表示，選擇 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

47例患者均持續(xù)隨訪，隨訪時間12-20個月，平均15.8個月。以Johner-Wruhs 評分評定其療效：其中微創(chuàng)組優(yōu)15例，良7 例，中3例，差0例，優(yōu)良率88%；傳統(tǒng)組優(yōu)12例，良5例，中4例，差1例，優(yōu)良77.2%。微創(chuàng)組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，傳統(tǒng)組有2例出現(xiàn)骨折不愈合，二期植骨后骨折順利愈合；1 例出現(xiàn)切口不愈合，行換藥處理，二期縫合后切口順利愈合。微創(chuàng)組術(shù)中X線暴露時間要長于傳統(tǒng)組，但在切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間及 Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率方面微創(chuàng)組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表 1。

3.討論

脛骨下段骨折是骨科臨床常見損傷，多數(shù)骨折為高能量暴力所造成，故而對骨折端周圍軟組織亦造成較大損傷。此外脛骨下段靠近皮下，使得該段血運(yùn)較差，因此也會造成手術(shù)后骨折愈合延遲[4]。脛骨只有1條滋養(yǎng)動脈者占96.5% [5]。在脛骨動脈血供系統(tǒng)中，血管數(shù)目最多、管徑最大，且吻合最豐富的是骨髓干髓血管系統(tǒng)，其次是脛骨滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)，再次是脛骨骨膜系統(tǒng)。但值得注意的是，由于滋養(yǎng)動脈的降支貼行于髓腔內(nèi)骨面，因此脛骨下段發(fā)生骨折時，滋養(yǎng)動脈的降支絕大多數(shù)被破壞；從而使骨膜系統(tǒng)成為損傷后骨干血供的重要來源[6]。

傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式治療脛骨下段骨折，手術(shù)切口大，對軟組織損傷加大，術(shù)中需剝離骨膜，對骨折端血供再次造成破壞，導(dǎo)致切口感染、切口皮緣壞死、骨折延遲愈合、不愈合的幾率進(jìn)一步增加，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)骨髓炎、鋼板外露，導(dǎo)致治療周期延長，影響肢體功能恢復(fù)，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，伴隨著臨床骨科治療模式的轉(zhuǎn)變，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，血供的支持、有效的生理固定對于改善骨折患者的預(yù)后是非常重要的[7-8]。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式的出現(xiàn)，較好的解決了這一問題。該手術(shù)方式切口小，軟組織損傷少，不剝離骨膜，對骨折的血供影響極小，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥，且骨折愈合時間縮短，更有利于患者功能恢復(fù)。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，促使骨科治療觀念從單純強(qiáng)調(diào)骨折的機(jī)械固定向生物學(xué)固定方式轉(zhuǎn)變，并強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)外科技術(shù)的運(yùn)用和保護(hù)骨折端局部血運(yùn)的重要性 [9]。同時，鎖定鋼板采用內(nèi)固定架的固定方式，減少骨面與鋼板的接觸，進(jìn)而減小骨質(zhì)疏松發(fā)生的幾率。還有研究發(fā)現(xiàn)，減少接骨板與骨之間的接觸面可增加局部對感染的抵抗力，并可促進(jìn)骨折愈合[10]。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的主要原則是采用長鋼板和少螺釘，可以避免應(yīng)力集中，減小應(yīng)力遮擋，從而降低內(nèi)固定取除后二次骨折的可能性。另外術(shù)后的康復(fù)鍛煉也是至關(guān)重要的，患者及早的進(jìn)行功能鍛煉，可以有效的促進(jìn)患者的軟骨再生以及恢復(fù)受損的肌肉功能[11]，進(jìn)而可以更好的恢復(fù)患肢的關(guān)節(jié)功能。

在經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療中，個人體會有以下幾點(diǎn)：1.術(shù)前根據(jù)X片進(jìn)行測量，提前選用長度合適的鋼板，設(shè)計(jì)好安放鋼板的位置，根據(jù)X片骨折類型，模擬復(fù)位方式，以減少手術(shù)時間及術(shù)中X光透視次數(shù)；2.術(shù)中盡量采用閉合復(fù)位方式，且不強(qiáng)求解剖復(fù)位，力線恢復(fù)正常，達(dá)到功能復(fù)位即可，但如復(fù)位困難，可在骨折端行有限切開，直視下復(fù)位，但盡量不行骨膜剝離；3.采用長鋼板少螺釘方式，較少的螺釘可減少對骨膜的破壞，保護(hù)血供，且有效的避免了應(yīng)力集中，減小應(yīng)力遮擋。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式，切口小、對軟組織破壞少、不剝離骨膜，有效的保護(hù)了血供，減小了患者的痛苦，并可大大降低術(shù)后切口感染、皮緣壞死、骨折延遲愈合不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生幾率；鎖定鋼板減少了骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定取除后再次骨折的發(fā)生幾率。故而，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折是更為有效、科學(xué)，更符合生物力學(xué)原理的手術(shù)方式，值得在臨床推廣。

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