摘要：目的：介紹一種腱性錘狀指的手術(shù)方法并分析其臨床療效。方法：回顧性分析自2010年7月至2016年7月我科對53例腱性錘狀指使用經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療的臨床療效、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：術(shù)后41例獲得隨訪，時間為6個月到6年半，平均 18 月，根據(jù)TAM評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)27例，良 13 例，差1例，優(yōu)良率97.6% 結(jié)論： 經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指手術(shù)操作簡單、手術(shù)費用低、術(shù)后護理簡便、可以早期功能鍛煉，臨床療效滿意，值得臨床特別是基層醫(yī)院推廣。

關(guān)鍵詞：腱損傷;外科手術(shù);腱性錘狀指

指伸肌腱在Ⅰ區(qū)的斷裂致遠節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)屈曲畸形，稱錘狀指。錘狀指不經(jīng)治療可繼發(fā)鵝頸畸形，嚴(yán)重影響患指功能及外觀[1]。臨床中多數(shù)閉合性錘狀指可保守治療，但對于不能耐受外固定者或不愿意長時間行石膏或支具外固定者可早期行手術(shù)治療。目前手術(shù)治療方法較多，各有優(yōu)缺點，如錘狀指復(fù)發(fā)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)僵硬及退變等[2]。自2010年7月至2016年7月我科對53例腱性錘狀指使用經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療，41例獲得隨訪，結(jié)果滿意。

資料與方法

一、一般資料

本組獲得隨訪者41例，男27例，女14例;年齡17—54歲，平均36.5歲。右側(cè)31例，左側(cè)10例，均為單指受傷，傷指指別：示指8例、中指13例，環(huán)指15例、小指5例。致傷原因：戳傷27例，重物或機器擠傷9例，銳器割傷4例，打架致傷1例。受傷至手術(shù)時間2小時到7天。臨床表現(xiàn)為傷后遠指間關(guān)節(jié)呈錘狀畸形或不能伸直或伸直乏力，伴局部疼痛。術(shù)前X線未見末節(jié)指骨基底骨折或僅微小骨片。

二、手術(shù)方法

采用指根阻滯或臂叢阻滯麻醉。于指根皮筋止血帶控制下作遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)的橫“Z”形切口或類“H”形切口，對4例原有傷口者作常規(guī)清創(chuàng)后向遠近端延長傷口，切開皮膚，皮下組織，小心向遠近端掀起皮瓣，顯露肌腱近斷端約0.5CM及止點。稍清理腱斷端拉絲狀腱束使大致整齊。以直徑1MM克氏針經(jīng)指端鉆入，將遠指間關(guān)節(jié)固定于過伸10°—15°位，剪斷克氏針并將針尾折彎呈傘柄狀。在肌腱止點兩側(cè)分別以1.2MM克氏針鉆孔，孔的方向為在矢狀面上與指骨軸線約呈45°角，在冠狀面上互相向掌側(cè)交匯。以4-0 Prolene線作肌腱游離端Kessler法縫合，將縫針折直，經(jīng)一側(cè)骨孔向指腹穿出，以5ML注射器針頭自另一側(cè)骨孔亦向指腹穿出，以蚊式血管鉗鈍性分離兩針頭間皮膚軟組織直達骨面。將縫線針頭進一步拔出后刺入注射器針頭內(nèi)，以注射器針頭為引導(dǎo)向指背引出，拉緊縫線后打結(jié)。另以5-0 Prolene線作腱斷端與止點周邊組織間斷或連續(xù)縫合以加強。沖洗后全層縫合傷口。對腱斷端有微小骨片不影響縫合者仍按上法處理，對骨片不能整復(fù)且影響縫合者給予除去骨片。

示意圖說明：圖1：以1mm克氏針作遠指間關(guān)節(jié)過伸位固定，以1.2mm克氏針作末節(jié)指骨鉆孔，孔的方向矢狀面上與末節(jié)指骨縱軸呈約45°角，在冠狀面上互相向掌側(cè)交匯。以4-0 Prolene線作肌腱游離端Kessler法縫合。圖2、3：將縫針折直，經(jīng)一側(cè)骨孔向指腹穿出，以5ML注射器針頭自另一側(cè)骨孔亦向指腹穿出。

