摘要：近年來(lái)，隨著進(jìn)一步深化家庭健康醫(yī)生簽約服務(wù)工作，提升服務(wù)內(nèi)涵，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，前洲街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2013年8月至今已簽約“健康愛心一鍵通”服務(wù)家庭110戶，通過(guò)家庭醫(yī)生的服務(wù)，效果良好，為推動(dòng)家庭健康醫(yī)生個(gè)性化簽約打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生簽約 愛心一鍵通服務(wù)

一、社區(qū)概況

1、社區(qū)基本情況

惠山區(qū)前洲街道面積47.7平方公里，常住人口8.1萬(wàn)（其中戶藉人口5.4萬(wàn)，外來(lái)人口2.7萬(wàn)），16個(gè)行政村1個(gè)社居委，65歲以上12.5%（95%是戶藉人數(shù)），1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，1個(gè)康復(fù)中心，下屬10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，共有職工200余人，康復(fù)中心指導(dǎo)全區(qū)55個(gè)康復(fù)室工作。

2、基本醫(yī)療完成情況

2016年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入5183.66萬(wàn)元，較上年增長(zhǎng)11.33%，門診人次330099人，較上年增長(zhǎng)16.84%，門急診均次費(fèi)用96.63元，住院人次3659人。

3、公共衛(wèi)生服務(wù)完成良好

預(yù)防接種26539劑次，健康檔案建檔率97.5%，規(guī)范建檔率75.2%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率100%，兒童保健管理率100%，系統(tǒng)管理率97.3%，高血壓規(guī)范管理率80%，糖尿病規(guī)范管理率70%，重癥精神病人管理率96.2%，65歲老人健康體檢率71%。

二、愛心一鍵通項(xiàng)目介紹

（一）家庭醫(yī)生背景

1、在江蘇省推進(jìn)“三個(gè)一”（每個(gè)家庭擁有一名合格家庭醫(yī)生、每個(gè)居民擁有一份動(dòng)態(tài)管理電子檔案和一張服務(wù)完善的居民健康卡）工程中，我中心依托“家庭醫(yī)生工作室”服務(wù)載體，對(duì)轄區(qū)簽約居民實(shí)施分類管理，對(duì)健康人群提供預(yù)約式服務(wù)，對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)人群中重點(diǎn)對(duì)象開展個(gè)性化健康管理服務(wù)。如對(duì)轄區(qū)中行動(dòng)不便、獨(dú)孤老人、殘疾人或長(zhǎng)期臥床行動(dòng)不便的重點(diǎn)人群開展“健康愛心一鍵通”服務(wù)。對(duì)控制不良的慢病患者提供“三位一體”和社區(qū)-志愿者-患者一體化管理服務(wù)模式。

2、2013年8月，依據(jù)無(wú)錫市衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》的精神，以“針對(duì)性健康管理，實(shí)施便捷的服務(wù)，暢通雙向轉(zhuǎn)診”為抓手，結(jié)合中心實(shí)際，決定對(duì)重點(diǎn)人群中的重點(diǎn)對(duì)象進(jìn)行重點(diǎn)服務(wù)，我們?cè)囘\(yùn)行“健康愛心一鍵通”活動(dòng)；

3、中心以社區(qū)為單位，調(diào)整并優(yōu)化原有全科責(zé)任團(tuán)隊(duì)及責(zé)任醫(yī)生人員名單，每個(gè)服務(wù)站配匹1個(gè)全科責(zé)任團(tuán)隊(duì)，人員有1名中心全科醫(yī)生、2名服務(wù)站全科醫(yī)生、1名康復(fù)治療師組成，由經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生及三年工作經(jīng)驗(yàn)以上臨床醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，親自擔(dān)任該項(xiàng)工作責(zé)任醫(yī)生，負(fù)責(zé)具體事務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員配合，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)特殊服務(wù)對(duì)象進(jìn)行健康愛心服務(wù)。

（二）健康愛心一鍵通服務(wù)

