摘要：目的：分析我科肝硬化自發(fā)性腹膜炎腹水病原菌種類及其耐藥情況，指導臨床用藥。方法：回顧性分析我科2002年2月～2010年5月肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者腹水病原菌培養(yǎng)陽性的菌種分布及耐藥情況。結(jié)果：81份標本檢出細菌以G-桿菌為主（共61例，占75%），以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為多見，腸科細菌對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性較低，對亞胺培南均無耐藥性。檢出革蘭陽性細菌20例（25%），以表皮葡萄球菌較多，對三、四代頭孢菌素的耐藥性較低。結(jié)論：腹水樣本中分離出的菌種大多為條件致病菌，種類多，耐藥性強，對腹水樣本進行病原學檢測和耐藥性試驗對臨床工作非常重要，按藥敏試驗選用抗菌藥非常重要。

關鍵詞：肝硬化；自發(fā)性腹膜炎；病原菌；抗菌藥

自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化晚期常見的并發(fā)癥，治療預后差，患者病死率高。及時診斷、早期及時應用有效抗生素治療，從而改善患者的預后。SBP的主要致病菌主要來自腸道的G-桿菌。近年來，隨著廣譜抗生素大量及不合理使用，SBP病原菌的耐藥性逐年嚴重。自發(fā)性腹膜炎（SBP）是肝硬化晚期患者常見的并發(fā)癥，是導致患者病情惡化甚至死亡的主要因素之一。及時、合理的應用抗菌素是治療的關鍵。在實際工作中腹水細菌培養(yǎng)陽性率不高，本文探討2002年2月～2010年5月在我科住院的肝硬化并腹膜炎腹水患者中培養(yǎng)出的81例細菌，分析其病原菌，指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年2月～2010年5月在我科住院的肝硬化合并腹膜炎患者81例，腹水中均培養(yǎng)出病原菌。肝硬化診斷標準符2000年西安全國傳染病與寄生蟲病會議制訂的標準。其中，男51例，女30例，年齡22～73歲，平均56歲，56例為乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化8例，酒精性肝硬化17例。

1.2 臨床特征

81例患者中，發(fā)熱65例、腹痛、腹膜刺激征（+）66例，腹水明顯增多58例，腹水明顯渾濁73例，腹水中多核粒細胞計數(shù)>25%者80例，腹水中均培養(yǎng)出細菌，均除外外科性腹腔感染腫瘤、結(jié)核及胰腺炎等疾病。

1.3 方法

上述患者采集腹水標本10 ml注入培養(yǎng)瓶中，采用美國Bact/Alert 120型細菌培養(yǎng)儀，細菌鑒定使用Vitek自動微生物系統(tǒng)細菌培養(yǎng)儀，藥敏試驗結(jié)果判定依據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）2005年版標準判定。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢測結(jié)果

81份腹水標本中檢測出革蘭陰性菌61份（73%），革蘭陽性菌20份（23%），革蘭陰性菌中以大腸埃希菌最多（34株），檢出產(chǎn)ESBLs 8例（20%），其次為肺炎克雷伯菌14株，產(chǎn)ESBLs 4例（29%），。

2.2 病原菌的耐藥性

所檢出細菌以G-桿菌為主，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，大腸埃希菌檢出產(chǎn)ESBLs占20%，肺炎克雷伯菌檢出產(chǎn)ESBLs占29%，無論產(chǎn)ESBLs與否，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均對青霉素類中阿莫西林、氨芐青霉素等耐藥性高，對三代頭孢菌素的耐藥性也高。對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性較低，對亞胺培南無耐藥性。革蘭陽性細菌與表皮葡萄球菌較多，它對青霉素類的耐藥性均高，對三、四代頭孢菌素的耐藥性較低。

3 討論

自發(fā)性腹膜炎是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達10%～40%。其發(fā)病機制主要與腸道菌群失調(diào)，腸黏膜通透性增加，腸道細菌移位有關，也與機體免疫力下降相關。腹水是良好的培養(yǎng)基，一旦感染則易誘發(fā)和加重肝衰竭進程，導致多臟器衰竭致死亡，因此肝硬化患者合并腹膜炎及早合理地使用抗菌素尤為重要。由于腹水培養(yǎng)耗時，且培養(yǎng)陽性率不高，分析腹水培養(yǎng)的細菌藥敏試驗結(jié)果可指導臨床用藥。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我科腹膜炎患者病原為單一病原，以G-桿菌的腸科菌屬大腸埃希菌為主，與文獻報道類似，肺炎克雷伯菌次之，抗菌素以阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢三代中的頭孢他啶及加酶抑制劑的頭孢三代、碳氫酶烯類耐藥少見，為推薦用藥。本研究發(fā)現(xiàn)，腹水樣本中分離出的菌種大多為條件致病菌，種類多，耐藥性強，因此對腹水樣本進行病原學檢測和耐藥性試驗非常必要。

肝硬化失代償期患者免疫力降低、腹水形成及腸道菌群失調(diào)等極易引起自發(fā)性腹膜炎（SPB），一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，患者的病情急速加劇，很可能引起感染性休克、肝性腦病及肝腎衰竭等癥，即使未出現(xiàn)預后效果也極差。目前，臨床提高生存率的主要辦法是早診斷、早治療，抗菌藥物使用合理、足量。本次研究腹水標本原發(fā)菌多為單一菌種，且以革蘭陰性腸道細菌為主，可能與腸道菌群紊亂，腸壁通透性改變有關。

當前，自發(fā)性腹膜炎多采用經(jīng)驗性治療，主要使用第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物，但病原菌產(chǎn)生耐藥性的機率較大，臨床效果并不是很理想。有關文獻報道，四代頭孢類和四代喹諾酮類藥物的細菌敏感率為10%～15%，臨床應用價值十分高。另外，本次實驗中萬古霉素對革蘭陽性桿菌效果極好，但對肝腎有損傷，建議盡量不使用。對于SPB重度感染患者可使用西司他丁、美羅培南等碳青酶烯類藥物，也可以用克拉維酸、他唑巴坦等第三類酶抑制劑。

總之，自發(fā)性腹膜炎是加速肝硬化患者死亡的關鍵并發(fā)癥之一，早期診斷與治療是改善晚期肝病患者預后的主要因素。治療SBP患者，需及時進行腹水細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。用藥應遵循早期、足量、聯(lián)合、廣譜、避免肝腎毒性的原則，正確合理和科學地使用抗菌藥物，延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。SBP是肝硬化腹水患者嚴重并發(fā)癥，死亡率高，臨床癥狀體征不典型，目前病原菌仍以G-為主，其中大腸埃希菌占首位。由于SBP病原菌的多樣性和耐藥復雜性，臨床上盡早進行腹水常規(guī)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果早期合理地使用抗生素，改善患者預后。

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