三、術(shù)后處理

術(shù)后可給予小鋁板作中遠節(jié)指體保護或不作保護， 近指間關(guān)節(jié)可自由活動。6周拔除克氏針，作遠指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果

本組獲得隨訪者41例，40例傷口一期愈合，有1例術(shù)前為重物砸傷者出現(xiàn)傷口皮緣小面積壞死，經(jīng)換藥后愈合，但局部疤痕較硬并影響功能。隨訪最長時間為6年半，最短為6個月，平均18個月。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)推薦的TAM評定法[3]，我們以遠指間關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)對比，活動度正常評定為優(yōu);活動度gt;健側(cè)75%為良;活動度gt;健側(cè)50%為可;活動度lt;健側(cè)50%為差。評定結(jié)果為優(yōu)27例，良 13 例， 差1例，優(yōu)良率97.6% 。出現(xiàn)傷口愈合問題的一例患者結(jié)果為差;另有兩例患者訴指腹作皮膚軟組織分離處較硬疤痕，但不影響功能且無疼痛。所有患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等退變性表現(xiàn)，均對治療效果表示滿意。

討 論

錘狀指是臨床常見疾患，治療方法多樣，報告以保守治療為主，有夾板治療[4-5]，有微型石膏治療[6]，有外科手術(shù)治療[7-8]，具體選擇何種治療方式尚存在爭議。但保守治常常因不能耐受而出現(xiàn)效果不理想，特別是在基層醫(yī)院，甚至引發(fā)糾紛，所以我們對于不能良好配合和理解的患者均采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法多樣，有抽出鋼絲紐扣固定法、克氏針固定法、微骨錨固定法、克氏針張力牽引法等，但會有指腹壓瘡、異物感染、伸直不全等并發(fā)癥發(fā)生[9]，或者術(shù)后需仔細(xì)護理牽引縫線及克氏針，有出現(xiàn)克氏針旋轉(zhuǎn)或縫線斷裂之虞[10]。

本組手術(shù)主要針對新鮮損傷患者，經(jīng)將遠指間關(guān)節(jié)固定于過伸位后往往腱斷端與止點間已基本對合或僅殘留約1mm的間隙，這亦與國內(nèi)實驗報告吻合[11]，再利用Prolene線稍加張力縫合即可確保腱斷端與止點緊密接觸。本術(shù)式的優(yōu)點：①術(shù)中先將遠指間關(guān)節(jié)用克氏針固定于過伸位，中、末節(jié)指體成一整體，骨孔鉆入方向為自后向前，使操作十分方便簡單，往往整個手術(shù)可以只約二十分鐘即完成;②縫線全程位于皮內(nèi)，無壓瘡、斷裂之虞，護理簡單;③6周拔除克氏針后保留的縫合線仍有把持作用，無需另外副加外固定，可以放心功能鍛煉而不會出現(xiàn)腱愈合瘢痕延長致伸直不全;④不需要昂貴的器材，明顯降低了治療費用。

手術(shù)操作注意事項：①兩骨孔的方向力爭在指腹交匯，以盡可能少的分離指腹皮膚軟組織，從而減少后期指腹疤痕及異感，本組患者39例隨訪均未見明顯指腹疤痕，但有2例訴指腹疤痕均為初期經(jīng)驗不足，骨孔間距較遠，指腹組織分離量較大者，如術(shù)中確已出現(xiàn)間距較大，建議利用尖刀片作銳性分離以減小疤痕而無需另外鉆孔。②腱斷端Kessler縫合時，距斷緣無需過遠，因為經(jīng)遠指間關(guān)節(jié)過伸固定后，腱斷端與止點已基本能對合，如距離過遠反而會導(dǎo)致縫合處張力過大，只需確定不會出現(xiàn)縫線切割肌腱即可。③整個手術(shù)過程中需注意保護切口遠近端皮瓣，避免出現(xiàn)壞死，本組有一例因出現(xiàn)皮緣壞死愈后疤痕增生，影響功能鍛煉最終功能結(jié)果為差。

總之，經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指療效確切，手簡單、經(jīng)濟方便，值得臨床推廣。

參考文獻：

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作者簡介：劉小陽 副主任醫(yī)師2001年本科畢業(yè)后一直從事骨科工作，近十年主要從事手、足顯微外科工作。