1、服務(wù)對(duì)象：

1）、需要健康援助的殘疾人

2）、各種原因?qū)е滦袆?dòng)不便或長(zhǎng)期臥床在家的老年人

3）、70歲以上獨(dú)居孤寡老人

2、服務(wù)方式

1）對(duì)每位健康愛心援助對(duì)象簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放服務(wù)承諾書，上面注明承諾項(xiàng)目，工作人員姓名及聯(lián)系方式、監(jiān)督電話。工作人員掛工作牌上門。

2）為服務(wù)對(duì)象免費(fèi)安裝固定電話，并提供專用電話機(jī)，可以24小時(shí)直接按一個(gè)醒目單鍵呼叫到簽約的家庭健康責(zé)任醫(yī)生手機(jī)上，隨時(shí)為其提供健康咨詢、用藥指導(dǎo)、預(yù)約上門服務(wù)、緊急救助等。

3、服務(wù)流程圖

同時(shí)另外配備四個(gè)單鍵，具體為家庭健康醫(yī)生電話、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站電話、中心監(jiān)督電話、家庭監(jiān)護(hù)人電話，來(lái)更好的為簽約重點(diǎn)人群提供服務(wù)；

4、考核及評(píng)價(jià)

1）根據(jù)個(gè)人健康狀況，預(yù)先設(shè)定主動(dòng)上門服務(wù)頻次，以上門服務(wù)次數(shù)作為考核任務(wù)。上門服務(wù)有記錄，有影像資料。

2）主動(dòng)電話聯(lián)系每月至少一次，及時(shí)接受電話咨詢。所有電話聯(lián)系登記記錄，可以查電話通訊記錄。

3）中心責(zé)任目標(biāo)考核小組將依據(jù)愛心一鍵通簽約人群的健康管理考核細(xì)則，并依據(jù)其工作量及質(zhì)量、滿意度，對(duì)其全面考核，其結(jié)果作為發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)；

4）中心將對(duì)其簽約人群作為服務(wù)對(duì)象，將依據(jù)其考核的情況，達(dá)到90分以上的，給予家庭醫(yī)生簽約管理每人120元/年的健康管理費(fèi)用，每下降5%，扣10元/人，低于60分無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)；

5、我中心健康愛心一鍵通開展情況

前洲街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2014年始至今已簽約健康愛心一鍵通110戶，70%為慢性殘疾患者.

三、愛心一鍵通項(xiàng)目與社區(qū)康復(fù)結(jié)合的做法與成效

（一）具體做法：

1、依托“家庭醫(yī)生工作室”個(gè)性化簽約和建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以家庭醫(yī)生契約式服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診為一體化服務(wù)為重點(diǎn)，有效提升居民社區(qū)的就診率、預(yù)約門診率、慢性病患者的規(guī)范管理率、控制率等。推進(jìn)區(qū)域內(nèi)資源縱向聯(lián)合，促進(jìn)二、三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉、延伸，提升社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)能力。

2、制定出一套完整家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)方案和計(jì)劃。

3、依托我惠山區(qū)殘疾人康復(fù)中心的?？茍F(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)及培訓(xùn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)生，使其成為一支集預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)、康復(fù)、醫(yī)療等六位一體的合格的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

4、建立社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)圖，形成雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、資源共享。

（二）健康愛心一鍵通實(shí)施后達(dá)到效果

1、目前，對(duì)簽約110戶健康愛心一鍵通家庭中，對(duì)已建卡控制不良的慢性?。ǜ哐獕?糖尿?。┩ㄟ^(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)遵醫(yī)行為明顯改善，血壓和血糖控制率達(dá)到70%及以上。

2、對(duì)簽約的殘疾人通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，肢體功能明顯改善。

3、簽約患者滿意度良好。

四、實(shí)施過(guò)程中存在問(wèn)題

1、慢性病及殘疾人人群龐大與醫(yī)療資源短缺之間的矛盾。

2、社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力和管理水平急需提升。

3、多部門之間的協(xié)調(diào)與考核。

五、思考與展望

1、慢性病患者的精準(zhǔn)化管理及規(guī)范化服務(wù)。

2、慢性病管理與社區(qū)康復(fù)服務(wù)融合。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中早管理、早預(yù)防。

4、適當(dāng)增加慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目。